Hypothermia in 癫痫持续状态. 圣艾琳’s

体温过低似乎是永远无法到达的疗法。的 目标温度管理1,2 试验显示,ROSC后无益处,并且 RINSE试用 3,4 在ROSC之前没有显示任何益处。我们’我们还尝试了低温治疗创伤和 again with little success5。在重症和重伤患者中寻找体温过低的效果当然不是简单的方式,例如,4这是一项很好的实验室和动物工作,表明低温应该具有有益的作用。但是,似乎我们正在努力将这些实验室研究转化为临床实践的真实世界。

最新的低温疗法针对癫痫持续状态的患者进行研究,并于2016年12月在NEJM发表6。摘要如下,但与往常一样,请阅读NEJM网站上的全文。

这是什么样的审判?

这是一项实用,无盲的随机对照试验。这是一个适当的设计(因为体温过低很明显,您不能盲目患者或临床医生)。但是,他们在分析结果时确实弄不清楚了结果;这是一种盲法,可防止进行统计分析的人员知道哪个患者接受了治疗或安慰剂,并且在这样的开放标签试验中是个好主意。如果患者需要机械通气并且持续癫痫发作超过5分钟,或者复发性癫痫发作没有恢复基线,则将患者随机分组。这是一组有趣的入组标准–对先前的治疗方法没有严格的定义,因此,一些患者在通气前仅使用一种药物。此外,也没有提及脑电图的纳入标准,因此,筛查过程无疑会使瘫痪和通气的患者错过非惊厥状态。但是,这是我们有时在急诊室中看到的一小部分患者,他们对初始疗法没有反应,需要额外的护理。

他们做了什么?

将接受干预的患者冷却至32-34°C 24小时,然后通过在4°C下注入冷IV液并向体内冰袋开始冷却。可以证明,这不是诱导体温过低的最安全或最有效的方法,如本文稍后所述。图1表明随机化后平均需要12个小时才能达到目标温度。

结果如何?

您可以选择很多。住院时间,癫痫发作时间,费用等,但这些都不如所选择的患者功能结局重要。试用者选择了 格拉斯哥成果量表 7 在90天时。 GOS是一种相当钝的工具,但也不是不合理的工具。比例尺概述如下,如果是我 ’d希望得到5分(这是作者选择的主要结果衡量标准)。如果您从根本没有残障的岗位开始,那么1-3分显然是主要的人生事件。

格拉斯哥成果得分。

1.死亡 重伤或死亡,无意识恢复
2.持续的植物生长状态 严重的损伤,无反应的状态持续时间延长,缺乏较高的心理功能
3.严重残疾 重伤,永久需要日常生活的帮助
4.中度残疾 日常生活中无需帮助,可以就业,但可能需要特殊设备。
5.低残疾 轻度损害,轻微神经和心理缺陷。

 

他们发现了什么?

随机分配了270名患者并进行了268次分析。首先要注意的是该人群的基线特征和该病的极差预后。这些患者中有一半在90天时处于中度残疾或更严重状态。我们不知道基线GOS,但是如果我们认为它是合理的,那么这就是疾病的主要负担。 ICU死亡率也为10%。

他们的患者还很年轻,平均年龄为57岁,但只有一半有癫痫病史。关于初始治疗,从发作开始接受任何药物的中位时间为40分钟。这对我来说根本不适合;在这种情况下,英国医护人员响应救护车的时间应为8分钟,并且在院前环境中有多种药物可供选择。而且,仅一半以上的患者接受了一种以上的抗癫痫药。这对我来说听起来很不寻常。如果我正在考虑对癫痫持续状态(CSE)进行未经证实的治疗,那么我想确定的是,在考虑使用这种药物之前,已经按照国家指南对患者进行了治疗,包括2剂苯二氮卓类药物,第二行药物剂,然后用硫戊酮诱导全身麻醉。如果您还没有做完所有这些事情,就去喝冰冷的盐水似乎还为时过早。

作者的主要结果是,两组之间在90天时GOS为5的患者比例没有显着差异。治疗组为49%,标准组为43%。正如您所期望的那样,在低温治疗组中发生的不良事件略多,困难更大。

