JC:ICU上的平衡液vs盐水。 SMART试用版。急诊医学’s

平衡液

本周,在#FOAMed世界上,​​活动活跃了一些,这是在NEJM上发表的两项针对重症患者以及美国医院收治的患者中的平衡液问题的试验。关于平衡液体与盐溶液的争论由来已久,St Emlyn的观点’一直以来,平衡的液体(例如林格斯(Ringer),哈特曼斯(Hartmans),血浆细胞溶素(Plasmalyte))为复苏和液体替代提供了更生理的方法。也有明确的证据表明盐水会引起高氯酸性酸中毒,而一些有限的证据表明它可能会增加对肾脏替代疗法的需求。

但是,从EBM的角度来看,情况还不是很确定,这在一定程度上让人感到意外,因为我们实际上使用了大量的东西!静脉输液可以说是我们提供的最常见的干预措施之一,但证据基础充其量是薄弱的。

几年前,我们回顾了 SPLIT试用1 2这是一项将血浆电解质与盐水进行比较的随机对照试验。它没有显示出真正的显着差异,但可能太小而无法确定。该小组现在正在研究 PLUS试用版  3 这是关于在ICU中使用平衡解决方案的更大而希望确定的RCT。

那时候呢?那么,本周NEJM有更多证据。美国有两项针对平衡和盐溶液使用的试验。一上ICU4 另一个在病房收治的病人5。该博客涉及ICU论文。摘要在下面,但作为 我们总是这么说’您自己阅读全文很重要.

这是什么样的学习?

It’老实说,这是一个有趣的设计。该试验旨在跨5个ICU运行,并由患者碰巧所在的地点随机化。因此,如果您被允许进入站点A,那么您会得到盐水,站点B血浆。他们每个月都在交换信息,开始做相反的事情。所以’是随机分配的位置,而不是患者。从技术上讲,这是一项随机对照试验,但不要’不要将其误认为是个人随机试验。可能会产生重大差异和偏见。

撰写SPLIT试验并正在进行PLUS试验的保罗·扬(Paul Young)也注意到有关随机化的问题,这也可能给研究增加偏见。

告诉我有关病人的事。

这是ICU研究。太棒了,我知道ICU是什么……,但是你呢。在世界范围内,ICU,患者人群和人群的入学率差异很大。在本文中,ICU住院患者的预计住院死亡率约为9-10%。那’与英国相比要低得多,因此与我们这里的做法相比,患者人数可能大不相同。

在数量和能力方面,这次试验比过去回答这个问题的尝试要好得多。 15802名患者参加了这项研究,该研究大大优于以前的任何试验。这些数字为这项研究带来了巨大的力量,并具有发现结局细微差异的能力。

主要结果是什么?

主要结果是需要进行重大肾脏事件(例如肾脏替代疗法(RRT))。那’这是合理的结果,因为它一直是使用盐水的主要问题之一,但是它’可能没有我们想要的以患者为中心。它’也是一个综合结果,可能会导致混淆’在这里真的很重要。在这种情况下’死亡,RRT或肌酐升高的组合。那’还可以,但是我’ICU患者中最关注死亡率和长期功能方面的病情,而不是他们是否需要特定的治疗方法。我确实了解RRT确实很重要,它是不良的代理标记,但仍然可以’s not the same.

他们也确实研究了死亡率,并研究了败血症等疾病状况以及较高和较低死亡率范围内的一些明智且先验的亚组分析。

这是盲目的审判吗?

否。集群设计意味着每个人都知道患者会得到什么。这样的设计更易于交付,但确实存在盲点之类的问题。您可能会认为这不会有太大的不同,但是’这可能与启动RRT的决定有所不同。

他们发现了什么?

头条新闻是,在重大肾脏事件中,存在偏小但统计上显着的差异,有利于采用平衡解决方案。它’与14.3%和15.4%的差距不是很大,但是如果将其推算到全球ICU人群中,将会产生重大影响。

次要成果也倾向于平衡解决方案。总体死亡率差异以及长期肾功能和RRT的发生率在统计学上不显着,但支持平衡的解决方案。值得注意的是,在败血病患者中,自认存在统计学差异,死亡率分别为25.2%和29.4%,但这应谨慎对待,因为它是亚组,而不是研究的主要目的。

It’有趣的是,大多数患者的输液量实际上很小(反映出他们的病情可能比英国队列的病少)。在对输注量更大的患者进行的亚组分析中,结果的差异再次有利于平衡输液,并具有更好的治疗效果。

所以现在怎么办?

