JC:规则决斗:哪个关于儿童头部受伤的决定规则?

女士们先生们!

规则对偶

小儿头部损伤的评估和调查是临床风险管理中的一个案例研究。与成年药中的胸痛相似’经常出现,结果很少见,但可能造成毁灭性后果。它’这类患者,我们作为ED文档由我们自己作为诊断医生(或者我的意思是 概率论者? ðŸ〜‰)。儿童头部受伤也是一种 我的兴趣;既是医生,又是一个粗鲁,看似无所畏惧的6岁男孩的父母。

虽然我们都希望感觉到我们剃刀敏锐的临床敏锐度足以识别出不良之处,但很高兴有一些证据来支持我们的预感和‘gut feelings’。因此,为了帮助引导我们渡过波涛汹涌的诊断水,我们花费了大量时间和精力来制定临床决策规则(CDR’s)(或乐器,如果您愿意)。对于胸痛,我们提供TIMI,PERC,HEART等。毫不奇怪,小儿头部受伤也有一系列决策规则可供选择。当然,这带来了另一个问题。使用哪个规则?哪个最好?这是本研究的作者试图回答的问题。他们采取了自己的策略,并在大逃杀中将三个决策规则相互对照!

[DDET 竞争者…. ready! ]

佩卡恩

佩卡恩

在蓝色的角落,从A的美国一直到,都非常重 42000名患者的派生队列…..It’s 佩卡恩!

在红色的角落’是我们当地的男孩,从这里来到维尔切斯特, NICE指导 上 小儿颅脑损伤….. It’s 查莱斯!

在另一个角落,最后但同样重要的是,…。来自加拿大儿科急诊研究中心’s 抓住!

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[DDET We’这里有三个好的决策规则,它们的形式是什么? ]

这些规则之前已经相互比较过。 Pickering等 比较了这三个规则并得出结论,PECARN是最敏感的,具有可接受的特异性。这篇优秀的作者 Lyttle等 比较了这三个决策规则及其得出的详细方法,非常值得一读有关如何评估CDR的教科书示例。还值得一提的是,PECARN已在

查莱斯

查莱斯

separate (but demographically identical cohort) as part of the same study in which it was derived in. 查莱斯has not been externally validated, but has been extensively implemented and retrospectively analysed since its inclusion in the NICE指导.

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[DDET 又怎样’这场比赛即将开始吗? ]

这是将规则应用于新的,预期收集的队列的第一篇论文。他们的患者是从美国二级儿童创伤中心的急诊部招募的。 评估了1009名年龄小于18岁的患者,他们在就诊24小时内头部受伤。

 

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抓住

患有GCS的患者<13,患有凝血病的患者被排除在外。有一些合格的患者遗漏了,但他们的人口统计学似乎与所包括的患者相似。尽管与原始研究的任何推论队列均不相同,但这一人群可能与我们所有人所看到的相似‘minor’儿科头部受伤,因此我们要对CDR应用的人群。观察的结局是TBI死亡,神经外科干预,通气>由于TBI,24小时全都看似合理且以患者为导向–关注于患者的病情,而不是CT表现。通过作者自己的功效计算,队列1000名患者就足够了,因此我们’re happy there.

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[DDET Leeeeeeeeeeeet’准备好隆隆声! ]

Diagnostic performance of the 佩卡恩, 查莱斯and 抓住 rules

Diagnostic performance of the 佩卡恩, 查莱斯and 抓住 rules

As you can see, 佩卡恩 comes out fighting with no misses and 100% sensitivity. 查莱斯put up a valiant defence with a 85% specificity but falters with a surprisingly low 84% sensitivity. 抓住 puts in a solid bout, but is unable to come out 上 top. So no knock-outs today, so were going to have to ask the judges to make a decision.

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[DDET 评委’ verdict]

 

孩子和辐射不要混在一起。

孩子和辐射不应该’除非他们真的必须混合

百分之一百的灵敏度– now that’就是这里的标题图。什么时候我们’在处理孩子,脑损伤和神经外科方面,我们希望尽可能地接近完美,而PECARN似乎能够兑现。这与Pickering等人将PECARN放在首位的比较是一致的。当然啦’CDR不仅涉及犯罪,还需要一种良好的防御技术。它 ’全力以赴,全力以赴 敏感性,但如果您没有’没有特异性,你’re gonna have a problem. Here, 查莱斯performs the best, 85% is a impressive specificity for any decision rule, especially if we are concerned about zapping 孩子们 brains with CT scans.

