案例A17。下心肌梗死。急诊医学’s 心电图库

历史

一名45岁的男子在路边被路人发现后,被医护人员送往医院。护理人员可以’取得连贯的历史记录并将他的GCS评分为13/15(E3V4 M6)。他们进行了心电图检查并将其运送到医院。

到达后,患者情绪激动且不顺从,血压为90/40,GCS为13和2mm,并且瞳孔反应良好。您在监护下引发全身性腹部压痛。患者否认胸痛。

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案例讨论

在这里,我们有一名患有诊断性心电图的患者,其诊断为后下STEMI。对此毫无疑问。 III和aVF导线的ST抬高可达5mm,侧向有较深的相互ST凹陷,前ST凹陷有较高的R波,表明后STEMI。在这种情况下的挑战是临床表现。病人没有胸痛,有些事情我们不会’不要指望简单的STEMI。一方面,我们知道时间是肌肉,而我们不’想要延迟血运重建,无论是通过溶栓还是PCI。但是,这些治疗方法有引起严重出血的巨大风险,并且’当演示不简单时,不要掉以轻心。我们必须考虑可能缺少的其他病理,包括STEMI甚至可能继发于具有相关生理压力的另一种疾病过程。实际上,斑块破裂通常是继发于‘acute risk factor’导致血压激增。也许这有助于解释为什么星期一更常见AMI!由于其形状和在冠状动脉循环中的典型位置,冠状动脉斑块可能不得不承受的压力高达正常动脉壁应力的7倍。再加上以下事实:不稳定的噬菌斑会被它们自己的纤维帽吞噬掉,仅在富含脂质的促凝剂核心与循环血液之间仅留下内皮的单个细胞层,您可以了解为什么血压升高可能导致斑块破裂。我们还必须考虑‘STEMI mimics’这可能会使我们的心电图误报。许多条件都可以做到这一点,’值得在此患者中考虑这些。例如,我们可能希望血气和BM排除DKA。那么,在这种情况下,我们应该为患者做些什么呢?首先,我们需要解释一下GCS。在我们做到这一点之前’服用强效抗血小板药或溶栓药只是不安全的。例如,我们可能在这里看到蛛网膜下腔出血并发STEMI。因此,我认为我们需要以颅脑CT作为护理标准。那可能是给定的。腹部呢?那里’明显的腹部压痛和保护作用。问题是我们是否需要为此而充分担心以延迟对STEMI的治疗。我们需要考虑哪些主要诊断?当然,我们需要排除AAA。对AAA泄漏的患者进行溶栓可能不是’不会进行得很好。幸运的是,在ED超声时代’如果我们可以可视化整个主动脉并记录直径,则对所有人而言都相对简单,但排除该诊断。

治疗

好,让’s say that we’可以达到正常的CT头,腹部和主动脉造影。血气显示出代谢性酸中毒(碱基过量-6),患者’条件保持不变。我们现在应该做什么?有几种选择…(a)我们可以进行溶栓治疗。患者情绪激动,GCS较低,不符合治疗要求。在这种情况下进行侵入性手术并非没有风险。溶栓效果不佳,出血风险更高–但是考虑到在这种特殊情况下进行物理干预的风险增加,也许可以弥补这种平衡。 (b)我们可以使用抗血小板药物保守治疗患者并在冠心病监护室密切观察。 (c)我们可以将患者带到Cath实验室进行主要PCI。功效最大,但获胜’坦率地说。

结果

那么接下来会发生什么呢?我们选择在苯并二氮杂镇静下使用主要PCI。 RCA被阻塞,因此被置入支架–一扇门到气球的时间约为120分钟。肌钙蛋白T的峰值为2000ng / L。我们的病人康复得很好。这是没有胸痛的STEMI–不寻常,但它发生。是什么引起了睡意?我赢了 ’即使是在这种基本假设的情况下,也可以进行精确地阐述,但这可以用急性精神病,用药过量,癫痫发作或简单地减少脑灌注来解释。至于腹部的压痛,好吧..我只是想在那儿给你扔一点红鲱鱼!毕竟,实际上我们的患者没有’看课本,对吗?

希望你喜欢这个案子。这是第一个(希望如此),因此非常感谢您收到所有反馈。

里克身体



引用本文为:西蒙·卡利(Simon Carley),“案例A17。后下部心肌梗塞。圣艾姆琳’s 心电图库," in 圣艾琳's,2018年10月29日, //www.shanbao-china.com/ecg-library-st-emlyns/case-a17-inferoposterior-myocardial-infarction-st-emlyns-ecg-library/.

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