在Virchester,我们很乐意接受我们的确认偏见,这证明了我们’我一直说。在这方面,我们按照乔什·法卡斯(Josh Farkas)(在这里阅读他的优秀博客)。平衡的液体比较好,但是要等一下。它’很难相信符合先验偏见的研究结果。是的,使用平衡解决方案似乎有好处,但差异很小,试验设计可能会导致数据引入一些偏差。

话虽如此,这进一步证明围绕平衡液体的病理生理学论证不太可能有害,也可能是有益的。在此基础上,我们将继续使用平衡的解决方案,直到我们听到其他情况为止。

最后你真的应该读 约翰·迈伯格’s editorial 上 this. It clarifies a lot of the concerns about the state of fluid resuscitiaton 和 the need for 以病人为中心 outcomes in critical care research6。我强烈建议您阅读。

如果您有兴趣,还应该在Twitter上关注Paul Young。他基于Twitter的这篇论文分析非常出色,而我’我会留给他最后的想法(这与我们的想法基本一致)

您还应该阅读以下有关同一主题的博客。

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在您出发之前,请不要忘记...

参考文献

1.
Carley S. SPLIT试用版发布。在ICU上使用盐水或血浆吗?圣艾琳–急诊医学。急诊医学。 http://www.shanbao-china.com/split-trial-published-saline-or-plasmalyte-on-the-icu-st-emlyns/。 2015年发布。2018年访问。
2.
Young P,Bailey M,Beasley R等。重症监护病房患者的缓冲性晶体溶液与盐水相比对急性肾脏损伤的影响。 J。 2015; 314(16):1701。土井: 2015年1月10日12334
3.
Plasma-Lyte148®生理盐水研究– Full Text View –ClinicalTrials.gov。临床试验。 //clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02721654。 2016年发布。2018年访问。
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Semler MW,Self WH,Wanderer JP等。危重成年人中平衡的晶体相对于盐水。 N。 2018; 378(9):829-839。土井: 101056 / nejmoa1711584
5.
Self WH,Semler MW,Wanderer JP等。非重症成人的平衡晶体与盐碱。 N。 2018; 378(9):819-828。土井: 101056 / nejmoa1711586
6.
Myburgh J.以患者为中心的结果和复苏液。 N。 2018; 378(9):862-863。土井: 101056 / nejme1800449
7.
聪明。底线。 http://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/smart/。于2018年发布。于2018年访问。
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Spiegel R. CC Nerd-不平衡解决方案的案例。 EMCrit项目。 //emcrit.org/emnerd/cc-nerd-case-unbalanced-solution/。于2018年发布。于2018年访问。
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Farkas J. 暴击-获得智能:使用生理盐水进行复苏的九个理由。 EMCrit项目。 //emcrit.org/pulmcrit/smart/。于2018年发布。于2018年访问。
10.
平衡晶体与不平衡晶体之间的大辩论终于结束了吗?– R.E.B.E.L. EM –急诊医学博客。反叛。电磁–急诊医学博客。 http://rebelem.com/great-debate-balanced-vs-unbalanced-crystalloids-finally/。于2018年发布。于2018年访问。


引用本文为:Simon Carley,“ JC:ICU上的平衡液与盐水对比。SMART试验。StEmlyn’s," in 圣艾琳's,2018年3月3日, //www.shanbao-china.com/jc-balanced-fluids-vs-saline-icu-smart-trial-st-emlyns/.

由西蒙·卡利(Simon Carley)发布

西蒙·卡利教授MB ChB,PGDip,DipIMC(RCS Ed),FRCS(Ed)(1998),FHEA,FAcadMed,FRCEM,MPhil,MD,PhD是创建者,网站管理员,所有者和St Emlyn博客和播客的总编辑。他是曼彻斯特城市大学的急诊医学教授,也是曼彻斯特基金会信托基金的成人和儿科急诊医学顾问。他是BestBets,St.Emlyns和曼彻斯特城市大学急诊医学理学硕士的共同创始人。他是全美医学理事会的教育助理,也是《急诊医学杂志》的副编辑。他的研究兴趣包括诊断,MedEd,重大事件&循证急诊医学。他在推特上被验证为@EMManchester

  1. […]西蒙卡利(St. Emlyn)’s Blog: JC –ICU上的平衡液盐度。 SMART试用[…]

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  2. […] St. Emlyn博客上的Carley:JC–重症监护病房(ICU)上的平衡液与盐水。 SMART试用[…]

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  3. […] St. Emlyn's。 JC:ICU上的平衡液vs盐水。 SMART试用版。西蒙·卡利(Simon Carley)。 Maart2018。[…]

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