好,在那里’s The Rub –急诊部的《心理能力法》

拒绝治疗的药物过量临床病例。在紧急情况下如何评估能力和解释《心理能力法案》。

“是或不是:这是一个问题:” Act III, Scene I – 村庄

老实说你不能’弥补。现实生活 燃料电池 我眼前的管理活力场景。

一名55岁的男子被警察带到急诊室 第136节. It is unclear how the police came to be involved; the patient has told attending paramedics that he 没有’t call 999; he doesn’t want any help –实际上,他想回家。护理人员介绍说,警方可能是应有关路人打来的电话联系了他们。

在扑热息痛过量后,他于今天早晨从ED附近被释放。他告诉你他没有’不需要解毒剂治疗,因为他“didn’t take enough”。尽管他接受了精神病学的检查并被认为适合出院,但是当他回到家时,他立即寻求纠正他的早些时候。“mistake” –他在16:00服用50对乙酰氨基酚500mg片剂,在19:00再服用50对乙酰氨基酚500mg片剂。

他已同意在23:00左右在ED进行的分流检查中进行血液检查,包括扑热息痛水平。去见他的时候水平又回来了。它是140mg / L。

由于他已服用大量药物并交错服用过量药物,因此建议使用正乙酰半胱氨酸治疗。您开了药方,但当您为16小时的袋子开药方时,照顾他的护士出现了–他拒绝插管,并说他不想治病,因为他想死。

信不信由你,这是基于实际发生的实际案例(尽管出于患者机密性而更改了详细信息)。我很幸运地从最近一次关于ED的许可和能力的区域注册服务商教学会议中受益–如此功劳 伯纳德·福克斯博士 他领导了这次会议,并引导我转到下面的一些内容链接。

那么,在这种情况下该怎么办?这里’是我的分步指南。

1.与病人交谈

It 没有’在这种情况下实际上无济于事,但绝对值得花时间与患者探讨。他们对治疗有何担忧?他们反对的是插管吗(他们是否同意 蛋氨酸作为替代剂,尽管效果不佳)?

在这里介绍的案例中,与患者的交谈结束了无意义的周期性讨论。我们解释了死亡的风险,他说他正在“不为死亡而烦恼”,我们问这是否意味着他不在’担心生活–如果是这样,为什么治疗会成为问题(使他难堪!)。但它’有助于在进行一系列相当复杂的后续步骤之前至少探索思想和感受。

2.确定患者是否有能力

英国的产能现在由法律定义, 2005年《心理能力法》。它明确指出:

  • 除非确定某人缺乏能力,否则必须假定该人具有做决定的能力
  • 不能仅仅因为某人的决定不明智而将其视为无法做出决定
  • 代表缺乏能力的人采取的行动必须符合他们的最大利益

所以,当病人’拒绝解毒剂治疗的决定似乎是不明智的,我们有责任证明他缺乏能力(如果有的话)。

该法案规定,缺乏能力的人就是某人“在关键时刻[…)由于思维或大脑功能受损或功能紊乱而无法就此事为自己做出决定。”如果他无法做到,则认为他无法为自己做出决定:

  • 了解与决策相关的信息,
  • 保留这些信息,
  • 在决策过程中使用或权衡该信息,或
  • 传达他的决定(无论是通过谈话,使用手势语还是任何其他方式)

值得注意的是,还有规定我们应尽一切努力优化患者’容量;在必要时(不仅在可能的情况下)使用翻译器,视觉辅助工具或简单的语言。

有几个因素使我们对教育署能力的评估复杂化;患者感到疼痛,陶醉,苦恼,有时甚至是以上所有。能力本身是动态的和情境的; 19岁的人喝半升伏特加酒后可能没有能力(大多数’t),但大多数人将在第二天早上有空。重新评估既耗时又必不可少,尤其是当治疗决定成败时。

