地理标志紧急情况–克里斯·格雷(Chris Gray)在#StEmlynsLIVE

去年,我真的很荣幸在St Emlyn进行了有关上消化道/胃肠道紧急情况的演讲’现场直播。您可以阅读更多有关压倒性冒名顶替综合症的信息,我不仅在那里站着 , 但是也 在前面和谈话,在急诊医学和重症监护方面有如此丰富的经验, 纳特’s post 从几年前开始。您可以观看下面的演讲或收听我们iTunes频道上的播客。该博客旨在为您提供演讲背后的背景。

但是,这篇文章是’关于冒名顶替综合症,我们’无论如何,我没有时间担心这一点。蝙蝠电话刚刚响起。它’s a red standby.

33岁,呕吐血,血压收缩期70。 6分钟

废话

创伤团队

该患者正在去急诊室。他们正在流血,血液动力学不稳定,寒冷,震惊,有麻烦。

我的演讲背后的概念是,如果他们’d been hit by a car – if they were a “major 外伤”,然后将他们带到专家中心,团队负责人在抵达时打招呼,并且至少有十几个人专心致志地保持生命。

但是,我们不’我医院没有一支主要的上消化道出血小组,我怀疑你没有’还是你的。这些出血性胃肠道疾病患者可能会从出血性创伤患者获得的所有经验和技能中受益,但是至少从一开始,我们经常尝试在内部进行处理。

When they arrive, they will undoubtedly be the sickest patient in the department. The sickest patient in the hospital. What would happen if we adopted a 重大创伤 approach? Who would we have in our team, and why?

麻醉药

我们喜欢尝试保持自己的呼吸道技巧,但实际上,对于这个患者,我们需要一到两名高级麻醉师以及经验丰富的ODP,准备好应对如果这将是困难的插管手术’s needed.

有证据表明,对这些患者进行插管并不是很好,因此他们更有可能发展心肺并发症,考虑到他们最初的不适状况,这也就不足为奇了。但是有时他们只需要一个管子。如果发生这种情况,您需要做好准备。

在LITFL,有一些 奇妙的提示 关于如何修改该患者的RSI方法的信息,但总的来说,有四个关键组成部分。

  • 线数–你的病人会崩溃的。排队并启动升压药
  • 位置–抬头,但确保呕吐时床头朝下
  • 喉镜–使用视频,但使用C-MAC或McGrath之类的设备,可以在视线模糊的情况下进行直接喉镜检查
  • 吸力– you’我需要一个专心于保持观点清晰的人,如果您是为 SALAD技术,现在是时候使用它了

重症监护

经过明确的治疗后,该患者将要接受重症监护或根本不接受重症监护,因此请尽早介入治疗。他们’还非常擅长通过电话协调事情,使您能够继续领导复苏工作。

作为急诊医师,我们应该擅长介入治疗,但是采用这种基于团队的方法’委派任务也很重要。一条动脉线会在这里帮助您–即时血压,即时血液,如果患者需要插管或血管加压药,则非常方便。我的一个秘诀是挂上换能器,并准备在班次开始时就去准备,好像您急着需要一个’通常是一个限速步骤。

护士

它没有’不必当医生来进行手术,我们的护士也具有其他多种技能。与家人交谈,管理呼吸道并获得通行仅仅是他们可以做的一些事情。

他们’这也是确保患者及时获得所需药物的关键。但是他们需要什么呢?我们知道 PPI没有显示出死亡益处.​1​ 氨甲环酸是一种我们可能会给予的药物,因为创伤方面有充分的证据,但目前尚无胃肠道出血的良好证据。的 HALT-IT试用​2​ 原定于2017年结束,但已进行了扩展(增加了招聘),直到2019年6月21日才停止招聘。此扩展意味着什么?我们目前只能推测,但希望我们’很快就会得到一些答案。

对于疑似静脉曲张出血,特利加压素可使死亡率降低三分之一​3​ 并应给予抗生素治疗,因为20%的这类出血性肝硬化患者会在48小时内发展为细菌感染。​4​

血库

出血的患者不好,但身体也可以应付失血,直至一定程度。我们也知道输血会带来风险,因此我们需要尽力为患者提供正确数量的血液制品,而不是过多或过少。这是困难的。

我们必须查看整个临床情况,但是有证据表明,一般而言,限制性策略是最佳的。 ​5​ With our arterial line in we can get up to the minute haemoglobins from our gas machines. 唐’请记住,这些值在持续出血的患者中不太可靠。

