Hypothermia in 癫痫持续状态. 圣艾琳’s

体温过低似乎是永远无法到达的疗法。的 目标温度管理^1,2 试验显示，ROSC后无益处，并且 RINSE试用 ^3,4 在ROSC之前没有显示任何益处。我们’我们还尝试了低温治疗创伤和 again with little success⁵。在重症和重伤患者中寻找体温过低的效果当然不是简单的方式，例如，⁴这是一项很好的实验室和动物工作，表明低温应该具有有益的作用。但是，似乎我们正在努力将这些实验室研究转化为临床实践的真实世界。

最新的低温疗法针对癫痫持续状态的患者进行研究，并于2016年12月在NEJM发表⁶。摘要如下，但与往常一样，请阅读NEJM网站上的全文。

这是什么样的审判？

这是一项实用，无盲的随机对照试验。这是一个适当的设计（因为体温过低很明显，您不能盲目患者或临床医生）。但是，他们在分析结果时确实弄不清楚了结果；这是一种盲法，可防止进行统计分析的人员知道哪个患者接受了治疗或安慰剂，并且在这样的开放标签试验中是个好主意。如果患者需要机械通气并且持续癫痫发作超过5分钟，或者复发性癫痫发作没有恢复基线，则将患者随机分组。这是一组有趣的入组标准–对先前的治疗方法没有严格的定义，因此，一些患者在通气前仅使用一种药物。此外，也没有提及脑电图的纳入标准，因此，筛查过程无疑会使瘫痪和通气的患者错过非惊厥状态。但是，这是我们有时在急诊室中看到的一小部分患者，他们对初始疗法没有反应，需要额外的护理。

他们做了什么？

将接受干预的患者冷却至32-34°C 24小时，然后通过在4°C下注入冷IV液并向体内冰袋开始冷却。可以证明，这不是诱导体温过低的最安全或最有效的方法，如本文稍后所述。图1表明随机化后平均需要12个小时才能达到目标温度。

结果如何？

您可以选择很多。住院时间，癫痫发作时间，费用等，但这些都不如所选择的患者功能结局重要。试用者选择了 格拉斯哥成果量表 ⁷ 在90天时。 GOS是一种相当钝的工具，但也不是不合理的工具。比例尺概述如下，如果是我 ’d希望得到5分（这是作者选择的主要结果衡量标准）。如果您从根本没有残障的岗位开始，那么1-3分显然是主要的人生事件。

格拉斯哥成果得分。

他们发现了什么？

随机分配了270名患者并进行了268次分析。首先要注意的是该人群的基线特征和该病的极差预后。这些患者中有一半在90天时处于中度残疾或更严重状态。我们不知道基线GOS，但是如果我们认为它是合理的，那么这就是疾病的主要负担。 ICU死亡率也为10％。

他们的患者还很年轻，平均年龄为57岁，但只有一半有癫痫病史。关于初始治疗，从发作开始接受任何药物的中位时间为40分钟。这对我来说根本不适合；在这种情况下，英国医护人员响应救护车的时间应为8分钟，并且在院前环境中有多种药物可供选择。而且，仅一半以上的患者接受了一种以上的抗癫痫药。这对我来说听起来很不寻常。如果我正在考虑对癫痫持续状态（CSE）进行未经证实的治疗，那么我想确定的是，在考虑使用这种药物之前，已经按照国家指南对患者进行了治疗，包括2剂苯二氮卓类药物，第二行药物剂，然后用硫戊酮诱导全身麻醉。如果您还没有做完所有这些事情，就去喝冰冷的盐水似乎还为时过早。

作者的主要结果是，两组之间在90天时GOS为5的患者比例没有显着差异。治疗组为49％，标准组为43％。正如您所期望的那样，在低温治疗组中发生的不良事件略多，困难更大。

有一些有趣的次要结果和亚组分析。例如，所有患者在随机分组后2小时开始进行脑电图监测，并持续48小时。如果查看脑电图向癫痫持续状态的进展，则治疗性低温将其减半，统计学上的优势比为0.4（0.2至0.8）。同样，TH组难治性或超难治性状态的机会也减少了，尽管没有显着。

另一个有趣的亚组是当他们划分年龄时–如果您假设老年患者的预后可能较差，并且主要看65岁以下儿童（其中184岁），那么图2中的森林图显示出了相当可观的赔率良好结果的比率正处于统计学的重要时刻。

有什么问题吗？

嗯，是。尽管这项研究在该领域规模很大’仍然很小。统计学上有7％的非统计学意义的治疗效果，如果正确的话，这在临床上可能很重要，但是要检测此水平的差异，此尺寸的研究必须大得多。实际上，作者为这项研究提供了动力，以发现绝对风险差异为20％。那’雄心勃勃地发现需要处理5的数字。真的吗？极少有能提供如此巨大治疗效果的疗法，因此，我担心这项研究的动力不足。此外，在样本量计算中没有考虑掉落/交叉现象，也没有建议将TH改善20％的参考。

此外，由于缺乏标准化的治疗方案和/或在随机分组前进行脑电图筛查，长时间的任何初始治疗以及使用冷静脉输液诱导体温过低，使我担心该试验的外部有效性。所有接受TH的患者也瘫痪了。大概是为了防止出现发抖的问题，但这只会对干预部门带来潜在的有害治疗。当然，我们在当地做的事情大不相同。我们还应该提到，对照组接受了有针对性的常温治疗-这也很可能使结果差异变得更难发现，但大概被选为当前的护理标准。

现在，在急诊医学’s我们非常警惕任何人报告那些事先约定的替代结果数据。但是，’有时会很有趣地观察处理数据的其他可能方式，并且在补充资料中，您可以观察低温治疗组和正常护理组之间的GOS评分分布。有趣的是，如果作者选择的GOS为4或5，则差异较大（差异为9％），但仍然不足以达到统计显着性。

因此，我有点担心该试验的功能不足，无法检测出有意义的临床重要结果。也许我们还不能放弃体温过低。

底线。

当癫痫持续状态患者使用低温治疗时，该试验未能发现90天结果的差异。我们可以’因此通常会推荐这样做，但是我们担心这项研究中的人太少，无法回答非常雄心勃勃的样本量估计⁸。另外，要弄清楚该试验正在测试的内容也有点挑战–如果这是体温过低在超难治性CSE中的作用，那么我们认为在启动前需要一项协议化的管理计划。如果所有通气的ICU患者均出现体温过低，那么我们想知道是否应该包括脑电图筛查标准。因此，在动力不足的研究中，您在混合队列中没有发现显着差异的令人惊讶的结果。如果您相信，目前重症监护试验的故事 让·路易·文森特……

vb

丹和西蒙

注意好主意都一样，所以请查看 在这里查看临床底线。⁹

EMNerd还发布了 在这里对Hybernatus的评论¹⁰

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参考文献。

Posted by 丹·霍纳（Dan Horner）

担iel Horner博士BA MBBS MD PgCert MRCP（英国）FRCEM FFICM是St Emlyn博客和播客的编委会成员。他是皇家急诊医学院急诊医学教授。他是Salford Royal NHS Foundation Trust的急诊医学和重症监护顾问。他是国家示范中心血栓形成委员会主席，以及NIHR临床研究网络的伤害和紧急情况区域负责人。他是曼彻斯特大学的高级临床讲师，也是谢菲尔德大学的合作者。您可以在Twitter上以@RCEMProf的身份找到他

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