急性冠脉综合征的临床判断有多准确?

这篇博客文章基于本周在EMJ上发表的论文– Body R et al. Can emergency physicians 统治 or 排除 急性冠脉综合征 using clinical judgement? EMJ 2014 [Online first].

无论谁’s worked in 急诊医学 for any length of time will appreciate that an acute coronary syndrome (ACS) is 上e of the most difficult diagnoses to 统治 or 排除 in the Emergency Department. We’我可能都看过旧的统计数据 急诊室漏诊了2%的急性心肌梗死(AMI)。您可能还已经看到了 从ED出院的患者中,多达7%的患者对预后重要的心肌损害,到今天’的标准将被视为急性心肌梗塞。也许那个’为什么错过ACS是医疗诉讼的主要原因之一。

图片来自维基百科

格式塔国王威廉·奥斯勒(William Osler)对急性冠脉综合征的临床判断有何评论

[DDET为什么在ED中很难做出这样的诊断?]

也许我们很挣扎,因为作为医生,我们喜欢使用临床判断。我们想认为我们可以使用必须进行诊断的临床信息而不必依靠测试。如果我们允许患者在不接受检查的情况下接受检查,也许我们也会觉得丢脸’实际上没有我们调查过的诊断。唐’当招募团队的某人在走廊上将您抓住时,您会讨厌它,“嘿,您还记得您昨天通过查询ACS转诊给我的那个病人吗?我们送他回家–只是胃炎”?这会让你自卑–像您应该能够知道您的格式塔是否更好’d有点大胆。

但是,文献对此很清楚。如果病人’的症状包括胸部,上腹部,下颌,颈部,喉咙或手臂的急性不适或疼痛,’如果没有其他解释,你’有权考虑ACS–即使症状似乎没有那么令人信服。这是基于有力的证据,即ACS患者经常有非典型症状。以个体症状为例,例如疼痛的特征,疼痛的辐射以及患者所不具备的危险因素的数量’从我在SMACC Gold的演讲中摘录的幻灯片中可以看到,从很大程度上可以看到ACS的可能性(基于我们自己的研究)– which you can find 这里)。

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按疼痛特征分层的AMI患者百分比

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甚至将症状分组为‘typical’ or ‘atypical’, the patients with 非典型的 symptoms are no less likely to have ACS than those with 典型 symptoms –如Louise Cullen的这项出色研究’的小组,我很荣幸能参与其中。

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[DDET那么我们在这项研究中做了什么?]

我们进行了队列研究。该研究的主要目的是验证 MACS决策规则 但我们也使用收集到的数据进行了一些子研究。在这一篇中,我们想了解急诊医师的诊断准确性’急性冠脉综合征的临床判断–既可以单独使用,也可以与到达时提供的测试结合使用–肌钙蛋白和心电图。老实说,我们没有’期望找到有用的‘rule out’ strategy –我们只是想对准确性进行量化,以更好地为我们的实践提供依据,并找出我们是否可以通过合并格式塔来完善和改进MACS规则。

在这项研究中,我们要求急诊医师记录他们的病情。‘gestalt’或使用5点李克特量表对ACS进行整体临床判断(来自‘definitely ACS’ to ‘definitely not’ACS。然后,我们与患者进行交叉列表’ outcomes –我们感兴趣的结果是AMI的诊断以及30天内发生的严重不良心脏事件(MACE)。

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[DDET我们找到了什么?]

最重要的是,对于我们’我们已经考虑过ACS诊断的可能性,我们‘gestalt’关于该诊断可以’t be relied upon by itself to 排除 that 诊断. Nor can 格式塔 be used to ‘rule in’ the 诊断 –只有一半的临床医生认为‘definitely’ACS在30天内实际患有AMI或发生了MACE。这里’我的SMACC金牌演讲中的另一张幻灯片对此进行了说明。

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[DDET就是全部了吗?]

不,等等’s more. And 这里’故事变得非常有趣。在他们的头脑中没有人会在没有做ECG的情况下考虑ACS的可能性,对吗?所以’仅评估临床判断而不考虑至少ECG可能是不公平的。我们’即使这些患者患有缺血性ECG,也不太可能希望出院,即使我们确实认为ACS还是不太可能。什么’还有,我们还有另一个惊人的测试’d总是在这些患者中奔跑–肌钙蛋白。我们也要在到达时运行该测试,然后再次’如果入院时肌钙蛋白阳性,则将患者送回家–即使我们确实认为ACS不太可能。因此,我们结合ECG和初始肌钙蛋白水平,研究了完形液的总体诊断价值。

我们发现的结果似乎令人惊讶。如果我们出院的患者 心电图正常,肌钙蛋白正常,我们认为诊断是‘probably not’ ACS,那么我们就不会’在这个队列中没有错过任何一个案例– the 灵敏度为100%。使用该策略,将近四分之一的患者可以出院。

如果我们使用 高敏感性肌钙蛋白 化验,而不是标准的当代化验,我们也可以让感觉到诊断的患者出院‘could be’ACS不遗漏任何情况– 100% 灵敏度. 使用此策略,可能有40%以上的患者已经出院–在这个队列中没有错过任何一个AMI。
这个策略的真正好处之一是它没有’t seem to matter if it was an experienced consultant or a junior doctor giving their 格式塔 –我们仍然达到了100%的灵敏度。

也许急诊医师毕竟和众议院一样好

也许急诊医师毕竟和众议院一样好

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[DDET对我们的实践意味着什么?]