有一些有趣的次要结果和亚组分析。例如,所有患者在随机分组后2小时开始进行脑电图监测,并持续48小时。如果查看脑电图向癫痫持续状态的进展,则治疗性低温将其减半,统计学上的优势比为0.4(0.2至0.8)。同样,TH组难治性或超难治性状态的机会也减少了,尽管没有显着。

另一个有趣的亚组是当他们划分年龄时–如果您假设老年患者的预后可能较差,并且主要看65岁以下儿童(其中184岁),那么图2中的森林图显示出了相当可观的赔率良好结果的比率正处于统计学的重要时刻。

有什么问题吗?

嗯,是。尽管这项研究在该领域规模很大’仍然很小。统计学上有7%的非统计学意义的治疗效果,如果正确的话,这在临床上可能很重要,但是要检测此水平的差异,此尺寸的研究必须大得多。实际上,作者为这项研究提供了动力,以发现绝对风险差异为20%。那’雄心勃勃地发现需要处理5的数字。真的吗?极少有能提供如此巨大治疗效果的疗法,因此,我担心这项研究的动力不足。此外,在样本量计算中没有考虑掉落/交叉现象,也没有建议将TH改善20%的参考。

此外,由于缺乏标准化的治疗方案和/或在随机分组前进行脑电图筛查,长时间的任何初始治疗以及使用冷静脉输液诱导体温过低,使我担心该试验的外部有效性。所有接受TH的患者也瘫痪了。大概是为了防止出现发抖的问题,但这只会对干预部门带来潜在的有害治疗。当然,我们在当地做的事情大不相同。我们还应该提到,对照组接受了有针对性的常温治疗-这也很可能使结果差异变得更难发现,但大概被选为当前的护理标准。

现在,在急诊医学’s我们非常警惕任何人报告那些事先约定的替代结果数据。但是,’有时会很有趣地观察处理数据的其他可能方式,并且在补充资料中,您可以观察低温治疗组和正常护理组之间的GOS评分分布。有趣的是,如果作者选择的GOS为4或5,则差异较大(差异为9%),但仍然不足以达到统计显着性。

因此,我有点担心该试验的功能不足,无法检测出有意义的临床重要结果。也许我们还不能放弃体温过低。

底线。

当癫痫持续状态患者使用低温治疗时,该试验未能发现90天结果的差异。我们可以’因此通常会推荐这样做,但是我们担心这项研究中的人太少,无法回答非常雄心勃勃的样本量估计8。另外,要弄清楚该试验正在测试的内容也有点挑战–如果这是体温过低在超难治性CSE中的作用,那么我们认为在启动前需要一项协议化的管理计划。如果所有通气的ICU患者均出现体温过低,那么我们想知道是否应该包括脑电图筛查标准。因此,在动力不足的研究中,您在混合队列中没有发现显着差异的令人惊讶的结果。如果您相信,目前重症监护试验的故事 让·路易·文森特……

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丹和西蒙

注意好主意都一样,所以请查看 在这里查看临床底线。9

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在您出发之前,请不要忘记...