NICE准则 就使用基于FBC和凝血的各种血液制品提出建议。如果您的部门可以使用TEG或ROTEM,则也可以用来指导输血。​6​

唐’别忘了检查您的患者也正在服用什么药物,并与血液学讨论任何新的抗凝药物,因为它们可能有助于逆转策略。

内镜检查

最终,这是最终的治疗方法,您要让患者最终接受治疗。我们可以继续将血液制品扔向套管,但是除非我们塞上出血,否则’s not much point…

确保您知道是否’是由运行GI出血轮换的外科医生或医生组成的,因此您知道该患者到达您部门时凌晨3点时该打电话给谁。

唐’同样不要忘记,对于有静脉曲张破裂出血的患者,Sengstaken-Blakemore或明尼苏达州的输卵管可以挽救生命。您不仅需要知道如何插入其中之一,还需要知道它们在您部门中的存放位置。在我的演讲中,我提到了 斯科特·温加特’s blogpost 在EMCrit上,还有一个很棒的视频 来自EM:RAP的Jess Mason 创建以演示确切的操作。

介入放射学

内窥镜检查可能会失败,但是幸运的是还有另一种选择。介入放射科医生可能很少而且相距甚远,但是’越来越多地成为专业,他们可以做的一些事情就是魔术。如果您可以在医院使用IR,请不要’不要为流血的患者而忘记它们。他们可能会为您提供一些答案。

这个 美国的纸 概述了放射科医师可以为您的患者提供的服务以及一些不错的图片。​7​

因此,这些是您可能需要团队成员的一部分。那你呢你要带什么技能?

要是我们’要采取创伤团队的方法,我们需要团队领导。需要具有沟通和领导才能的人员来协调这群人,以便对医院中最病的患者进行复苏。

您’您还将了解有关此主题的知识,可以将这些知识传授给那些团队成员,以帮助他们最大限度地发挥作用。

您将知道如何优化气道,以及如何修改RSI以使插管尽可能容易。插入什么行,何时插入。您不仅可以根据自己面前的临床情况,还可以根据自己背后的证据,来决定要服用哪种药物和血液制品。通过激活您的上消化道出血团队和途径,您还将预先计划该患者的最终结局。您’如果内窥镜检查被延迟,我们还将知道IR是否可以作为备用。在观看了之后,您将知道如何插入Sengstaken-Blakemore管 杰斯’ video 一百万次,并且也进行了一些医院范围的模拟实践。

我们不应该’不要一个人做。

想一想,如果该患者即将到达急诊室,您能否在第一时间为他们提供最佳的管理?

vb

克里斯
@cgraydoc

参考文献

  1. 1.
    Sreedharan A,Martin J,Leontiadis GI等。在上消化道出血内镜诊断之前开始质子泵抑制剂治疗。 Cochrane系统评价数据库。 2010年7月。doi:10.1002 / 14651858.cd005415.pub3
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    Roberts I,Coats T,Edwards P等。 HALT-IT–氨甲环酸治疗胃肠道出血:一项随机对照试验的研究方案。 试用版。 2014年11月。doi:10.1186 / 1745-6215-15-450
  3. 3.
    Ioannou GN,Doust J和Rockey DC。特利加压素用于急性食管静脉曲张破裂出血。 Cochrane系统评价数据库。 2003年1月。doi:10.1002 / 14651858.cd002147
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    李YY。预防性抗生素在肝硬化静脉曲张破裂出血中的作用。 J。 2014:1790。土井:10.3748 / wjg.v20.i7.1790
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    Villanueva C,科洛莫A,博世A等。急性上消化道出血的输血策略。 英格兰医学杂志。 2013年1月:11-21。土井:10.1056 / nejmoa1211801
  6. 6.
    Kumar M,Ahmad J,Maiwall R等。肝硬化非静脉曲张性出血患者的血栓弹力图引导的血液成分使用:一项随机对照试验。 肝病学。 2019年5月。10.1002 / hep.30794
  7. 7.
    Ramaswamy RS。介入放射学在急性胃肠道出血管理中的作用。 J。 2014:82。土井:10.4329 / wjr.v6.i4.82


引用本文为:克里斯·格雷(Chris Gray),“地理标志紧急情况–#StEmlynsLIVE的Chris Gray,“ 圣艾琳's,2019年7月5日, //www.shanbao-china.com/gi-emergencies-chris-gray-at-stemlynslive/.

Posted by 克里斯·格雷

克里斯·格雷博士荣誉理学士MBBS MRCP(英国)MRCEM AICSM是急诊医学和重症监护医学的ST6,在曼彻斯特和西北部接受培训。他还是ALS,APLS和ETC的讲师和敏锐的教育家。他是Twitter上的@cgraydoc

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