心脏科 Case 02: ST depression, no rush? 圣艾琳’s


我不敢相信时间过得真快。自一个多月以来 心脏病案例01 眨眼间就消失了。本月的病例的灵感来自我们在最近的维尔切斯特县心脏会议上进行的一次讨论,在那次会议上,维尔切斯特的资深急诊医师与我们的心脏病专家会面,讨论最新问题并讨论实践中潜在变化的证据。

 

案子

像往常一样,此案实际上是我的实践中的一些案例。它’是基于真实经验的,但本质上是假设的,因此与真实案例的任何关系都是偶然的和无意的。一位没有既往病史且无心脏病危险因素的40岁男子因走路walking狗而开始出现胸痛。他每天早上ed狗已经很多年了,但是今天早上他的中央胸部发了钝痛。 2-3分钟后疼痛没有缓解并缓解。它并没有阻止他走路,但是在他45分钟的漫步过程中又重复了几次。最终,在回到家后不久(暂时)复发后,他决定在步入中心寻求关注,并叫了一辆救护车。

如图所示,患者无痛到达ED并记录了ECG。

 

 

心电图显示什么?

第一个心电图显示横向导线V5和V6中的ST凹陷向下倾斜。铅I线中也有一些ST凹陷,尽管基线在铅II线中徘徊,但明显有ST段下降的印象。 V4中的ST段被巧妙地压低并略微向下倾斜。铅aVR中也有一些最小的ST升高。

这些发现的意义何在?

该ECG已签署,但其意义没有得到真正的赞赏。确实,即使接受了心脏病学团队的咨询,也对这些变化没有印象。这种变化的确很微妙,我们通常会在ED中看到带有ST凹陷的ECG。我们的患者无痛且生命体征正常,否则身体健康。那么,我们真的需要担心此心电图吗?

实际上,即使没有见到患者,我也会对此心电图感到担心。该患者的疼痛似乎不是心肌缺血的典型症状,但肯定与该诊断相符。没有理由为什么以前健康的40岁男人应该将这样的ECG作为其基线。 V6铅可能是急性缺血最有说服力的。 ST凹陷呈下坡型,与缺血性ST上坡型上升相比,与缺血有关的更多。此外,尽管您可能会在LVH的情况下预期ST抑郁症呈下降趋势,但对于心肌缺血而言,V6中QRS复合物的大小与ST抑郁症的程度相关。我们知道,我们应该真正担心患有胸痛的ED患者的ST压低,即使他们的心肌坏死比ST抬高的患者少, 他们的预后大致相同。在可以检测到比以往更小的梗塞的高灵敏度肌钙蛋白测定时代,在这种临床情况下(并且没有证据表明这种改变是古老的),这种ECG几乎可以诊断为NSTEMI。

接下来是什么?

显然,必须有完整的病史和考虑可能的替代原因的检查。我们永远不应忘记美好历史的重要性。我们需要知道临床情况是否适合NSTEMI,如果不合适,我们将重新考虑该诊断。更重要的是,即使我们确定NSTEMI的诊断,我们也想知道这是否可能是1型心肌梗塞(由斑块破裂或糜烂引起,并且可能对我们知道的ACS循证疗法有反应)和爱)或2型心肌梗塞(由供需失衡引起,其中优先考虑的是解决这种失衡以治疗局部缺血)。

如果我们怀疑是1型AMI,那么我们无疑会在此阶段开始某些治疗。阿司匹林300mg是标准护理。我们可能还希望进行其他抗血小板治疗,包括氯吡格雷,甚至替卡格雷,因为该患者很有可能会继续接受早期侵入性治疗。如果对此有疑问,可以选择等待更多的临床信息,然后再承诺 替卡格雷。替卡格雷(Ticagrelor)似乎比氯吡格雷(氯吡格雷(NNT〜52在12个月时可导致血管死亡,心肌梗死或中风)更有效),但出血并发症发生率更高,并且 接受侵入性治疗的患者的风险收益比可能更有利.

现在,另一个心电图怎么样?这是重复…

在这里,您可以看到ST更改显然是动态的。 V6中仍存在向下倾斜的ST凹陷,但似乎要好得多。 I和II导线中的ST凹陷已基本消除。显然,我们有动态的ST抑郁症。 ST抑郁症的缓解似乎是一个好兆头,表明缺血已解决。但是,ECG变化的动态性质确实帮助我们确定了这一诊断。现在,我们可以更加确信该患者患有NSTEMI,或者如果肌钙蛋白的确为阴性(如果使用高灵敏度测定,在这种情况下实际上不太可能),不稳定型心绞痛。如果临床医生较早就没有印象,那么现在就应该说服他们!

