JC:停!它’现在还不是TXA的时间!还是?急诊医学的HALT-IT结果’s

引用本文为:克里斯·格雷(Chris Gray),“ JC:停!’现在还不是TXA的时间!还是?急诊医学的HALT-IT结果’s," in 圣艾琳's2020年6月23日, //www.shanbao-china.com/halt-it-st-emlyns/.

如果你’关于任何一种急救爱好者,您都可能在氨甲环酸(TXA)坛上敬拜。数据显示,将其用于 外伤性出血(1), 产后出血(2), 也许 创伤性脑损伤(3),并可能 出血性中风(4),’很容易明白为什么。它’是一种廉价,安全的药物,而且给药迅速。

那胃肠道出血呢?它在那里工作吗?

We’我只等了将近七年,但结果终于来了!的 氨甲环酸缓解出血– Intestinal System?(5)? (HALT-IT)试验于2013年7月开始招募,最初的目标是到2017年招募8,000名患者。这一目标得以实现,但随后扩展至12,000名患者,招募最终于一年前于2019年6月结束。

在急诊医学’s we’我很高兴最终能获得有关数据的资料,并期待自己。这会是另一篇让我们继续为更多的TXA患者提供膏药的论文吗?

剧透:没有

这里’是摘要,但 柳叶刀中的纸张是开放式的?(5)? 因此,没有任何借口不自己阅读和评估它,然后根据这一新证据反思自己的做法。

跟我说说审判类型

如果你’在玩批判性宾果游戏,你’接受治疗,因为这是一项国际性,多中心,随机,双盲,安慰剂对照试验。所有的盒子,对不对?但是,那里’也就是您的卡上可能没有的另一个单词。务实。

随机对照试验的范围介于解释性试验和实用性试验之间,解释性试验旨在测试干预措施在理想条件下的有效性,实用性试验则关注常规护理或现实生活条件。 HALT-IT将自己描述为一个务实的试验,这意味着我们应该能够将结果很好地推广到我们日常的工作中。但是,我们怎么知道它是否真的实用?

让’首先看看他们的方法。

临床医师将临床诊断为明显的上消化道或下消化道出血的成年患者纳入研究,并在适当的情况下在随机分配之前或之后进行了同意。使用了随机分组,盲法治疗包装中包含氨甲环酸或安慰剂,包装和标签均与随机数相同。患者接受TXA或安慰剂“as soon as possible”,将1克TXA或安慰剂的负荷剂量添加到100毫升的盐水袋中,并在10分钟内注入,然后将3克TXA或安慰剂添加到24小时注入的升等渗溶液的升袋中。

很简单,似乎很务实,但是,又该如何分辨呢?

原本的 普瑞斯 (实用解释性连续体指标摘要)工具于2005-8年开发,可帮助审判员确保其设计与研究意图相符。 2015年进一步发展为 普瑞斯-2(6) 简而言之,您可以在9个领域中评估您的试验设计,从解释性到务实性,以全面了解您的情况。据我所知,HALT-IT试用版并未根据原始的PRECIS工具进行评估,并且PRECIS-2在启动后就发布了,因此’通过这些工具。您可以在他们的论文中更详细地了解这些领域,但在大多数情况下,它们似乎都在实用的一端评分。例如,关于设置域,该试验在您通常使用的临床区域中进行’d找到此类患者,并且在组织领域,该试验没有’不需要任何特殊设备或药物’通常在那里。同样,从灵活性的角度来看,如果担心药物/安慰剂会使患者变得更糟,那么就可以停止使用药物,就像您服用任何药物一样。如果存在临床问题,则无需完成剂量。

但是,有些部分不’不要让这个审判完全务实。对照组接受了安慰剂而非常规护理,但是从盲目的角度来看,这当然是必要的。另外,招募的人群是成年人,胃肠道出血严重(在临床医生处)’由临床医师确定是否使用TXA。似乎很务实,尽管最后一个标准意味着我们已经排除了临床医生认为TXA将会(或实际上不会)有益的患者。

主要结果是什么?

正如我之前提到的,审判延长了两年,在此之前我还没有’未能找到原因的详细信息。最初,样本量的计算是基于28天内的全因死亡率,但是在进行过程中,他们注意到所有死亡中有一半以上是由于非出血原因引起的。因为TXA没有’似乎对减少与出血无关的死亡有影响,他们将主要结果改为在五天内因出血死亡。将其计入他们的功率计算意味着要为他们招募4000多名患者,并且还要等待我们其余的人两年!

