JC: Does every 阑尾炎 need admission? 圣艾琳’s

近年来,研究人员在改善急诊部阑尾炎的诊断方面做出了巨大的努力。已经测试了一系列临床风险评分,生物标志物和成像技术,以提高我们的诊断能力1. This is great as we know 那 阑尾炎 is a serious disease.

对于阑尾破裂的患者,败血病患者和严重腹膜炎的患者应选择手术治疗,但像许多疾病一样,阑尾炎的诊断涵盖了一系列临床严重程度。确实,我们使用CT和超声对阑尾成像的能力不断增强,很可能会导致我们在更早的阶段诊断病情,从而降低严重程度。这意味着我们有能力也需要改变对待方式。每当我们发现成像或生物标志物的步骤发生变化时,我们都需要停下来思考是否需要做我们一直做的事情。例如,最近关于胸腔引流管的文章挑战了教条,即所有创伤性气胸患者都需要胸腔引流管。新技术(在这种情况下为CT)意味着不必将旧疗法应用于最小的病变。出于相同的原因,高灵敏度的肌钙蛋白测试使一些医生感到困惑。基本上,随着诊断方法的改变,治疗选择也可能会改变。

返回附录和本周’s 日记俱乐部. A 最近发表在《急诊医学年鉴》上的论文2 在门诊患者中使用抗生素治疗低度阑尾炎。现在,用抗生素治疗阑尾炎的概念已经不是新鲜事物,并且有随机对照试验,非随机试验3–13 和荟萃分析14–16 支持这种方法,尽管抗生素疗法并非没有风险(例如复发性阑尾炎)。迄今为止,几乎没有公开的证据表明在门诊患者中是否可以安全地进行抗生素治疗,这当然与急诊医师有关。下面是本周的摘要,请仔细阅读,但我们始终建议您阅读全文。

这是哪种纸?

It’一项开放标签的随机对照试验。 RCT显然是最好的设计,因为这种干预是一种治疗性的干预。它’可以清楚地打开标签’安慰剂手术!该研究被描述为一项试点研究,这意味着该研究是探索性的,在许多情况下,这意味着我们应警惕从结果中得出任何肯定的结论。

告诉我有关病人的事。

这些是5岁以上CT / USS证实为无并发症阑尾炎的低危患者。通过外科手术看过患者,认为患者适合随机分组。临床上具有高风险特征(败血症,糖尿病,免疫缺陷,ACS,肝病,妊娠等)的患者被排除在外。实际上,排除清单的确很长(有23个),但老实说,它们似乎很明智,并且涵盖了您可能不希望对潜在的严重疾病进行患者管理的一系列患者。

他们做了什么?

审判有两臂。如果由于治疗失败而被认为是不可避免的,患者要么接受围手术期抗生素的阑尾切除术,要么接受抗生素疗程的阑尾切除术。假设抗生素组的患者病情好转,则每天向他们提供一次静脉输注抗生素,为期2天,然后口服8个疗程。 13岁以上的患者可在6小时后从ED出院。

结果如何?

好吧,让’在这里要小心。试验中只有30名患者。尽管120名患者中有48名符合条件,但18名患者拒绝参加。在初步研究中17 那’s really important information as 那 declination rate might reflect a future RCT. It’拒绝参加的患者比例很高。可行性18 在任何试点研究中,这都是一个重要的问题,拒绝参加的原因需要理解。话虽如此,但实际上在这里没有证明可行性的数据或建议很少,这有点奇怪。作者关于美国多中心试验的结论并未在此设计中经过实际检验。

就临床结果而言,主要的信息似乎是可以将某些患者视为门诊患者。在抗生素第一组中,没有患者需要进行阑尾切除术,因此,就住院时间,疼痛,更好的生活质量得分而言,他们具有比在阑尾切除术患者中更快的恢复正常健康状况,这不足为奇。阑尾切除术组有2例患者发生并发症,抗生素组有1例患者发生了另一例阑尾炎,也接受了抗生素治疗。但是,这个数字确实很小,我们必须记住这是一项试验研究,因此我们不应该得出结论。

我们在这里还需要考虑什么?

