新冠肺炎和心脏。急诊医学’s

一名70岁的男子向您的急诊科(ED)展示了三周的咳嗽和轻度呼吸急促史,但这种情况正在改善。在过去的两天里,他有几次离散的上腹部疼痛发作(与食物无关)已经自行解决。

经检查,他休息舒适,没有上腹部压痛。生命体征正常。他的心电图显示左束支传导阻滞和“zero hour”高敏感性心肌肌钙蛋白(hs-cTn)为170ng / l。三个小时后再重复一次,现在是350ng / l。

您可以通过电话与值班的心脏病专家联系,并在制定新指南时将开始编写用于急性冠脉综合征的药物。“新冠肺炎心肌损伤的摘要和指南” is thrust your way…..

ED中的高敏感性肌钙蛋白(hs-cTn)

读过St Emlyn的任何人’正确使用任何时间的任何时间,我们都会知道我们是高敏感性肌钙蛋白的主要支持者。这在很大程度上受到了影响 里克身体 成为世界之一’该领域的领先研究人员。

对于任何认为他们需要高灵敏度肌钙蛋白进修的人,您可以阅读Rick’s posts 这里 或收听这一系列播客。

只要有心肌损伤,就会释放出高敏感性的心肌肌钙蛋白。通常在ED中,我们使用阴性结果或结果来排除出现胸痛的患者是否患有急性冠状动脉综合征(ACS)。

A “高敏感性肌钙蛋白的上升和/或下降” forms part of the “1型心肌梗死的通用定义(1)”当伴有急性心肌缺血迹象。但是,我们也知道,住院的患者中肌钙蛋白升高的原因很多, 一个系列说明所有录取中的十分之一(2) 比接受的第99个百分点高。急性冠状动脉综合征不是导致hs-cTn升高的唯一原因,实际上,其他可能原因的清单也很广泛(1).

hs-cTn升高的潜在原因
hs-cTn升高的原因

心脏,肌钙蛋白和COVID-19

假定了几种急性心肌损伤的机制,以及随后的并发COVID-19感染的hs-cTn升高。(3) 这可能不是由于氧气供需不平衡造成的。

血管紧张素转换酶2受体是 拟议的病毒进入细胞的机制。 ACE2不仅在肺部而且在心血管系统中广泛表达,因此,ACE2相关的信号传导途径也可能在直接心脏损伤中起作用。其他建议的心肌损伤机制包括由不平衡引起的细胞因子风暴 1型和2型T辅助细胞反应,呼吸功能障碍和低氧血症,导致心肌细胞受损和应激性心肌病(肾上腺素能刺激也加剧了这种情况)。

尽管在一定比例的COVID-19患者中发现了急性心肌损伤和心力衰竭,但其起源并不总是很清楚。其中一些可能确实是由于心肌炎引起的,但是,如上所述,危重患者组的肌钙蛋白升高并不少见,并且心力衰竭病例是否是由于既往已有的左心功能不全加重了新的心肌病(无论是由于心肌炎)或应激性心肌病)仍然不确定。

在一项对191名COVID-19患者的回顾性队列研究中,有17%的患者出现了hs-cTn升高或心电图和/或超声心动图新异常。新的或恶化的心力衰竭很常见,在同一项研究中影响23%(4).

我们现在也认识到hs-cTn明显升高的COVID-19患者患有更严重的疾病,并且与预后较差有关。(5)

心肌炎– A Refresher

患有COVID-19的患者中肌钙蛋白升高的原因之一是心肌炎:炎性心肌病。从轻度的胸痛到危及生命的心源性休克和室性心律失常,其表现形式多种多样。尸检后可发现多达42%的心脏猝死病例(6)。我们也许不应该’令人惊讶的是,COVID-19会引起心肌炎,因为先前描述的最常见原因是其他RNA病毒,例如柯萨奇病毒A和B。

心肌炎患者的心电图通常是异常的,但变化既不灵敏也不特异。通常,变化是弥漫性的和凹的(而不是局部缺血时凸的),并且没有相互变化(7).