现在,我更关心整体的死亡部位而不是出血的部位,所以我认为主要结局的变化很有趣。他们死于流血还是其他原因也是非常主观的(特别是与死或不死的二元选择相比)。但是,它确实增加了人数,而不是减少了人数,因此您可以说它仍然有能力发现全因死亡率的差异,而不是世界末日。

他们还具有许多次要结局,您可以在论文中阅读,但其中包括28天全因死亡率已从主要结局发现(因此他们仍然对此进行了调查)以及血栓栓塞事件。

他们学习谁?

如前所述,招募的患者必须满足三个条件:
–成人(年龄在16岁以上或18岁以上,具体取决于国家/地区)
–重大胃肠道出血(临床诊断)
– The clinician was 基本上不确定 whether to use 氨甲环酸

尽管我只想再谈最后一点,但这里的前两个特别实用。如果我们不这样做’不知道氨甲环酸在胃肠道出血中是否起作用,我们肯定’d想研究每个人。实际上,研究方案中列出的唯一排除标准与此特别相关:
–临床医生认为有明确迹象表明需要TXA的患者
–临床医生认为有明确禁忌症的患者

由于现在我们如何知道我们的格式塔是否正确,这使试验结果有些混乱。 TXA是否真的使那些临床医生认为会受益的患者受益?我们’ll never know.

结果

好啦’我走了这么远,所以让’检查结果。

招募了12,009名患者。男性为64%,平均年龄为58岁。 72%的患者有合并症,9%的患者使用抗凝剂。 89%被怀疑患有上消化道出血。 43%有震惊的迹象。

对于5天内因出血导致的主要死亡结局,两组之间无显着差异–TXA 222(3.7%)vs安慰剂226(3.8%),RR 0.99(95%CI 0.82-1.18)

TXA 9.5%与安慰剂9.2%,RR 1.03(0.92-1.16)相比,第28天全因死亡率的原始主要结局也无显着差异。

实际上,尽管该组从意向性治疗,按方案以及根据基线协变量调整后的数据来看,但死亡率之间在统计学上没有显着差异。他们尝试了,但是’s still a no.

氨甲环酸确实有一些次要结果,它们是:
–整个静脉血栓栓塞事件–TXA 0.8%vs安慰剂0.4%,RR 1.85(1.15-2.98)–尽管单独观察PE或DVT,但在统计学上无统计学意义,在较小的亚组分析中,在怀疑有静脉曲张破裂出血或肝病的患者中,其出现率较高
– Seizures –TXA 0.6%vs安慰剂0.4%,RR 1.73(1.03-2.93)

要讨论的其他结果之一是从发病到随机分组的时间,TXA组的平均时间为21.4小时,安慰剂组的平均时间为22.5小时。症状发作后3小时内仅有16%被随机分组​​,而症状发作超过8小时则有58%被随机分组​​。

结论

总体而言,这是一项进行得很好的研究,对于我们似乎正在越来越多地使用的药物,有一个很好的问题要回答,因此给了我们非常需要的答案。仅违反了14项协议,违反了3项同意,并进行了出色的跟踪,这一数字很好,研究人员对此表示祝贺。

他们得出结论,氨甲环酸不会减少胃肠道出血的死亡,并建议不要在进一步的随机试验范围内将其用于这些患者。

所以可悲的是’胃肠道出血中TXA的结束。还是?

让’不要忘记临床医生认为明确指出TXA的那一部分被排除在招生之外。这可能是对随机分组时临床震惊的患者人数少的一种解释,并表明那里有一些病情较重的患者无论如何仍可能接受了TXA,因此未考虑进行该试验。

随机化的时间也非常长,并且有证据表明,早先的氨甲环酸比较好,也许我们没有’在这里看不到差异,因为病人出诊太迟了。唐’但是请不要忘记,这都是实用的试用设计的一部分– there’如果我们的患者在3小时内给予胃肠道出血,那么就没有必要看它是否对胃肠道出血有效’到那时再交给我们。

底线

胃肠道出血患者的急性治疗中不应常规使用氨甲环酸。但是,如果针对此类患者激活了它,它可能仍会在您的主要出血方案中发挥作用。

We’d非常有兴趣听到您的想法,您以前曾在GI出血中使用TXA吗?你现在要做什么?

vb

克里斯
@cgraydoc

进一步学习

有关HALT-IT试用的更多信息,请转到 前10EM 看看 贾斯汀·摩根斯坦‘s 评论,或者,如果您更喜欢通过听力学习,请尝试 The 复活Room播客,他们在这里采访主要作者伊恩·罗伯茨(Ian Roberts)!