参考文献。

1.
What’s the target temperature for OOHCA? 圣艾琳’s. http://www.shanbao-china.com/whats-target-temperature-oohca-cooling-st-emlyns/。 2014年发布。2017年1月9日访问。
2.
Nielsen N,Wetterslev J,Cronberg T等。心脏骤停后将目标温度控制在33°C与36°C。 英格兰医学杂志。 2013; 369(23):2197-2206。土井: 10.1056 / nejmoa1310519
3.
The RINSE试用. 圣艾琳’s. http://www.shanbao-china.com/pre-hospital-therapeutic-hypothermia-the-rinse-trial-st-emlyns/。 2016年发布。2017年1月9日访问。
4.
Bernard S,Smith K,Finn J等。快速输注冷盐水在院外心脏骤停期间诱导治疗性体温过低:RINSE试验(快速输注冷生理盐水)。 循环。 2016; 134(11):797-805。 [考研]
5.
Clifton G,Valadka A,Zygun D等。重度脑损伤患者的极低体温诱导很早(国家急性脑损伤研究:体温过低II):一项随机试验。 柳叶刀神经。 2011; 10(2):131-139。 [考研]
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Legriel S,Lemiale V,Schenck M等。惊厥性癫痫状态下神经保护的低温治疗。 英格兰医学杂志。 2016; 375(25):2457-2467。土井: 10.1056 / nejmoa1608193
7.
Wilson J,Pettigrew L和TeasdaleG。对格拉斯哥成果量表和扩展的格拉斯哥成果量表的结构化访谈:使用指南。 神经创伤杂志。 1998; 15(8):573-585。 [考研]
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琼斯(Jones)功效和样本大小估计简介。 急诊医学杂志。 2003; 20(5):453-458。土井: 10.1136 / emj.20.5.453
9.
Hybernatus。临床底线。 http://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/hybernatus-2/。 2017年1月发布。2017年1月13日访问。
10.
不确定的代理案。 EMNerd(EMCRIT)。 http://emcrit.org/emnerd/387335/。 2017年1月发布。2017年1月13日访问。


引用本文为:Dan Horner,“癫痫持续状态中的体温过低。St.Emlyn’s," in 圣艾琳's//www.shanbao-china.com/hypothermia-in-status-epilepticus-st-emlyns/.

Posted by 丹·霍纳(Dan Horner)

担iel Horner博士BA MBBS MD PgCert MRCP(英国)FRCEM FFICM是St Emlyn博客和播客的编委会成员。他是皇家急诊医学院急诊医学教授。他是Salford Royal NHS Foundation Trust的急诊医学和重症监护顾问。他是国家示范中心血栓形成委员会主席,以及NIHR临床研究网络的伤害和紧急情况区域负责人。他是曼彻斯特大学的高级临床讲师,也是谢菲尔德大学的合作者。您可以在Twitter上以@RCEMProf的身份找到他

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  2. […] [FOAMed] St. Emlyn’s。癫痫持续状态的体温过低[…]

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  3. 有趣的帖子,没有得到充分的实践,谢谢。

    I’我对您为什么主张硫喷妥钠诱导感到好奇?有没有’似乎没有太多证据支持(例如,在以下位置进行的Cochrane评价非常有限: http://www.cochrane.org/CD009202/EPILEPSY_propofol-versus-thiopental-sodium-for-the-treatment-of-refractory-status-epilepticus-rse)。

    我想我’d出于非常熟悉的缘故,可能更愿意使用异丙酚。

    干杯,
    格雷格

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  4. 嗨,格雷格,

    好点。

    我不知道’在这些患者中,没有任何一种临床证据证明一种诱导剂优于另一种诱导剂。因此,一旦达到该阶段,大多数国家指南将提倡全身麻醉,并使用噻opentone,丙泊酚或咪达唑仑。可以在此处找到示例指南 http://www.epilepsycurrents.org/doi/pdf/10.5698/1535-7597-16.1.48?code=amep-site

    在英国,噻戊酮在神经保护中具有相当确定的传闻作用,主要是基于有关脑血流量和CMRO2的动物数据。因此,我们经常使用它并具有熟悉/经验。

    另外,作为神经强化剂,我在提高的ICP的3级管理中流行性地使用了硫戊酮来抑制爆发,并作为转移时ICP尖峰的临时措施。对于已经使用高剂量丙泊酚建立且已采取有效的1/2级措施的患者,这似乎是降低直接监测ICP的少数几件事之一。因此,轶事证据使我相对感到困惑,这是我的具有心血管稳定性的神经紧急情况的一线代理。

    我使用大量的异丙酚镇静剂,但在给危重病人插管时倾向于避免使用。我一直认为这些患者有更好的选择。

    话虽如此,有时最安全的药物还是您最熟悉的药物。因此,我很欣赏有几种方法可以给猫蒙皮。

    感谢您阅读并抽出宝贵时间发表评论。

    最良好的祝愿

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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