不断变化的急诊临床标准。急诊医学’s

两辆平均速度为40 mph的汽车。

测量速度

想象一下,您正沿着梦想中的汽车在高速公路上飞翔,戴着太阳镜,头发随风飘扬,美妙的音乐播放,汽车广告中空荡荡的道路直奔广告。但是随后引擎发出可怕的声音,车速表从60mph下降到50、40、30、20…10。您将车停在路边,打开引擎盖,痛苦地意识到,除了屏幕清洗笔芯之外,其他任何事情都可能需要真正知道自己在做什么的人。

专注于速度计。这是汽车功能的粗略标记;它不会告诉您有关轮胎压力,燃油效率或油位的任何信息。另一方面,快速行驶几乎是汽车的作用。不能达到60mph的现代汽车可能坏了。

当前标准

在英国,政府于2004年引入了4个小时的医院标准。该标准经过多次迭代,但英格兰的最新版本规定,应至少看到,评估和评估95%的急诊科患者在抵达后4小时内入院或出院。这适用于所有就诊的患者,无论他们有什么问题或如何到达那里。

引入该标准并没有受到普遍欢迎,但是它彻底改变了英国的紧急医疗保健。在为医院提供大量新资金的同时,该服务也得到了改善,以至于患者不再需要在走廊上的医院手推车上花费数小时甚至数天,而不必在医院病房里等待病床。在该领域的有限研究表明,减少ED拥挤可以改善患者的预后,包括死亡率。1,2

NHS国家医学总监Stephen Powis受政府要求在2018年审查NHS准入标准。 这个文件 于2020年12月发布。3 到咨询到12 February 2021.

英国教育署的情况

作者提出了有关ED性能的问题,如下所示:

  1. 急诊就诊率和住院率有所上升。
  2. 病床总数减少了。

供需之间的这种不匹配导致患者流动不畅,导致急诊科拥挤。众所周知,拥挤与患病患者的发病率,死亡率和住院时间增加有关。4,5

本文着手改变衡量紧急和紧急护理服务活动的方式。目的是通过改变对紧急服务和紧急护理服务的认识和访问方式,将改善服务并降低风险。

当前标准的问题

该文档列出了当前4小时标准的以下问题:

  1. 目标无法衡量总等待时间
  2. 它没有考虑患者的状况。
  3. 整个系统性能未衡量
  4. 不考虑当日紧急护理(SDEC)的临床进展
  5. 公众对此目标了解甚少
  6. 全国收治患者的比例差异很大

依次考虑以下几点:

  1. 等待时间已经记录下来,但不构成该目标的一部分。
  2. 患者在到达时进行分类,以便最重的患者首先得到治疗,但这不是目标驱动的。患有某些特殊情况的患者,例如中风,严重外伤,心肌梗塞或败血症,其时间和预后已通过其他国家标准进行监控。
  3. 可以说,四个小时的标准确实提供了某种程度的整体系统性能,因为系统运行良好,有望达到该标准。未能达到标准将说明系统存在问题,而无法确定问题所在。
  4. 当天急诊(SDEC)是较旧的做法的新名称,这种做法是将患者作为门诊病人来治疗曾经会导致入院的疾病,例如蜂窝织炎或疑似深静脉血栓形成。以这种方式管理的患者包括在绩效标准的编号中,但不作为子组进行检查。
  5. 由政府成立的独立组织Healthwatch UK评估医疗保健用户的观点,于2019年进行了一项调查,该调查为该声明提供了依据。6 在一项对1,700人的调查中,只有46%的人承认四小时的“时钟”是在注册时开始的,尽管90%的人确实确定时钟是在到达和初次分类之间的某个时间点开始的。 70%的受访者表示平均等待时间会更容易理解。有证据表明,人们倾向于高估他们对通用概念的理解(//doi.apa.org/doiLanding?doi=10.1037%2Fxge0000161),并想知道他们的理解有多深。
  6. 确实存在差异,但四小时制标准不可能完全负责。