因此,回到我们的案例,我们向患者解释说,我们希望提供一种解毒剂以防止他摄入的扑热息痛引起的毒性作用。如果不进行治疗,他可能会发展为肝和/或肾衰竭,需要进行移植甚至导致死亡。我们解释说,这种治疗方法在很短的时间内就有最大的成功机会,如果他改变主意并决定要治疗,当他出现症状时(大约48小时),解毒药很可能不会给他带来任何好处。而且,他的回答当然是:

“我知道我知道。你想给我治疗以阻止我的肾脏和肝脏衰竭,如果我不这样做’没有它我可能会死。但是我不’小心。我要死。”

听起来很像我的能力。

3.参与精神病学团队

让’想象我们现在发现在我们病例中的患者已被诊断为“人格障碍“。因此情节变厚了。先前已诊断出患者患有以精神障碍为特征的众多疾病之一。“个人的性格和行为倾向受到严重干扰;不是由疾病,损害或对大脑的其他侮辱或其他精神疾病直接导致的;通常涉及人格的几个方面;几乎总是伴随着严重的个人困扰和社会破坏。” (See ICD-10定义)

因此,他的思维失衡。MCA2005意识到思维失衡会削弱能力。那他有能力吗?’s说(并非不常见)精神病学的待命SHO表示“no”,并在注释中这样写–然后离开。但是我们的评估说“yes”。而且患者仍然拒绝治疗。接下来要去哪里?

4.通知教育署顾问

良好的经验法则是,咨询师应了解该科室中除标准出院或专科转诊外是否需要其他任何患者的患者;病得很重,主动出问题的人和复杂的人。在这种情况下,患者既有问题又很复杂–因此顾问应该清楚地知道。还有两个大脑胜过一个ðŸ™,

5.与信托法律团队讨论

在我们的情况下,时间是01:30。您如何与信托律师取得法律咨询?好吧’s not easy –而根据我的经验,这样做可能要花一个小时左右(与此同时,’找到联系我 专业赔偿机构有帮助,谁提供了一般性建议)。答案是联系医院最高级的护士。主管或床经理。他们会知道如何以您自己的信任完成工作。以我的经验,我们’您必须在致电时联系管理员(以获取律师的联系方式)。然后,管理员唤醒了律师,为他打个电话,并给了我们他的电话号码。

让’s说(就像我发生的那样),律师听取了这种情况并给出了如下建议:

  • 如果决定患者没有能力,则临床医生应尽可能清楚地记录下来。
  • 如果患者有能力,我们将要求法院下达命令以违背他的意愿进行治疗
  • 如果患者没有能力,我们可以为他的最大利益治疗他(即给予正乙酰半胱氨酸)。我们应该首先考虑我们打算如何实施治疗(可以通过“reasonable force”) –例如,物理或化学约束以防止他将套管拉出–该决定应由临床医生尽可能高的做出
  • 在这种情况下,应向患者解释实施治疗的计划;如果他知道我们可以安抚他来管理药物,这可能会影响他的依从性
  • 如果有疑问,并且由于必须在特定时间范围内进行治疗而不能将决定推迟到白天,那么最好采取行动来挽救生命,因为法院会更同情地考虑这一点。

当然,我’我不是这个职位的第一位医生。一种 广泛报道的病例 使阅读有些恐怖,当然会有所不同– more complicated? –如果患者没有人格障碍,或者没有预先指示,或者 未满18岁 –特别是如果父母双方都负有父母责任并且无法达成协议。

那么在我们的情况下会发生什么?

我们会与精神科注册官联系,后者确认了SHO’s assertion –在假定致死率的情况下,人格障碍患者拒绝治疗可能代表“他们对临床建议采取相反和自我毁灭性立场的倾向的表现”(在一个案例研究中),因此人格障碍会损害知情同意的能力;同样“例如,人格障碍患者有时处于动荡状态时,可能会在大脑或大脑的功能上表现出“干扰”,从而使MCA具有相关性.”