心电图在心肌炎

在COVID-19之前,建议对所有疑似心肌炎患者进行超声心动图检查。它有助于排除其他非炎性心脏病,并监测心腔大小,壁厚,心室功能和心包积液的变化。(8)

治疗通常是支持性的,预后良好。对于不幸的病例,很少有机械性心肺辅助设备,最终移植可能是唯一的选择,体外膜氧合作用(ECMO)充当桥梁,直到可用。

由于发炎的致死因性质,应在急性期安定后限制炎症运动,在某些情况下可能需要植入式心脏复律除颤器。

急诊中的COVID-19心脏临床难题

对于COVID-19的患者,在所有这些患者通常都是严重缺氧的情况下,可能也将hsTrop升高到99%以外,这不足为奇。

我们许多人已经看到 参加急诊科的患者人数大幅减少 在电晕关闭的最初几周内,但是肯定(!)必须仍然有患有急性冠脉综合征(ACS)甚至心肌梗塞的患者?以与所有升高的肌钙蛋白都相同的方式’t ACS,我们还必须记住,所有呼吸急促都不是’t just 新冠肺炎.

因此,我们如何分辨急性冠状动脉综合征引起的hs-cTn升高与COVID-19和心脏炎症继发的hs-cTn升高之间的区别。我们要做的最后一件事是将患有心脏病发作并可能受益于紧急冠状动脉造影的患者送往呼吸隔离病房。

我们必须始终做的第一件事(不管是否大流行)是考虑到我们体内肌钙蛋白升高的临床情况。病人有缺血性发声痛吗?心电图变化是否与局部缺血性损伤一致?是否还有其他迹象表明这可能是COVID-19(胸部X线改变,严重的1型呼吸衰竭等)或其他情况。

心电图可能会或可能不会有帮助–如上所述,更改通常不是具体的,但是对于我们许多人而言,这(加上提高的hs-cTn)已经足够保证在不久的将来加入CCU。

床旁回声可能有用,但我们必须记住,我们不想让医护人员不必要地暴露于冠状病毒中(在COVID-19的确诊或怀疑病例中,也必须使用有价值的PPE)。我们进行的任何检查都必须对患者有所帮助’s treatment course.

在COVID-19大流行期间建议使用ED方法提高hsTrop。

以下内容改编自南安普敦大学医院的当地指导。

1, 这可能是局部缺血?有令人信服的临床表现吗?是否存在以下任何一项以及hs-cTn值的上升和/或下降,且至少有一个值高于第99个百分位数,并且具有以下至少一项:

  • 急性心肌缺血的症状;
  • 新的缺血性心电图改变;特别是与特定冠状动脉相关并伴有相互变化的情况。
  • 病理性Q波的发展;

2, 可能的COVID-19患者 肌钙蛋白升高和下列任何一项所证实的心肌损伤  可考虑用于聚焦超声心动图 用于评估左心室收缩功能 如果感觉可能会告知患者管理:

  • 血流动力学不稳定(低血压&心动过速对体液刺激无反应)
  • 心肌炎/心力衰竭的临床症状或体征–胸痛,JVP升高,肺部充血/渗出或明显的外周水肿
  • 心律失常–在新的房颤情况下应进行临床判断。心电图改变–新的ST凹陷/升高或T波反转

3, 在与COVID相关的心肌损伤中,肌钙蛋白的升高程度与心肌损伤的严重程度相关。 如果肌钙蛋白明显升高(>1000ng / l)应降低对COVID-19感染继发的临床上重要的心脏功能障碍的怀疑指数。 (我们在UHS使用Beckman Coulter Access AccuTnI + 3测定法)。