在任何人被这些有希望的发现所迷住之前,它’认识到这项工作有一些局限性很重要。敏感性的95%置信区间可降至95.6%,而新诊断技术的首批报告通常会高估性能(通常是由于报告和出版偏见所致)。因此,我们需要验证这些发现–首先在观察性研究中,然后,如果仍然有希望,则在介入性试验中。当然,如果医生知道自己的格式塔,他们可能会不太大胆’d必须根据他们的估计将患者送回家。我们只能通过在实践中评估策略来发现这一点。

这意味着你不应该’即使使用心电图和肌钙蛋白,也请立即使用格式塔排除ACS。但是您可以放心,如果您的临床判断表明不太可能诊断,那么肌钙蛋白和ECG正常的ACS患者到达时ACS的可能性非常低。这会影响你的练习–因为我们经常在可能的ACS诊断基础上对患者进行诊断,然后再进行进一步的检查来确认或驳斥它。这些治疗有风险(尤其是出血)。如果极不可能诊断出ACS,那么患者确实不是’将从整体早期治疗中受益。因此,用您的处方笔上火–并且请放心,即使您仍然需要依赖这些连续的肌钙蛋白(至少现在如此),您的判断也可能正确。

里克
[/ DDET]

[2014年8月20日新增DDET独家#泡沫分析]

最近,我们收到了来自Anand Swaminathan(@EMSwami)的离线请求,要求提供这项研究的一些额外数据。斯瓦米很想知道一旦医师,肌钙蛋白实际上会增加多少’格式塔和心电图检查结果也要考虑在内。他问我们是否也可以报告格式塔+ ECG的敏感性和特异性–即没有高敏感性肌钙蛋白。所以我们走了,我认为这可能是#FOAMed世界中的第一个–在传统医学期刊之外以#FOAM格式显示新数据。感谢您的请求,斯瓦米!

The table below shows the diagnostic accuracy of the combination of 格式塔 + the ECG (i.e. the presence or absence of acute ischaemia 上 the initial ECG in the treating physician’对于AMI的判定诊断(如本文所述)。

战略

灵敏度

特异性 PPV

净现值

如果没有ECG缺血,则AMI会“排除”,ACS可能是“可能不是”或“绝对不是”

95.1

(87.8 – 98.6)

30.0

(25.4 – 34.9)

22.6

(18.3 – 27.4)

96.6

(91.5 – 99.1)

如果没有ECG缺血且“可能”,“可能不是”或“绝对不是” ACS,则AMI会“排除”

82.7

(72.7 – 90.2)

61.8

(56.7 – 66.7)

31.8

(25.5 – 38.5)

94.3

(90.7 – 96.9)

如果没有ECG缺血和除了“绝对ACS”以外的其他任何事物,AMI就会“排除”

56.8

(45.3 – 67.8)

79.1

(74.6 – 83.0)

36.8

(28.4 – 45.9)

89.5

(85.7 – 92.6)

表格显示此方法不是’t sufficient to 排除 AMI.  The bottom line is that clinical judgement alone isn’t sufficient to 排除 AMI (as reported in the main paper).  Even if you combine that with ECG findings, you still can’t 排除 AMI (or rule it in).  It’s 上ly when you start to incorporate troponins that you potentially get the 排除 (pending validation, of course).

那么,肌钙蛋白是急诊室的朋友还是敌人?我们’即将发布更多相关信息(来自SMACC Gold),但是这里’有一些很好的证据表明它很可能是一个很好的朋友。

再次感谢您的强烈要求,斯瓦米!

[/ DDET]



Cite this 文章 as: 里克Body, "急性冠脉综合征的临床判断有多准确?," in 圣艾琳's,2014年7月14日, //www.shanbao-china.com/accurate-clinical-judgement-for-acute-coronary-syndromes/.

