格拉斯哥Blatchford得分2–RCT的情况!

感谢您的精彩文章,加雷斯。如果你’我没有阅读那篇文章就落在这里,点击链接–这是一个后续‘deep dive’ in the words of 智能EM –在Gareth的背景下采取’s main post.

这是急诊医学中一项具有里程碑意义的研究,它为我们提供了一些有用的方法,可以减少入院人数。但是,我认为戴上批评的帽子’指出方法学中的一些缺陷很重要。

柳叶刀研究的方法论

作者通过回顾有上消化道出血的患者的病历,从本质上对几个中心的GBS表现进行了前瞻性评估。然后,他们前瞻性地实施了GBS,使GBS为0的患者出院,发现这是安全的,并减少了入院率。听起来不错,那为什么会有问题呢?

问题是那里’在实施阶段没有对照组。当临床医生被告知要使用能够使低危患者出院的工具时,他们可能会决定将其用于特别低危的患者,他们很乐意考虑尽早出院。有证据表明,这种情况确实发生了,因为实施阶段低风险患者的比例更高(22%对16%),实施阶段登记的患者总数也更大(572对334),尽管总体招聘时间较短。这是之前和之后分析都很简单的经典问题,并且使得实施前后的入学率比较存在很大偏差。

此外,还有资源利用的问题。在派生阶段,入院的患者为96%,而实施后为71%,这非常好。但是,平均住院天数没有变化(每组2天),尽管平均住院天数有所减少。这表明在实施GBS后我们避免住院的患者无论如何都会停留较短的时间(<2天),因此该组的住院时间有所减少。仍然可以-到目前为止,我们仍在节省费用,患者可以早点回家。

但是,您还必须考虑出院的低风险患者都接受了门诊内镜检查和门诊随访。好的,只有40%的人接受了内镜检查。但是,我们不知道有多少人会接受内窥镜检查和标准护理的门诊随访-可能不到40%。此外,使用分数可能会诱使医生对不在低风险人群中的人进行过度调查或过度治疗。

对资源利用的总体影响

因此,实施此协议可能会导致对资源的过度使用反弹。为了更好地了解这种情况是否确实发生,我们需要一个对照组。最明显的方法是运行RCT。可以根据GBS或标准护理对患者进行单独的随机分组,或者我们可以使用聚类随机分组(例如,对每个中心进行随机分组以通过一种干预措施或另一种干预措施进行护理)。或者,我们可以使用阶梯式楔形设计,从而注册多个中心,并且所有中心都将签署以实施基于GBS的协议。每个中心都有一个随机分配的实施日期。然后,我们进行前后分析,以评估录取率和整体资源利用情况。这仍然是前后分析,但我们在不同的中心都有同时期的对照组。

什么’服务评估?

这里有最后一点。实施阶段是服务评估。这是什么意思?本质上,两个中心在实践中实施了协议并审核了发生的情况。他们没有得到患者的同意。 (对于这类工作,他们不需要它)。但是,这确实意味着他们无法像研究研究那样真正地跟进患者。这意味着60%未能通过内窥镜检查显示的低风险患者会进入乙醚。他们本可以去其他医院接受进一步护理,也许是因为他们对不适当出院感到厌恶!他们可能在这些中心接受过干预-我们只是不知道这种设计。

临床实践的底线

这会阻止我们使用格拉斯哥·布拉奇福德分数吗?不,除了一些方法上的缺陷外,我认为这些作者总体上已经表明了它的安全性。我认为我们可以使用它。甚至NICE都说我们可以使用它!不过,我们不应该对资源利用的整体影响有那么大的信心,因为我们只是没有在本研究中证明这一点。



引用本文为:Rick Body,“格拉斯哥·布拉奇福德得分2–RCT的理由!,” 圣艾琳's,2012年7月24日, //www.shanbao-china.com/glasgow-blatchford-score-2-the-case-for-an-rct/.

Posted by 里克身体

Richard Body MB ChB教授,FRCEM博士是曼彻斯特急诊医学教授。他是曼彻斯特基金会信托基金的急诊医学名誉顾问。他还是曼彻斯特诊断和技术加速器(DiTA)的负责人以及急诊医学和重症监护研究组(EMERGING)的研究主管。他的研究兴趣包括诊断,心脏病和急诊医学的哲学。他是国际著名的心脏诊断专家。他可以在Twitter上找到@richardbody

  1. 这就是它’关于!被警告的孩子们,如果您在自己喜欢的新评分系统上打了一个简短的帖子,那么您最终可能不得不向适当的医生证明自己的抱怨是正确的…

    首先,我’我不会尝试对Body Dr的暴击评估提出异议(我不会’t get very far…)。绝对有本文中的缺陷。但正如指出的那样,还不足以阻止我们使用它。

    我们的假设是,出院比留住病患者更好,更具成本效益。这可能是正确的,但正如Body博士指出的,我们无法从这项研究中证明这一点。

    至于随访,作者确实努力追赶那些没有参加门诊检查的患者。描述如何有点模糊:“…病例笔记审查以及与患者和家庭医生的咨询…” .

    I’我不是学者(您可能已经猜到了…);我喜欢直接影响我的实践的证据。只要系统使用正确,我也喜欢评分系统(我’我看着你威尔斯!)。分数不能盲目地用来指导实践。它们是支持我们做出决策的工具。

    您从本文中学到什么?如果您试图将GBS纳入旨在安全地节省您的医院金钱/资源/住院费用的政策中,那么我完全同意;您可能还为时过早。
    如果您在车间里,正在照顾这些低风险患者之一,并且正考虑出院(格式塔?),那么您想要一些数据来支持您,我认为本文就是这样做的。您’我们有一大批类似的患者回家并表现良好。这使我和我的患者放心,这意味着我可以在晚上安然入睡。

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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