四小时标准的另一个问题是人们“游戏”目标,这一点由3小时50分钟至4小时的黄金十分钟内出院或入院的患者人数过多所证明。这可能适用于任何基于时间的目标。

观察病房

大多数较大的急诊室都有观察病房,在这些病房中,很可能已出院的患者可以等待血液检查或其他检查完成,或者需要更长的观察时间。例如,小腿肿胀的患者可能会在那里接受超声扫描。扫描之后,将对患者进行适当的治疗,并根据扫描结果进行随访。

观察病房避免在急诊室拥挤,为患者提供更舒适的环境,并允许快速出院而不会陷入官僚机构,而这可能会因被接纳为专科住院病人而导致。按照四小时制,它也将停止计时。

拟议的计量变更

拟议的度量变更涵盖了四个“服务”;院前急诊科(A&E),医院和整个系统。

院前
  • 救护车的响应时间

从召唤救护车到与病人同在的工作人员所花费的时间是一个标准,已经被记录为英格兰国家救护车服务的质量指标。

  • 减少可避免的急诊人员出勤

这也已被记录为救护车服务质量指标,工作人员可在此评估患者并找到替代医院接送的方法。记录以后回电或住院的患者比例可能也很有价值。

  • 通过NHS111获得临床输入的接触者比例

大概这对服务提供商来说是有价值的,尽管从本文档中尚不清楚是需要高数量还是低数量。 

A&E(紧急部门)
  • 15分钟内救护车移交百分比

这是从救护队正式移交给急诊人员的时间,并且已经记录下来。

  • 初步评估时间

这是从患者入科到进行某种形式的临床评估所花费的时间;这通常是分诊时间。此时间也已记录。

  • 非住院患者在科室的平均时间。

将目标设定为只能追溯确认的定义很有意思;尚不清楚患者初次就诊时是否需要入院。将这一组与继续住院的患者分开,意味着独立于会影响急诊科患者流动的问题。

医院
  • 继续住院的患者在科室的平均时间
  • 临床准备进行

经过评估和治疗并准备好入院或出院的时间,以前称为“入院决定”。

整个系统
  • 部门患者超过12小时

该文件指出,没有确切的理由说明为什么患者必须在急诊室花费超过12小时,尽管不清楚为什么选择这个数字,而不是选择较短的时间(例如6或8个小时)。

标准化时钟开始的时间点,即将患者预订到部门时,将是非常有用的步骤。这似乎很明显,但是当前的12h标准没有定义的起点。 一些中心使用患者的到达时间,而其他医院仅在专科医生看过患者或要求铺床之后才开始计数。这意味着患者可以在部门中花费超过24小时,而不会正式违反“ 12小时”。

  • 关键时间标准

这是指与以下四种情况的患者有关的与时间相关的标准: ST抬高(STEMI)的急性心肌梗塞;重大创伤和RAPID(急性生理恶化)。

对于出现这些情况的患者,已经在使用国家标准,并记录了相关时间。将注意力集中在特定条件上的一个担忧是,这可能是以忽略其他类似严重性的条件为代价的。例如,非ST段抬高型心梗患者的住院死亡率与STEMIs相似。

第十一个标准:向公众提供的新优惠

该文件内的表格以简明英语提供了提供给患者的标准清单。这里包括第11个标准,尽管在文本的其他地方似乎没有提及:“如果您的临床医生认为您在初次护理后需要住院,那么您将在一小时之内被转移到合适的床上。”就患者护理而言,达到满足这一单一标准所需的患者流量将产生最大的影响。

关键时间标准

引入关键时间标准的理由是“最优先考虑的患者将通过特定的治疗时间获得高质量的护理,并具有公认的临床益处。”

但是,所选择的条件均已符合与特定时间相关的国家临床标准。一个令人关注的问题是,这些目标可能将注意力集中在具有这些特定病症的患者上,而代价是患有同样严重但未列出病症的患者。