我们向患者解释说我们打算限制他进行治疗,因为精神病学团队已将他评估为缺乏拒绝可能挽救生命的治疗的能力。 (这不’改变主意他只是争辩)。

然后,我们会清楚地记录信托律师的建议,并与应召入的医疗注册服务商进行讨论,在接受患者护理的情况下,建议她在继续镇静患者服用N-乙酰半胱氨酸的途径之前先与医疗顾问联系。

最后的结果呢?病人 同意 为了给予N-乙酰半胱氨酸而给予咪达唑仑镇静。图一出–毕竟他一定很生气(或者可能非常非常聪明..?)



引用本文为:娜塔莉·梅(Natalie May),’s The Rub –急诊部的《心理能力法》,在 圣艾琳's,2012年8月14日, //www.shanbao-china.com/ay-theres-the-rub-the-mental-capacity-act-in-the-ed/.

娜塔莉·梅(Natalie May)发表

Natchie May博士,MBChB,MPHe,理学硕士,PGCert医学教育,FRCEM,FACEM是儿科和医学教育的部门主管。她是St Emlyn博客和播客的编辑委员会成员。她是急诊医学专家(澳大利亚)和儿科急诊医学专家(英国)。她在新南威尔士州的救护车服务处(又名悉尼HEMS)担任院前和检索医学的职员专家。她还担任过圣乔治医院(悉尼南区当地卫生区)急诊医学工作人员。她的研究兴趣包括医学教育,尤其是反馈。医疗保健中的性别不平等;儿科急诊医学。您可以在Twitter上找到她@@ NMay

  1. 娜塔莉(Natalie)是一个有趣的案例,非常棘手/棘手的问题的精彩摘要。此外,我还要补充ED顾问的意见,并非亲自参加。如果怀疑精神病患者被初级人员怀疑在这种情况下还不够,对精神科医生也一样。尽早让高级管理人员参与信托,包括待命高级经理,风险主管以及理想的医疗主管。最近类似的情况,紧急保护法院命令患者不接受伤残和救命治疗–病人死了。可能会在某个时候发布,这将对这一内容有所帮助。

    回复

  2. 数字版权管理 2012年8月15日,上午6:03

    引人入胜的案例,感谢您的分享。

    回复

  3. 很棒的帖子,关于一个规律性的问题。一世’不得不说,结果使我有些不舒服。

    我们有一名患者被ED医生认定为合格,该患者被迫接受治疗。这个人患有人格障碍(如果有的话,这是有争议的诊断),他’不是精神病或精神错乱。他似乎能够理解,保留,权衡得到的信息。我同意梅博士的话,对我来说听起来像是能力。

    精神科医生的观点(SpR甚至见过这个人吗?)似乎是:他患有人格障碍,并且拒绝治疗,因此他必须缺乏能力。如果有的话,这是一种自我实现的论据。

    死亡的渴望并不等于缺乏能力。我是不是愤世嫉俗地建议我们为了保护自己的医学合法性而在强加于这人身上犯错?

    克服了我对精神病学普遍的怀疑(“in states of turmoil…”这甚至意味着什么?),这里似乎存在一个更大的实际问题。

    我们是否真的打算整整24小时让这个人呆下来?如果已确定,停止将套管拔出所需的镇静水平可能很重要(’s worked 上 ICU Who’要进行镇静吗?真的可以在医疗招生单位进行吗? HDU更合适吗?如果需要呼吸道支持,我们能达到IPPV吗?在什么时候使该人镇静的风险大于对症治疗的对症处理风险?

    对不起,这只蚂蚁,在那里有点生气了(也许没睡?)。

    GDH

    压力–我有点担心最近在StE上的高质量帖子…。我必须休假,因为我的陪产假回来了!

    回复

  4. 皮特·赫尔姆 2012年8月16日,上午10:01

    感谢您分享Nat,这听起来确实很复杂!