Posted by 里克Body

Richard Body MB ChB教授,FRCEM博士是曼彻斯特急诊医学教授。他是曼彻斯特基金会信托基金的急诊医学名誉顾问。他还是曼彻斯特诊断和技术加速器(DiTA)的主任,以及急诊医学和重症监护研究组(EMERGING)的研究总监。他的研究兴趣包括诊断,心脏病和急诊医学的哲学。他是国际著名的心脏诊断专家。他可以在Twitter上找到@richardbody

  1. 但是肌钙蛋白变化对AMI的特异性是100%吗? (见心肌梗塞的第三个普遍定义)

    也许我们应该将标题改写为“Clinician 格式塔 is inadequate to anticipate troponin rises”

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    1. 非常感谢您的评论,德里克。您’关于肌钙蛋白升高和AMI之间的差异绝对正确’重要的一点。实际上,在这项研究中,根据通用定义,结果是对AMI的一项判断性诊断。即肌钙蛋白本身升高’足以做出诊断。我们还排除了因其他原因入院的患者,这也排除了大多数(如果不是全部)2型AMI。

      再次感谢您阅读和评论,

      里克

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      1. 我担心的是‘adjudicated’作为金标准的临床诊断有些循环。审裁官是否对肌钙蛋白升高视而不见?

        心电图,回声运动或急性血管造影血栓的新变化的客观定义似乎更可靠。

        Nonetheless, the rapid 排除 with hsTrop has great promise. But will it become the next d-dimer leading to increasing over-investigation of improbable ACS?

  2. 再次感谢,德里克。通用定义要求肌钙蛋白升高和/或降低才能满足诊断要求。因此,陪审员’对肌钙蛋白水平不了解。它’关于hs-肌钙蛋白的一个很好的问题。我们’重新计划很快录制一些播客。

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    1. 回顾性诊断(和临床决策)可以通过后续调查的结果来区分。但这不’表示结论(AMI)或建议的干预措施(‘culprit’船只)最终是正确的。

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  3. A really useful paper to help understand how good our 格式塔 actually is. Is this a relatively high incidence of disease compared to most EDs?

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    1. 非常感谢,西蒙!我认为这种普遍性对于未分化的人群来说是相当典型的。您发现患病率较低的人群倾向于排除心电图改变的患者 –但是我们保留了它们。美国的某些人群似乎也没有那么流行。 (例如Erik Hess’北美决策规则推导,其患病率更接近5%)。在英国和大洋洲,大多数未分化患者的论文似乎报告患病率为15-20%。尽管多年来对AMI的定义发生了变化,但来自曼彻斯特的队列研究人员始终发现其患病率为17-18%,这很有趣!

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      1. AMI率似乎很高,不是吗?

      2. 嗨,苏,

        我想这取决于你的意思。– it’s all relative!

        招募了相似未分化患者的队列研究发现相似的比率。例如,在2004年,在曼彻斯特中部,西蒙·卡利(Simon Carley)进行了一项纳入标准相似的队列研究,其AMI率为18.0%(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15733759)。同样,我在曼彻斯特中部进行了一项队列研究,发现AMI的发生率相似– 18.6% (http://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(09)00595-4/abstract)。蒂尔·凯勒(Till Keller)在一项多中心队列研究中发现比率为22.7% –评价敏感的肌钙蛋白测定的第一批标志性论文之一(http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0903515#t=articleResults)。在马丁比’在ADAPT试验中,AMI的患病率为15.1%(http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1216447)。最后,在APACE研究中(评估高敏感性肌钙蛋白的大型研究组之一–产生了大量出版物)的比率为17%(http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0900428)。这些都与我们在本研究中发现的患病率相似。

        我认为这可能完全取决于急诊医师对ACS的纳入标准和怀疑指数。如果您排除那些肌钙蛋白和心电图正常的人,则您’患病率要低得多。类似地,在美国,众所周知,该文化是诉讼文化,因此所观察到的AMI患病率要低得多。埃里克·赫斯(Erik Hess)将STEMI排除在队列之外,但这些患者占AMI的一小部分,因此’对观察到的患病率影响很大。但是,埃里克发现患病率只有6%(http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(11)01343-6/abstract)。我想知道’因为医生对怀疑诊断要谨慎得多。

        再次感谢。希望对您有所帮助!

        里克

  4. 您如何解释似乎是9.1%的MACE率“def not” 格式塔 group? What’s the 净现值 of “def not + neg trop + neg EKG”?

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    1. 嗨,科里,

      感谢您的评论,我同意这真的很有趣。但是,我们’在仅11名临床医生检查过的MACE患者中,‘definitely not’ACS。如果数字如此小,则围绕该比例的置信区间将非常宽。一世’d想知道在较大样本中该比例会发生什么。

      我真的很惊讶地发现任何患有‘Definitely not ACS’鉴于纳入标准是‘怀疑心脏性胸痛’!但是,尽管临床医生检查了‘definitely not ACS’他们仍继续测试心脏生物标志物–所以我想知道他们真的有多确定。

      的净现值‘def not’ + negative troponin + negative ECG is 100%. Essentially we dichotomised 格式塔 for the analysis –所以在主要分析中‘probably not’ or ‘definitely not’记录的ACS被认为具有‘negative test’。当然,然后将其与肌钙蛋白和ECG结合使用。

      里克

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  5. 巴西维多利亚 2014年7月19日上午8:49

    辉煌的工作(再次)
    这种方法可能是‘enough’如果我们能够将其与‘可接受的遗漏率‘
    也就是说,仅通过(过度)调查庞大的人口而确定的ACS百分比,在人口层面上我们为他们造成的伤害大于收益….