文本提供了两个改善临床结局的例子,仅次于专门途径(临床标准),尽管两者都略带歧义。

作者指出,自2012/13年建立主要创伤网络以来,生存率提高了19%。该参考未在 文件 但在相关文档中列出了“NHS标准的临床指导审查’。 7 所指的论文是 莫兰& Lecky et al (2018)。本文实际上发现生存几率增加了19%,而不是生存几率。这听起来有些琐碎,但是当网络启动时生存的机会是92%,或11.5到1的几率。将这些几率乘以1.19会使您的生存几率增加到13.7到1,这对应于93%的生存率。需要明确的是,我认为英国主要创伤网络大大改善了这群患者的护理;死亡率带来的好处很重要,但没有暗示的那么大。  Ed –我们之前曾质疑急诊医学创伤性死亡人数增加的有效性’s review here.

临床标准改善护理的另一个例子是中风患者,作者指出中风患者的30天死亡率已从1998年的27%下降到2010年的17%到2015/16年的13.6%。同样,这些文档的参考文献未在本文档中提供,而是在相关文档中提供,“NHS标准的临床指导审查’。

第一个数字不是基于英国的数字,而是基于伦敦南部的一个相对较小的研究。9 第二和第三位数字来自 SSNAP审核 该报告查看了英格兰,威尔士和北爱尔兰的卒中中心提交给审核组的数据。10 由于国家统计局已经改变了提供有关这些患者信息的方式,因此现在很难获得国家数据。 纳菲尔德信托 已在这段时间内发布了这些患者组的数据,并声明以下内容。11

“在英国,因缺血性卒中入院后30天死亡率(基于相关数据)从2008年的每100例18.3降低至2013年的每100例11.6,但此后此比率一直保持稳定。 2017年,英国30天死亡率是第二个比较国家/地区中第二高的国家。”

“在英国,因出血性中风入院后的30天死亡率(基于相关数据)从2008年的每100例患者37.1下降到2013年的每100例患者30死亡率,此后一直保持大致恒定。与其他经合组织国家相比,英国的死亡率相对较高。”

提出新的临床标准

尽管此时尚未公开每个标准的可接受阈值,但目的是对十个标准中的每个标准都有二进制结果。然后,每家医院对每个变量的得分为零或一,最高为十分,以汇总结果显示。

新标准有效吗?

由于即将获得的信息很少,很难说。选择了英格兰的14个站点作为试验站点,同时选择了19个信托作为控制站点。该文件指出,选择这些医院是为了提供良好的医院组合,但是似乎没有任何形式的随机化或统计学依据可供选择。

就结果而言,提供的数据很少。从出勤时间起,在科室等待超过12h的患者人数的确比对照地点减少了更多,但未提供分母。

 基准线五月至十月区别减少百分比
测试地点66254511717.7
控制12681201685.3
研究期间等待12小时以上的患者人数

还提供了转化率(入学率),但仅以百分比形式提供,因此无法评估所示更改的重要性。

 基准线五月至十月区别
测试地点32.2%30.7%1.5%
控制31.0%30.6%0.4%
研究期间的转化率百分比

同时通过三个测试站点也提供了部门的平均时间。同样,已经提供了非常有限的数据:没有范围或中位数的平均时间,或患者人数。

 基准线五月至十月与基线的差异百分比变化
测试信任22222862.7%
已录取315312-3-1.0%
出院18119095.1%
控制信托219219-1-0.3%
已录取310308-3-0.9%
出院17918010.5%
研究期间每个部门平均花费的时间

表中显然有一些细微的差异,但唯一的变化似乎是测试部位的患者等待出院的时间增加了。无法根据提供的数据来计算其重要性。

数据还显示,无论他们入哪家医院,需要入院的患者等待时间往往都超过四个小时。

鉴于已经记录了很多次关注的时间,令人失望的是,本文没有提供有关标准变更如何与ED性能等级相关的分析。莎拉 Scobie使用最近几年的数据比较了新的临床标准与当前标准的外观 本文 纽菲尔德信托基金(Nuffield Trust)。12