    回复

  5. 露丝·金斯顿(Ruth Kinston) 2012年8月17日,下午5:58

    因此,C教授鼓励Stoke团队加入。值得付出努力。很棒的评论反映了我的经验–也同意这可以保证EM顾问亲自出席(如果这样做,我们起床的费用要少得多)’s physical harm).

    回复

  6. 娜塔莉·梅(Natalie May) 2012年8月17日,下午6:48

    H博士,感谢您的评论和想法。

    我真的只是想回答引用更多莎士比亚的故事(我知道戏剧研究A Level会派上用场)。

    “因此,良心确实使我们所有人胆怯。”(《哈姆雷特》的另一端’s自言自语,《哈姆雷特第三幕》场景I)。

    回复

  7. 我在Twitter上投入了2美分,但思想可能会在这里澄清/扩展。
    我不确定此处的法律是否相同,请与我们的住院精神科医生进行讨论。她的观点是,如果PD患者拒绝接受能够挽救生命的治疗,那就可以继续治疗。我可以从新西兰找到这两个案件,这实际上导致了手掌上的斑点,但法官认为“医生保护生命的本能超过了他们的法律理解”很难确定他们同意或拒绝的能力,并澄清他们有多少“illness”正在影响这一点。
    我以前曾通过明确的文档记录和物理约束来进行急性心理咨询。
    最好是向在世患者求饶,而不是让其死亡而不知道他们的拒绝是否有效。
    比较有趣的是,最近英国的死刑权
    问候
    安德烈/基维多克

    回复

  8. 这是涉及涉及问题的绝佳探索Nat谢谢!

    我希望MCA可以将第二阶段评估放到另一个方向。

    第二阶段或“病人可以做决定吗”评估很容易申请。我们一直在理解,保留,衡量和沟通,然后才开始艰苦的工作。我们知道患者可以进行决策的机制。

    现在,评估的第一阶段成为关键。如果我们不打算提供时间紧迫的治疗,则我们需要能够证明我们已尽一切努力排除了身心障碍。 MCA行为准则中的示例列表包括精神疾病,痴呆,严重的学习障碍,脑损伤的长期影响,会引起混乱,嗜睡或丧失知觉的身体或医学状况、,妄,头部受伤后脑震荡,以及饮酒或吸毒的症状。

    容量损失可能是部分和暂时的。服用扑热息痛过量的未经治疗的患者会在死亡之前有足够的时间改变主意,并在决定死亡时断言暂时性的精神障碍。您可以肯定,如果发生这种情况,那么公众和媒体的意见就不会在医生那一边。

    我同意亨利–在这些情况下的早期顾问。我需要精神病学顾问的意见,而律师需要赚钱的信托律师。然而,尽管高声疾呼,最终的决定往往还是回到了A&E team.

    除非我能在死因裁判官法庭上站起来并声明对患者的治疗能力毫无疑问,否则我希望以患者的最大利益为出发点。我可以安慰自己,因为有了我的干预,患者将有机会在不参与我的情况下自杀!

    回复

  9. 有趣的案例和讨论,谢谢,这些案例并不容易,而且似乎总是在深夜发生!我认为我总是必须谨慎行事并治疗患者,但是正如前所述,这说起来容易做起来难,要在医疗病房中给患者镇静就需要一些计划!那么,在这种情况下,患者在做出决定时自愿留在医院吗?–如果他跑完了会发生什么–警察?我当然会尽早邀请我的顾问…

    回复

  10. 侯萨姆·伊斯梅尔 2012年8月23日,上午6:24

    感谢娜塔莉(Natalie)急需重新审视所有熟悉且不太罕见的事情。我必须说,它产生了许多同样具有教育意义的答复,因此感谢所有添加并同意的人。

    回复

  11. […] Ay,在ED中有“ Rub –心理能力法案”–艰难的情况!您知道您当地的心理健康行为吗?您是否会面临与以前相同的问题? […]

    回复

非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

翻译»