JC:创伤中的血液制品– 什么’最好的(I)TACTIC?

出血的创伤患者在急诊室给我们带来了两个挑战。我们的老龄化人口越来越多地继续从事日常精力充沛的生活,而越来越多的人被要求使用更新的直接口服抗凝治疗药物(我们开玩笑说,典型的80岁生日礼物是活梯和一盒阿哌沙班),这意味着他们的创伤表现是并发凝血病,不能轻易逆转。

此外,研究人员还撰写并谈到了“创伤性凝血病“, something that 确实存在,是 经过充分研究(尤其是像Karim Brohi这样的人),但了解甚少。简而言之,治疗这些创伤患者要比单纯地更棘手“filling the bath” and “turning off the tap”.

最近在《重症监护医学》中免费开放访问的出版物,一组作者试图确定即时检验是否可以指导血液制品和疗法的使用,以专门解决凝血问题,而不是主要出血方案相当钝的工具。它’s a good question –因为输血本身对患者没有危险,而血液本身是一种稀缺资源。知道我们是否可以根据每个患者的需求单独治疗具有逻辑和道德意义,这里要问的问题是TEG和ROTEM是否可以帮助我们做到这一点。

鉴于本文是免费提供的,您可能需要先阅读本文件,然后再继续阅读此处。

什么 is the paper about and what did they do?

作者已着手确定是否使用即时凝固试验(在本文中称为粘弹性止血试验(VHA))来指导大规模出血方案的使用,而不是采用标准做法(常规凝固试验,CCT)提高死亡率并减少大规模输血的需求(受伤后前24小时内需输注10单位以上的血液)。他们也研究了一些次要结果,我们稍后会介绍,但是’始终将注意力集中在主要结果上总是有帮助的,因为这是他们研究的设计和动力(如何确定样本量)。

该研究在欧洲的七个主要创伤中心进行,其中三个在英国。这是一个务实的试验,当您开始考虑如何在不引入很多偏见的情况下,如何招募严重受伤的患者参加这样的试验时,这才有意义。根据测试的可用性,由每个中心自己确定是否使用TEG或ROTEM。纳入标准出乎意料地广泛,这是好的,因为它可能捕获了创伤患者的真实样本:成年患者,表现出激活主要出血方案的出血迹象并开始红细胞输注,在受伤后3小时内被随机分配,并且不再提交给ED后的1小时内。使用中心的区组随机化以1:1的比例对受试者进行随机化。

显然,为了使临床医生能够使用VHA的结果来作为其研究的决策依据,他们不能对患者的分配不知情,但是在这种情况下,作为一种好的做法,本研究团队在进行数据分析时看不到小组分配。

患者在当地医院就诊 ’根据VHA或CCT的结果确定主要的大出血方案为标准(红细胞,血浆和血小板的比例为1:1:1),并另外施用诸如血小板,纤维蛋白原,纤溶酶和抗纤维蛋白溶解剂之类的疗法。有一个单独的TACTIC算法, 在这里发表,它定义了阈值参数,并用于指导这些疗法的使用。

作者认为,确定将VHA用作治疗指南的有效性的最佳方法是查看受伤后24小时内活着且无大量输血的受试者的比例。它’只需在这里确保我们了解所做出的区分是值得的:

  • 所有患者均接受了大出血方案(MHP)
  • 作者对没有大规模输血方案(MTP)的患者感兴趣;也就是说,自受伤以来的24小时内,要对10个或更多单位的密集红细胞进行管理。

什么’这项研究的计划阶段有趣的是相对较小的样本量。这项研究能够检测出主要结局(患者死于或接受MTP)从28%(如先前研究中所见)降低到15%,而双向检验的显着性水平降低了5%。这样得出的计划样本总数为392,每组196。这对我来说听起来很小,虽然数学很有意义,但当我们考虑多个中心的异类人口时,我却会感到警钟响起。稍后对此进行更多讨论。

什么 did they find?

好吧,还记得用来推动研究的主要结果估计吗?好吧,在标准护理(CCT)组中,有64%的受试者还活着并且没有MTP,而在VHA组中,这一比例为67%。这意味着死亡或接受MTP的患者比率(样本量计算中使用的比例)为36%,与其他研究中的28%完全不同。这可能会影响研究发现差异的能力。

首先,它’查看表1以了解两组患者是否相似。钝伤的比例(67%比66%),损伤严重度评分[ISS](中位数26,IQR 16-35与中位数26,IQR 17-37),从受伤到入院的时间(中位数67min,IQR 42)的比例相似-98与中位数70,IQR 48-95),甚至是基线前疗法(输血的TXA,RBC和其他血液制品)。考虑到样本量较小,并且招聘发生在7个不同的地点,这一点非常令人印象深刻。纸做什么’告诉我们招聘是如何分布在各个中心的;它’绝大部分患者都是在一个或两个中心招募的,而在其他每个中心只有少数招募的可能性很大。它’值得考虑的是,这可能会如何影响结果的更广泛适用性,尽管这当然是推测。

从逻辑上考虑,如果临床医生能尽快获得结果,他们就更有可能早日做出治疗决定,’是作者描述的第一个发现。在VHA组中,与CCT组相比,患者接受了更多的其他干预措施,并且得到了更快的接受。