概要

设定护理标准并与同龄人比较表现是两个可以改善医疗实践的重要驱动因素。这些标准的定期评估也可以,但是基于证据的方法应该应用于实践的变化,就像它可以用于引入新的治疗方法或诊断测试一样

四小时标准可能是对复杂系统的过度简化,但它可以直接应用于单个患者,而不是整个人群。它是可以实现的,并且足够简单,可以封装在一个句子中。应用新标准和拆除旧标准的后果尚不清楚。

新标准要等到12 2021年2月,所以请借此机会发表您的意见 这里.

vb

克雷格·弗格森

@doccjf

参考文献:

  1. Sprivulis PC, Da Silva J-A, Jacobs IG, Frazer ARL, Jelinek GA. The association between hospital overcrowding and mortality among patients admitted via Western Australian Emergency Departments. Med J Aust [Internet]. 2006;184(5):208–12. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16515429
  2. Geelhoed GC,de Klerk NH。西澳大利亚急诊部人满为患,死亡率和4小时规定。 Med J Aust。 2012; 196(2):122–6
  3. //www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/12/Transformation-of-urgent-and-emergency-care_-models-of-care-and-measurement-report_Final.pdf
  4. Sprivulis PC,DaSilva JA,Jacobs IG等。西澳大利亚急诊科收治的患者中医院拥挤与死亡率之间的关系。 Med J Aust 2006; 184:208-12。
  5. Guttmann A,Schull M,Vermeulen M等。急诊室离开后的等待时间与短期死亡率和入院率之间的关联:加拿大安大略省基于人群的队列研究。 BMJ 2011; 342:d2983。
  6. //www.healthwatch.co.uk/news/2019-10-31/people-share-what-good-ae-experience-looks
  7. //www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2019/03/CRS-Interim-Report.pdf
  8. 莫兰,克里斯托弗·G等。 “更改系统–NHS(英格兰)在2008-17年的主要创伤患者及其结果。” 临床医学 卷2-3 13-21。 2018年8月5日,doi:10.1016 / j.eclinm.2018.07.001
  9. 欧洲3个地区的中风发病率和生存率差异, 查尔斯·D·A。医学博士沃尔夫医学博士莫里斯·吉鲁(Maurice Giroud);彼得·科洛明斯基·拉巴斯(MD) Ruth Dundas,理学硕士;医学博士Martine Lemesle;彼得·休斯曼(MD)欧洲卒中登记局(EROS)合作组织FRCP Anthony Rudd。
  10. //www.strokeaudit.org/
  11. //www.nuffieldtrust.org.uk/resource/stroke-and-heart-attack-mortality
  12. //www.nuffieldtrust.org.uk/news-item/what-will-the-proposed-a-e-waiting-time-targets-mean-for-patients
  13. //nhs.researchfeedback.net/s.asp?k=160396767414
  14. 艾伦·格雷森“英国的创伤,谁在乎?圣艾姆琳” in 圣艾琳’s,2018年12月31日, //www.shanbao-china.com/trauma-in-the-uk-who-cares-st-emlyns/.



引用本文为:克雷格·弗格森(Craig Ferguson),“不断变化的急救临床标准。急诊医学(St Emlyn)’s," in 圣艾琳's,2021年2月9日, //www.shanbao-china.com/changing-clinical-standards-for-emergency-care-st-emlyns/.

克雷格·弗格森(Craig Ferguson)发布

联邦紧急事务管理委员会博士Craig Ferguson MB ChB博士是St Emlyn博客和播客的编辑委员会成员。他是曼彻斯特急诊医学顾问,是急诊科的业务主管。他的研究兴趣包括诊断,心力衰竭,人为因素和EBM。您将在Twitter上以@doccjf的身份找到他

  1. 很棒的克雷格–谢谢!我猜想将这些医院与所有适用的国家标准孤立地进行比较存在的问题是,如果这些标准在全国范围内得到普遍应用,那么他们只能获得有限的信息以了解其绩效。

    回复

非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

翻译»