佩卡恩的84%灵敏度令人惊讶,这比我们原先想的要低。更令人担忧的是,  更新了NICE指南 已经放宽了一些标准,所以我们不是CT’所有的孩子‘CHALICE positive’。这是一个问题,’让我开始寻找这种令人惊讶的效果不佳的解释。首先引起注意的是那些置信区间,对于敏感性结果来说,这是相当大的。对于CHALICE,灵敏度为84%,但95%CI为60-97%。作者们自己指出,由于他们的研究对象远远少于任何派生研究的研究对象,因此我们应该对得出绝对结论持谨慎态度。仅仅是因为权力不足导致了CHALICE’表现不佳?也就是说,即使置信区间的最高端(97%的敏感性)也可能不足以满足我们的需求。

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[DDET 让’s see the replay…  What did 查莱斯do wrong?]

查莱斯‘missed’ three patients, and the authors give us the information to look at. The first is a 17 year old who was hit by a rock. He was picked up by 佩卡恩 and 抓住 with a severe headache, which 查莱斯doesn’t include. Can’不能与那个争论。第二个是16岁,他在GCS上得分PECARN和CATCH均为阳性<15.他没有被CHALICE接住,大概是因为他的GCS是14(CHALICE将在<14). The third was a 15 yr old who fell 2.5 metres. This counts a significant mechanism in 佩卡恩 and 抓住, but not in 查莱斯. Why not? Because 查莱斯would CT after a fall of 3 metres. For me, those last two are pretty subjective, and easy to imagine that they could just have easily have been assessed as being 查莱斯positive.

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[DDET 最后一分钟的战斗定罪指控! ]

如果您查看PECARN决策规则–它有三个最终结果。低风险‘CT not recommended’ group, a high risk ‘CT recommended group’也是温和的‘observation vs CT’组。该比较的作者将中度和高危患者均视为‘postive’. This gives 佩卡恩 an advantage when calculating its sensitivity, and may not reflect how the rule would be used in the real world, where some of those children categorised as moderate risk may have been 错过了.

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[DDET 世界儿科头部损伤CDR冠军是…..]

我很想应付并称其为平局,但是…对不起,曼彻斯特,但头衔已经移居海外。 佩卡恩接受了。虽然特异性不如某些特异性,但他们以令人印象深刻的零缺失率来弥补这一缺陷。 从作者应用规则的方式来看,PECARN的敏感性可能得到了提高。在现实生活中,我们可能不会将每个PECARN阳性孩子都送到CT,但我们至少会观察他们。 查莱斯may have had some bad luck with some decisions not going their way, but 上 the day, its the numbers that count. 

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将此文章引用为:drgdh,“ JC:规则决斗:哪个决定规则适用于儿童头部受伤?”,在 圣艾琳's,2014年4月17日, //www.shanbao-china.com/head-injury-in-children-decision-rules-pecarn-chalice/.

  1. Hang 上 a minute! I will declare a Virchester bias about 查莱斯here but let’s stop and think about why it 错过了 three ‘kids’.

    圣杯研究 http://m.adc.bmj.com/content/91/11/885.full 衍生出儿童CDR<16岁,但由于在3名15、16、17岁的患者中未能发现头部受伤而在这里被宣布失败。该规则仅应适用于其中一名患者。

    可以说这是一个错误地应用了好规则而不是坏规则的问题。

    首先定义一个孩子是什么,在圣杯中,这些患者不应该应用该规则。

    现在谁'要重新分析排除了这些患者的数据?

    S

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    1. 难以置信的…. Even when he’s度假教授发现我’ve 错过了…. 😉

      Yes indeed, 查莱斯was derived in 孩子们 <16岁。在该队列中“错过”的两名患者比该年龄大。 佩卡恩被免除吗?

      从表面上看,排除这些患者可以提高敏感性。没有看到整个数据集,我无法说这将对其余数字产生什么影响。

      作者已经解决了这个问题。他们在限制部分中指出,对于这三个规则中的任何一个,其同类均与派生同类不匹配。他们确实说过,当他们使用受限队列重新分析规则以“匹配”推导队列时,结果几乎相同。虽然没有提供数字。

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      1. 嗨,加雷斯

        抱歉,花了很长时间在网站上发表您的评论,它才进入垃圾邮件队列!

        As for the authors assertions that it would make no difference then this simply cannot be true can it? If two of the three 错过了 neurosurgical patients were ineligible for the 查莱斯rule then the sensitivity moves up considerably.

        我们确实需要查看他们的数据,但我不认为从数学上讲不会有任何不同– it simply must!

        想给日记写封信吗?

        顺便说一下,泰国很棒。

        vb

        S

  2. 是‘missed’损伤有临床意义吗?我们的孩子表现出积极的(严重的头痛),好感等。 CT表现为硬膜外。观察神经外科医生三天后出院。尽管取得了积极成果,额外的放射线是否对临床有益?

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  3. […] Emlyn’s的特点是本周全力以赴地争吵,使PECARN,CHALICE和CATCH相互对峙。 [MG,[…]

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  4. […使用您最喜欢的小儿头部受伤指南对孩子进行严重的头部受伤–渔获量,佩卡恩或查莱斯。无论您选择哪种规则/仪器,阿尔伯特都会因[…]

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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