    的一些相关性‘over 诊断’ movement…?

    再来一次– well done

    维多利亚州

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    1. 嗨维多利亚,

      非常感谢您的评论– I’我很高兴您喜欢它!我完全同意。 Martin Than在一项国际调查中研究了急诊医师认为发生重大不良心脏事件的可接受风险。看来急诊医师会发现接受率在0.1%到1%之间。 (http://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(12)01292-2/abstract)

      那’虽然相当武断。采取‘test threshold’与PE一样。我敢打赌Jeff Kline对此会有一些有趣的想法。

      里克

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  6. 里克– fantastic work. Were you able to break down sens/spec in each category of 格式塔 when ECG also unremarkable? Curious to see how much troponin added after 格式塔 + ECG.

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    1. 嗨Swami,

      非常感谢您的要求。一世’我(终于!)花了时间运行这些附加分析,我’ve在其他下拉菜单中将它们添加到了博客文章的底部。我认为这很有趣。看看你的想法!

      再次感谢,

      里克

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  7. 辛西娅·帕彭迪克博士 2014年7月21日上午3:00

    非常感谢您Brody博士。
    我正在我的机构发表演讲,很想使用您最近的研究中的一些幻灯片以及您在2010年复苏中的研究。如果您可以使用它们,我当然会相信您,并向St Emlyns欢呼。
    问候,
    辛西娅·帕彭迪克(Cynthia Papendick)博士
    皇家阿德莱德急诊科
    皇家阿德莱德医院
    澳大利亚南澳大利亚

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    1. 当然–没关系,辛西娅。请随时!

      里克

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  8. 瑞克(Rick)这是一本很好的读物,感谢您将它们组合在一起。我还发表了一篇关于对急诊科就胸痛患者进行良好病史记录的价值的文章: http://rebelem.com/chest-pain-value-good-history/

    我敢肯定,您的2009年出版物已用作该帖子的一部分。

    My Clinical Bottom Line: NO historical elements alone or in combination can reliably help us 统治 or 排除 ACS or AMI, but instead give us some level of risk stratification in conjunction with ECG and Cardiac Biomarkers.

    萨利姆

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  9. Fantastic work. We have noticed in Fiji that those of Indian decent so often have 非典型的 symptoms and +ve troponins! Gestalt alone definately doesn’对于该小组来说效果很好。这是一篇很棒的文章。

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  10. 彭德尔·迈耶斯(Pendell Meyers) 2014年7月29日下午7:14

    身体博士,感谢您提供的出色数据!对于您文章中的以下段落,我有一个问题要问:

    “使用标准肌钙蛋白可达到100%的灵敏度
    assay in combination with the ECG and clinician 格式塔, 上ly
    临床医生认为诊断肯定是“
    not’ or ‘probably not’ ACS 可能 discharged. This strategy
    本可以使106(23.1%)位患者立即
    出院,没有遗漏的AMI。这些患者中有一名(0.9%)
    在30天内开发了MACE。”

    我的问题是:您能告诉我在30天的随访中一次MACE是什么吗?如果可以的话,我特别想知道年龄(40岁?)和结果(死亡,AMI,血运重建吗?)。

    谢谢,

    彭德尔

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  11. 奈杰尔·摩尔 2014年9月18日上午8:10

    嗨,理查德,

    很棒的文章和文章

    我同意AMI(相对于ACS)的患病率确实很高,大约为17%,但是正如您所说的,这取决于所研究的人群–即这些患者没有’必须具有正常的心电图。

    我的问题是对于临床医师(或那些将被送回家的患者)肌钙蛋白和ECG阴性且ACS临床可能性较低的患者,所引用的100%敏感性是什么?–ACS(包括雾状不稳定型心绞痛的诊断)还是AMI?看起来是AMI,将30天的MACE用作另一项指标,以反映指数访问中可能遗漏的ACS(0.9%或106分之一)

    我不能’不能告诉他们这些患者在进行了一系列肌钙蛋白后是否都进行了刺激性检查(即跑步机测试或压力回声),这是澳大利亚在这里的常规做法,目的是找出患有ACS(而非AMI)的患者,并对您的想法感兴趣关于您是否认为在极低风险的人群中(正常的心电图,正常的肌钙蛋白)是否有必要

    谢谢,奈杰尔

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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