4, 通常,对心脏参与COVID-19感染的管理是支持性的,并且预计大多数情况将是自限性的。

5,在极少数情况下,心肌炎可发展为严重的LV功能障碍,导致难治性心源性休克。在没有任何禁忌症的情况下, 可以考虑使用机械循环支持(ECMO)。

6, 心肌炎患者应建议避免运动,NSAIDS和酒精三个月。

概要

并不是所有的东西都是COVID-19,但是随着我们知识的增长,我们开始了解到这种病毒似乎不仅影响呼吸系统,而且影响更大。

在提示COVID-19的症状中,肌钙蛋白升高可能是由于心肌炎引起的,其中许多病例是轻度的,不需要专业的心脏病专家就可以通过支持治疗来解决。

暴发性心肌炎是COVID-19患者死亡的潜在原因

在假设任何事情完全取决于冠状病毒之前,请务必始终考虑其他诊断。其中一些患者很可能患有心肌梗塞,应积极排除这种情况。

一切顺利

伊恩

参考文献

1,Curzon等。住院患者高真实性心肌肌钙蛋白的真实百分位数:前瞻性观察性队列研究。 英国医学杂志 2019;364:l729

2,Kristian Thygesen等,心肌梗塞的第四个普遍定义(2018) 欧洲心脏杂志,第40卷,第3期,2019年1月14日,237–269

3,Chapman等人,《高敏感性心肌肌钙蛋白可以成为对抗COVID-19的盟友》。 2020年发行; 4月6日 提前发布epub

4,周芬,于婷。中国武汉市成年COVID-19住院患者死亡的临床过程和危险因素:一项回顾性队列研究。 柳叶刀 2020年。3月9日在线发布。

5,郭涛等。冠状病毒病2019(COVID-19)患者致命后果的心血管意义。 贾玛·卡多尼亚 2020年3月27日:(电子酒吧)

6,Basso C等。死于心脏猝死的死后诊断。 心血管研究 2001; 50:290-300

7,心肌炎心电图改变。快车道中的生活。 //litfl.com/myocarditis-ecg-library/ (于2020年4月12日访问)

8,Caforio A等。心肌炎的病因学,诊断,治疗和治疗的当前知识状态:欧洲心脏病学会心肌和心包疾病工作组的立场声明。 欧洲心脏杂志 (2013) 34,2636-2648

附录

出版后 史密斯博士,心电图专家和所有能干的家伙都与以下消息取得了联系:

几件事:

1)心肌梗死和心肌炎均存在壁运动异常。

2)心肌炎中存在局部心电图检查结果(包括ST倒数下降)

3)最好的心电图预测指标可能是: MI有较大的T波(较高的T / ST比),心肌炎的PR抑郁更多。 COVID的区分似乎很困难,但数据很少。金标准当然是MRI或活检,这两种都是COVID患者难以获得的。–Steve



引用本文为:Iain Beardsell,“ 新冠肺炎和TheHeart。StEmlyn’s," in 圣艾琳's2020年4月12日, //www.shanbao-china.com/covid-19-and-the-heart-st-emlyns/.

Iain Beardsell发表

伊恩·比德尔(Iain Beardsell)博士。 MBChB(Birm),DipIMC(RCS Ed),FRCEM是播客和课程计划的负责人。编辑委员会成员St Emlyn的博客和播客。他是南安普敦大学医院急诊医学顾问和院前急诊医学顾问。 伊恩于1998年获得资格,在过去的20年中,他在英国和海外的主要教学医院中对医学进行了培训和实践。在过去的十年中,他一直是南安普敦大学医院的顾问,其中包括三年的临床主任。 UHS是英格兰南海岸地区的主要创伤中心,也是英国第八大医院。 伊恩还是包括伤亡和Good Karma医院在内的电视医疗戏剧的资深顾问。伊恩(Iain)是著名的演讲者,曾在澳大利亚,爱尔兰,奥地利和德国以及整个英国的国际会议上发表演讲。您将在Twitter上以@docib的身份找到他

  1. […]或已确认的COVID-19穿过门进入ED是绝对必要的。不要错过双重病理学。仔细考虑他们是否需要CT或CTPA来进一步评估肺部,并使用[…]

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