JC：我们是否完全落户？

在过去的几年中，我们许多英国人已开始将高敏感性肌钙蛋白纳入对胸痛患者的评估中。

We have seen these samples taken at ever shorter intervals, aiming to discharge 低风险 patients safely, sooner from the Emergency Department (ED). This has been driven in part by the “四小时紧急通道目标”^​1​ 以及不堪重负的ED的拥挤情况。

在阅读本文之前，可能需要对一下本文中使用的一些术语进行快速修订。“troponinology”。要进行更深入的讨论，请收听圣艾姆琳的系列’瑞克·伯德（Rick Body）的播客，或他的朗读 博客文章^​2​，是个好主意。我们建议您像以往一样亲自阅读该论文（这是开放获取）。

什么是高敏感性肌钙蛋白（hs-cTn）？

A “高敏感性肌钙蛋白” test refers to the 分析型 灵敏度而不是诊断灵敏度。为了高度敏感，测试需要满足两个条件：可以在50％的人体内检测到肌钙蛋白水平“normal” people (ie it’确实非常难以发现一定量的肌钙蛋白），并且“变异系数”截止值小于10％（如果重复测量单个样品，结果将不会改变）。

阅读本文之前，还有两个其他至关重要的标准：空白限和检测限。

的 空白极限 是测试无肌钙蛋白样品时可能合理检测到的最高值。您可能会认为这将是零，但实际上并非总是如此–总是会有一点噪音。理想情况下，这显然应该为零，但这不是’t actually the case – there’总是有点噪音。

的 检测限 是肌钙蛋白的最小水平，您可以可靠地将其与空白水平区分开–正是这一标准被用作本研究的主要测试之一（以及心电图）

论文

Limit of detection of troponin discharge strategy versus 通常 care: randomised controlled trial^​3​

在本文中，研究人员想了解是否在临床研究的早期阶段使用了阴性的单hs-cTn（伴随“non-ischaemic”心电图检查的患者“low risk”与使用既定策略相比，胸痛将有助于更早出院。

方法

该试验旨在比较“LoDED strategy” with “usual care”在参加ED的成年患者中，胸痛可能起源于心脏。至关重要的是，疼痛可能源于心脏的决定取决于主治医生（其经验水平不高）。’t specified).

的 LoDED策略 was a 低于检测水平的单个hs-cTn与a 非局部缺血 ECG 和 没有持续的临床关注.

“Usual care”在八个试验地点之间有所不同：使用了三种不同的hs-cTn分析；有些人使用GRACE，HEART或TIMI评分作为风险分层；以及各种肌钙蛋白测定结果（有些包括检测水平）。重要的是，一些站点已经通过肌钙蛋白检测允许一部分患者回家，还有一些站点甚至使用了肌钙蛋白检测的检测极限来进行检测（尽管仅在使用风险评分的低风险患者中）。

Patients were randomised 1:1 to either the LoDED策略 or the 通常 care 和 the 主要结果是4小时内出院 在30天内没有发生重大不良心脏事件（MACE）。 MACE被定义为任何心脏死亡，1型急性心肌梗塞或紧急血运重建。

结果

在2018年6月至2019年3月之间，共有632例患者被随机分组​​。每个站点的患者数量从44位（南安普敦大学医院）到172位（皇家伯克郡）不等。

For the primary end point 46% were discharged within four hours (without MACE at 30 days) for the LoDED策略 和 37% using the 通常 care strategies, which wasn’t statistically significant. So, the trial was negative. Nobody who was discharged early in the intervention group developed a MACE. However, it’s worth noting that the study was’t powered to demonstrate a difference in the safety outcome (MACE) between groups.