那我们可以接受肌钙蛋白的后期检测吗?

当然,就像每位疑似ACS的患者一样,该患者应接受连续的肌钙蛋白检测。但是我们显然不会等待6到12个小时来测试肌钙蛋白。我们希望能够尽快“排除”这种诊断,并且由于肌钙蛋白对NSTEMI的诊断至关重要,因此我们想知道零小时肌钙蛋白的水平。在我们的患者中,第一个肌钙蛋白恢复到20ng / L(99 百分位14ng / L)。这是非常适度的升高,未能给临床医生留下深刻的印象。当然,我们发现肌钙蛋白高灵敏度的假阳性太多,很容易对小海拔感到沾沾自喜。的确,如果我们积极地治疗每位肌钙蛋白水平升高的患者,无疑会弊大于利。

使这种情况与众不同的是临床情况。该患者没有理由相信他在健康期间应将肌钙蛋白升高到这样的水平。他年轻,没有心血管危险因素,也没有合并症。高于99的零小时肌钙蛋白 百分位数是另一个令人关注的功能。但是,在实践中,我们如何做才能说服所涉及的临床医生情况相当严重?

早期系列肌钙蛋白的价值

所以让’例如,我们在1小时后重复肌钙蛋白,结果恢复到250ng / L。在此阶段,我们已经明确确定了诊断。这是NSTEMI。实际上,这种1小时连续肌钙蛋白测试在文献中得到了支持。您可能已经从APACE队列中看到了这一非常有趣的分析– ‘使用高敏感性肌钙蛋白T排除和排除急性心肌梗死1小时’。当然,该算法尚未经过外部验证,因此我们不应该使用它来“排除” AMI。但是,证据支持这样的想法,即我们可以在大多数最终被诊断出患有NSTEMI的患者中在1小时内“排除” AMI。在这种情况下,“入组”对于从其他临床医生那里获得购买非常重要-并且经过1小时的δ肌钙蛋白成功实现了这一目标。

现在怎么办?

该患者显然是早期侵入性治疗的候选人。如果您在介入中心工作,您的心脏病专家应该了解患者,并且患者当然应该在理想的世界中受到照料。如果您在非介入中心工作,您应该问及早转移到介入中心的问题。

有足够的证据支持对这些患者进行介入治疗,但是时机呢?在STEMI中,时间就是肌肉。我们会尽快将这些患者送往Cath实验室进行血运重建,这很重要。 NSTEMI是否不同?这是一个重要且非常主题化的问题。一方面,您会直观地认为血运重建越早,进行性坏死的机会越少,患者的预后可能越好。另一方面,患者可以在血运重建之前长期接受抗血小板治疗,如果计划而不是紧急治疗,临床效果可能会更好。

幸运的是,我们最近有一些很好的证据可以回答这个问题。首先, 荟萃分析 在涉及13,762名患者的7项试验中,建议<24小时),而不是晚点(>24h)冠状动脉介入治疗不会在30天内导致较低的死亡率或AMI,并且与30天内的重复血运重建率较高相关,尽管进行早期血运重建的患者出血率较低。

然后我们有 LIPSIA-NSTEMI试用,该研究将约600名NSTEMI患者随机分组,以立即接受(<2h)干预,第二天(就诊后10-48h)进行早期侵入性治疗或选择性侵入性策略(在临床上必要时采用血管造影术进行初始药物治疗;接受手术的患者中位进行血管造影术的中位时间为67.2h)。立即采取的侵入性策略并未导致梗塞面积(通过最终CK-MB水平测量)或临床结局(死亡,AMI,难治性局部缺血,再次住院)的显着差异。

因此,有证据表明,这些患者并没有急于前往Cath Lab。主PCI可能无益。但是,这并不意味着我们应该放松。这些患者确实受益于冠状动脉介入治疗,因此应加载抗血小板药物,并引起介入心脏病学家的注意。 ST抑郁症经常被低估,这说明其预后相对较差。请记住要认真对待,要经常重复ECG以识别动态变化,如果“裁定” NSTEMI非常重要,请考虑尽早服用肌钙蛋白,否则会影响患者的临床护理。

直到下一次!