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参考文献

  1. 1.
    所有人的Carley S. TXA [Internet]。 StEmlyn’s。 2012 [引自2020]。可从: //www.shanbao-china.com/tranexamic-acid-for-everyone-st-emlyns/
  2. 2.
    Shakur H,Roberts I,Fawole B,Chaudhri R,El-Sheikh M,Akintan A等。早期服用氨甲环酸对产后出血(WOMAN)妇女的死亡率,子宫切除术和其他并发症的影响:一项国际,随机,双盲,安慰剂对照试验。柳叶刀[互联网]。 2017年5月; 2105–16。可从: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30638-4
  3. 3.
    氨甲环酸对急性外伤性脑损伤(CRASH-3)患者的死亡,致残,血管闭塞事件和其他发病率的影响:一项随机,安慰剂对照试验。柳叶刀[互联网]。 2019年11月; 1713-23。可从: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32233-0
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    Sprigg N,Flaherty K,Appleton JP,Salman RA-S,Bereczki D,Beridze M等。氨甲环酸治疗超急性原发性脑内出血(TICH-2):一项国际随机,安慰剂对照的3期优势试验。柳叶刀[互联网]。 2018年5月; 2107-15。可从: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31033-X
  5. 5.
    罗伯茨(Roberts I),佩雷尔(Perel P),普里托-美利奴(Prieto-Merino)D,沙库尔(Shakur)H,高士(Coats)T,亨特·比奇(Hunt BJ)等。氨甲环酸对创伤性出血患者死亡率的影响:随机对照试验数据的预先分析。 BMJ [Internet]。 2012年9月11日; e5839–e5839。可从: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e5839
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    Loudon K,Treweek S,Sullivan F,Donnan P,Thorpe KE,ZwarensteinM。PRECIS-2工具:设计适合目的的试验。 BMJ [Internet]。 2015年5月8日; h2147 – h2147。可从: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h2147


引用本文为:克里斯·格雷(Chris Gray),“ JC:停!’现在还不是TXA的时间!还是?急诊医学的HALT-IT结果’s," in 圣艾琳's2020年6月23日, //www.shanbao-china.com/halt-it-st-emlyns/.

Posted by 克里斯·格雷

克里斯·格雷博士荣誉理学士MBBS MRCP(英国)MRCEM AICSM是急诊医学和重症监护医学的ST6,在曼彻斯特和西北部接受培训。他还是ALS,APLS和ETC的讲师和敏锐的教育家。他是Twitter上的@cgraydoc

  1. 任何迹象表明他们为什么决定只包括临床医生所在的患者“基本上不确定”是否使用TXA?这似乎是适得其反的样本限制,只会对他们的结论造成不必要的怀疑。

    I’有空的时候我会仔细阅读,但是我没有’在快速浏览一下纸张时看不到任何东西。

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    1. 那’是临床试验的特征,也是一种可以反映未来实践的实用方法。如果出于某种原因您知道不使用TXA,例如过敏,那么您就不会将它们纳入试验。如果您知道必须服用(已知的TXA治疗的凝血障碍),则可以服用。

      It’当某些人具有强烈的先验信念并认为自己的观点应凌驾于科学之上时,这也是伦理学的要求。他们错了,但有时这种警告必须留在那里。

      S

      回复

      1. It’是所有干预措施是否有效的所有试验的标准。

        我们假设如果您有平衡并参加试验,则包括所有符合条件的患者。我们进一步假设HALT-IT因此受到以下事实的污染:临床医生可以根据他们的个体平衡选择是否包含这些事实,从而使该试验的有效性降低

        但是,在所有试验中都有这种可能性。无论使用何种标准,都将某些患者视为“too sick”,从试验中排除,并且仍给予TXA。我们’ll never know.

非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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