讨论区

本文中有很多要考虑的问题，在开始讨论之前，我应该声明我在研究的其中一个站点工作。

对于我们中的许多人，我认为我们正在寻求使用该策略的患者的风险非常低（在某些情况下，“可能没有风险，但是我真的很想通过测试来支持我”）。 MACE是不容错过的重要事物，“你还记得你送回家的那个病人吗？”对话也许是我们最担心的对话。

It’有趣的是，研究中几乎10％的患者“highly suspicious”有病史（劳累引起的中央胸部不适，下巴/手臂受到辐射，休息或硝酸盐缓解）和另外36％a“中度可疑历史（一些高度可疑的特征，但也有一些非典型特征）。我个人不愿将这些患者包括在内“low risk strategy”。这将对hs-cTn而不是历史给予太多信任。尽管没有一个被送回家（即阴性测试）的组在30天时接受过MACE，但样本量相对较小，我们知道“missed”诊断可能是灾难性的。我们在这里还应该承认，急诊医师“gestalt” has limitations^​4​.

的 heterogeneity between the 通常 testing strategies is rather surprising. Even those closely geographically related departments (often in the same Deanery) have varied approaches: some using LoD already, while others include sex specific cut offs 和 some the change (delta) between two tests.

该策略非常强调ECG的解释和确定“normal”。尽管对于急诊科的许多临床医生而言，他们的心电图阅读技能都不错，但我们无法保证这是一概的，并且在允许临床医生使用此策略之前，需要先进行一定的质量保证。对于受训医生，通常只有四个月的实习时间，这可能很难实现。

尽管这可以告诉我们这一组患者没有心源性胸痛，但我们需要考虑他们的诊断实际上是什么。急诊医师的一项关键技能是“排除最坏的情况”，但我们也必须尝试告诉患者可能导致不适的原因。时间略有增加“usual”该策略通常还会使我们稍长一些的时间来观察患者，并观察他们的症状是否发展。四小时访问标准很重要，但是已经开发了许多ED。“临床决策单位”或类似的地方，可以相对舒适地观察患者，这可能会加速他们的旅程。

结论

作者得出的结论是“与现有的排除策略相比，这种策略的临床效果有限…。并且可能会受到一系列系统因素的影响，例如延长的ED等待时间和拥挤。

我从这篇论文中学到什么？好吧，它证实了患有“low risk chest pain”而正常的心电图，低于检测水平的hs-cTn非常令人放心。我们需要确保所有临床医生的心电图技术水平很高，并且我们目前的排除策略已经非常安全。急诊室之间在当前测试策略方面存在巨大差异，这种差异值得进一步研究，当接受培训的医生在部门之间轮换时必须牢记这一点。

这会改变我的管理吗？还没。老实说我很喜欢“excuse”保持病人三个小时（唐’告诉卫生部），并且仍然认为我们必须尝试对患者的病情做出积极的诊断，而不仅仅是告诉他们他们不知道什么’没有。我对这项高质量的研究感到非常高兴，并希望我们能够继续在急诊科中支持此类试验。

播客

Rick Body非常高兴地花了一些时间在急诊医学区讨论此试验以及有关使用hs-cTn的最新想法’s 播客.

展示笔记

里克提到的各种组织可以在这里找到：

创新机构网络研讨会系列

NHS加速访问协作

的 奎宁 将于今年晚些时候实施（肌钙蛋白部分第15页）

NICE建议草案

参考文献

1. 1.

   NHS长期计划， 。 NHS英国； 2019：18-23。 //www.longtermplan.nhs.uk/publication/nhs-long-term-plan/。于2020年5月9日访问。
2. 2.

   急诊医学's的Body R.高敏感性肌钙蛋白。 急诊医学s博客。 //www.shanbao-china.com/high-sensitivity-troponin-st-emlyns/。 2014年8月7日发布。于2020年5月9日访问。
3. 3.

   Carlton EW, Ingram J, Taylor H, et al. Limit of detection of troponin discharge strategy versus 通常 care: randomised controlled trial. 心。 2020年5月：heartjnl-2020-316692。土井：10.1136 / heartjnl-2020-316692
4. 4.

   奥利弗·G，雷纳德·C，莫里斯·N，R体。急诊医师格式塔尔可以将“规则内”或“规则外”急性冠脉综合征：在多中心前瞻性诊断队列研究中进行验证。 Diercks DB，编辑。 Acad Emerg Med。 2019年9月：24-30。土井：10.1111 / acem.13836