里克

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嗨伙计–一如既往,我们喜欢您的评论,但同时我们也听到Twitter上的负载。塞思(Seth)已加入此推文(还有其他),请单击下面的框来加入。ProfC

 

 

Case studies 上 圣艾琳’s

我们确实在St.Emlyn上提出了假设的案例 ’s。这些是根据我们团队作为教育活跃的急诊医师的经验得出的。几个世纪以来,医生和护士一直使用故事来互相教与学。但是,我们注意不要违反任何患者保密规则。

结果,如果我们提出一个案例,那么它总是虚构的,与任何特定的案例或患者无关。例如,如果我们提供(匿名)X射线或ECG,我们将创建与放射学/ ECG检查结果相符但与特定时间,位置,患者或情况无关的临床病史。尽管有人认为这有损于临床学习,但我们认为在这些问题上患者的机密性更为重要。

我们将创建时间,日期,年龄,性别,患者的详细信息及其状况等。因此,我们的案例是不同案例和经验的混合物。与我们现在,过去或将来所治疗的患者的任何相似之处完全是无意和偶然的。介绍我们的案例是为了帮助我们所有人反思和学习,这样我们就可以成为患者的更好的临床医生。

万岁 泡沫! (免费在线医学教育).

vb

里克

 

走之前,请不要’t forget to…

 



引用本文为:Rick Body,“心脏病案例02:ST抑郁症,不要着急?St.Emlyn’s," in 圣艾琳's,2012年10月3日, //www.shanbao-china.com/cardiology-case-02-st-depression/.

Posted by 里克身体

Richard Body MB ChB教授,FRCEM博士是曼彻斯特急诊医学教授。他是曼彻斯特基金会信托基金的急诊医学名誉顾问。他还是曼彻斯特诊断和技术加速器(DiTA)的主任,以及急诊医学和重症监护研究组(EMERGING)的研究总监。他的研究兴趣包括诊断,心脏病和急诊医学的哲学。他是国际著名的心脏诊断专家。他可以在Twitter上找到@richardbody

  1. 很好能够’等待下个月的智慧之珠。谢谢。

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  2. 喜欢它Rick,正如您所知,关于高敏肌钙蛋白在急诊医学中的用途一直有很多争论。您可能还记得阿马尔·马图(Amal Mattu)的作品

    http://www.epmonthly.com/features/current-features/the-highly-sensitive-troponin-test-a-step-in-the-wrong-direction-/

    在这种情况下,似乎早期的hsTnT略微升高足以促使采取更具攻击性的诊断方法,最终(可能)对患者有所帮助。

    你怎么看?您会在这些患者中看到更多吗(如果您’re not, I am!).

    S

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  3. 非常感谢您在此处和Twitter上的评论。让他们来,我’会使用您的反馈意见来改善以后的情况。一些伟大的观点。塞思·特格(Seth Trueger)(@MDAware)很好地说明了V2中的T型帐篷,它确实确实令人怀疑。我还应该强调aVR中的ST升高,这通常被忽略,但非常重要。

    该患者有严重的LAD狭窄并接受了PCI。

    Simon,高敏感性肌钙蛋白在这里也很重要。我们对‘borderline’肌钙蛋白升高到99%以上,因为现在有很多假阳性。一世’ll博客关于这一次,因为它’很重要,但是’我们绝对至关重要’不要把婴儿和洗澡水一起扔在这里。可以将真阳性与假阳性区分开,确定真阳性升高(即AMI真阳性)对患者及其预后非常重要。在我们这个例子中,一个40岁的人,既往没有既往史,心电图,肌钙蛋白升高绝对‘baby’, not ‘bathwater’。如果有任何疑问(有时还会有疑问),则一小时的δ肌钙蛋白是一个有用的工具,如果‘ruling in’早日将改变您的管理。

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  4. 谢谢你,内容丰富。

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  5. 路易丝·卡伦 2012年10月5日,上午12:58

    再一次里克。一个很好的例子。热爱您的工作!

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  6. 里克大案。
    我认为心前T波平衡也有损失–一种超急性T波。 V1中的正常T波被反转。 V1中的直立T波被认为是异常的-尤其是如果它高(TTV1)(比V6高),并且尤其是新的(NTTV1)。阿玛尔·马图(Amal Mattu)最近对此进行了演讲,其特色是: http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/t-wave/
    干杯,
    克里斯

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    1. 克里斯(Chris)您的LITFL ECG资源非常棒,而且给您带来启发–实际上,必须阅读。我知道这已经嵌入到您的T波反演页面中,但是Amal Mattu’NTTV1上的视频播客太棒了,我’我也会在这里给出直接链接… It’s http://ekgumem.tumblr.com/post/30332100069/what-the-heck-is-nttv1-and-how-can-this-save-a

      里克

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  7. […]心脏病案例02:ST抑郁症,不着急吗? […]

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  8. 达雷尔·惠特尔 2014年11月29日下午9:47

    很好一世’我会再次访问。谢谢

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