但是,这不是主要结果。有趣的是,两组在24小时死亡率(CCT组为17%,VHA组为14%;或0.83,95%置信区间为0.48-1.42)或24小时使用MTP方面均无显着差异(28)在CCT组中为%,在VHA组中为26%;或0.91,95%置信区间0.59-1.42)。请记住,使用比值比,我们正在寻找置信区间为1.0的情况,以确定两组中结果的可能性是否均等。

其他数据分析中也有一些有趣的块。在长达90天的分析中,两组之间的死亡率无明显差异。患者组之间接受的血液制品量相似,接受中值的填充细胞和四个单位的血浆。

当我们看一下图2时,我们发现两组之间可能存在一些(非统计上的显着差异)。最值得注意的是在严重颅脑损伤患者的亚组分析中,CCT组中有46%的患者在24小时还活着并且没有MTP,而VHA组中只有64%。当然,该亚组很小(总共74个),因此,任何一方的患者都可能有很大的不同,’值得考虑作为进一步研究的途径。

此外,CCT组中受伤前接受抗凝治疗的患者中,有更多比例在24h存活并且没有MTP(67%比50%)。这真的很有趣,因为我们的期望很自然地是针对预先部署(I’m not sure that’一个词,但应该如此,凝血会是有利的,但相反,我们看到了(暗示的,非统计意义的)相反。更多的思考。不过请记住,尽管在这两个亚组分析中OR均未超过1.0,但它们是较小的亚组(74例TBI患者,27例凝血病患者),并且该研究无力检测这些结局的显着差异。

什么 does the study mean for us?

作者得出的结论是,即时检验比单用CCT就能发现凝血问题并能更快地指导治疗,但至关重要的是,这在死亡率或血液制品需求减少的情况下并不能使患者受益。它’重要的是我们知道这个问题的答案,而这项研究没有’我很确定我有一个明确的结论’这是一个很好的起点。

在推特上,圣艾姆琳的通讯作者和好友’Karim Brohi的研究本身解决了一些问题。

他特别强调指出,创伤性凝血病本身与设计该研究时(2012年)相比没有那么普遍,反映出创伤管理方法的可能改变以及血液制品之前晶体的使用减少。

因此,目前创伤治疗没有任何改变,可悲的是,没有令人惊讶的令人印象深刻的证据表明 特格 /机器人 改变创伤中的出血结果,但为新研究提供了很多思想和潜在指导,尤其是在那些预先指定的亚组(凝固性和头部损伤)中–虽然即时护理测试可能不是我们一直在寻找的策略,但我们对创伤患者的战略护理似乎正在朝着正确的方向发展– and that’s a win, after all.

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娜塔莉·梅(Natalie May)

参考文献

  1. 粘弹性止血试验增强了重大创伤性出血的方案(ITACTIC):一项随机对照试验 //link.springer.com/article/10.1007/s00134-020-06266-1
  2. JC. ROTEM for ED coagulopathy detection. 圣艾琳’s //www.shanbao-china.com/jc-rotem-ed-coagulopathy-detection-st-emlyns/
  3. 为什么外伤出血的患者仍然死亡? //link.springer.com/article/10.1007/s00134-019-05560-x
  4. 流血和凝结研究计划 //www.c4ts.qmul.ac.uk/research-programmes/bleeding-and-coagulation
  5. 血栓弹力图(TEG) //litfl.com/thromboelastogram-teg/
  6. JC:为什么出血创伤患者会死亡?急诊医学 //www.shanbao-china.com/jc-why-do-bleeding-trauma-patients-die-st-emlyns/
  7. 粘弹性止血分析在大出血处理中的应用 //onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/bjh.15524

进一步阅读



引用本文为:Natalie May,“ JC:创伤中的血液制品”– 什么’最好的(I)TACTIC?” 圣艾琳's2020年10月22日, //www.shanbao-china.com/jc-blood-products-in-trauma-whats-the-best-itactic/.

娜塔莉·梅(Natalie May)发表

Natchie May博士,MBChB,MPHe,理学硕士,PGCert医学教育,FRCEM,FACEM是儿科和医学教育的部门主管。她是St Emlyn博客和播客的编辑委员会成员。她是急诊医学专家(澳大利亚)和儿科急诊医学专家(英国)。她在新南威尔士州的救护车服务处(又名悉尼HEMS)担任院前和检索医学的职员专家。她还担任过圣乔治医院(悉尼南区当地卫生区)急诊医学工作人员。她的研究兴趣包括医学教育,尤其是反馈。医疗保健中的性别不平等;儿科急诊医学。您可以在Twitter上找到她@@ NMay

  1. 蒂姆·弗伦泽尔 2020年10月22日,晚上8:19

    感谢您的评论!

    使用的TEG和ROTEM测试不能很好地检测出DOAC和VitK拮抗剂或TAR等抗凝剂。如果VHA在那里提供了很多帮助,那将令我感到惊讶。

    可能有必要指出,显然在研究环境中使用VHA的地点,但并非在研究之前总是在临床上使用。认为这与解释结果有关。

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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