I’我对这项研究中的治疗比较感到困惑。这是阑尾切除术与抗生素试验还是门诊病人治疗试验?它’目前还不清楚’s两者的结合。可以说我们不’真的需要对阑尾切除术和抗生素进行试验,因为’已经被证明是有效的。我们很可能需要一项门诊与住院试验,该试验的两臂都要使用抗生素(而不是手术),但是’这里不是这样。这就引出了一个问题,那就是这是否是公平的比较。我宁愿看到住院治疗还是门诊治疗的RCT,而不是这项试验。如果我们已经证明抗生素在这组低风险患者中有效,那么对一半的患者进行阑尾切除术在伦理上又如何呢?当然,应该根据最佳的当前治疗方法来衡量任何新的治疗方法吗?

由于该患者是一个中心,并且只有一名儿童入组,因此在该研究中患者群体非常独特。

我们可以带走什么并将其付诸实践。

不是很多,那’s important. It’将诱人的先导研究成果从小规模试验研究转化为临床实践很诱人,但我们不应该这样做。在这种情况下,我们应该注意有趣的发现,并期待一项进行良好且功能强大的试验,该试验将患者治疗与单纯性阑尾炎的患者治疗进行了比较。

对我来说有趣的是,某些地方已经在进行阑尾炎的门诊治疗。在维尔切斯特附近的医院中,已经提出了外科热诊所的概念(基本上是对成人外科疾病(例如低度阑尾炎,脓肿,胆绞痛等)的非卧床式护理)。在英国,由于床位数的下降和人口老龄化的结合,这些创新源自减少医院住院的需求。急诊部人满为患是一个现实问题,欢迎任何能够减少入院患者人数的创新,但是我们可以并且应该在可能的情况下提倡这样做’对我们的患者而言是安全的。在这种情况下,实际的临床变化似乎在证据的变化之前。罗斯·费舍尔(Ross Fisher)在下面的评论中对此提出了一些非常现实的担忧(请阅读)。如果不进行精心设计的试验,我们是否真的知道该疾病的自然病史,而没有证据的实用主义会使我们的患者处于危险之中吗?

我很高兴同意作者要求进行更大范围的多中心试验以获得更好的数据的请求。他们已指定必须在美国进行审判。民族主义要求参加的原因尚不清楚。我们很乐意考虑来自各个国家/地区的证据,如果您已经在应对阑尾炎,因为门诊病人可以随时发表评论。

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@EMManchester

在您出发之前,请不要忘记...

参考文献

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引用本文为:Simon Carley,“ JC:是否每个阑尾炎都需要入院?St.Emlyn’s," in 圣艾琳's,2016年12月21日, //www.shanbao-china.com/jc-does-every-appendicitis-need-admission-st-emlyns/.

由西蒙·卡利(Simon Carley)发布

西蒙·卡利教授MB ChB,PGDip,DipIMC(RCS Ed),FRCS(Ed)(1998),FHEA,FAcadMed,FRCEM,MPhil,MD,PhD是创建者,网站管理员,所有者和St Emlyn博客和播客的总编辑。他是曼彻斯特城市大学急诊医学教授,也是曼彻斯特基金会信托基金成人和儿科急诊医学顾问。他是BestBets,St.Emlyns和曼彻斯特城市大学急诊医学理学硕士的共同创始人。他是全美医学会的教育助理,也是《急诊医学杂志》的副编辑。他的研究兴趣包括诊断,MedEd,重大事件&循证急诊医学。他在推特上被验证为@EMManchester

  1. 有趣。

    有几点要讨论。

    1)阑尾炎的自然病史尚不清楚。从医学上讲,它从轻度炎症发展到严重的炎症(增厚/扩张),再到穿孔的坏疽到整个腹部游离脓液。根本没有证据。轶事外科医生很清楚不适的病史很短的病人,腹部充满脓液,坐了几天的病人只被除去了轻度发炎的阑尾。的证据“progression”经过各个阶段,其时间不存在(如何确定?)

    2) early 手术 prevents perforation. The extension of No1 is the fear 那 in waiting too long perforation will occur. Evidence for this is not strong.

    3)如不进行治疗,最小的炎症必须得到改善,就像在身体的所有其他部位一样,因此“effective therapy”将包括这样的组。

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    1. 谢谢罗斯。我认为大多数EP也知道这一点,并会分享您的担忧。一世’ve在主要帖子中添加了您的想法。

      我们中的许多人有一天看到患者的病征不明显且极少,仅使他们在48小时内恢复到非常差的状态。

      我认为这篇论文很有趣,因为它尚无定论(显然),但我们已经知道一些外科医生已经这样做了。它’当实践优先于证据时,总是一个问题’这就是为什么我们认为如果我们想进行更好的审判是必要的。

      Rest assured 那 we will be referring all our patients with suspected 阑尾炎 to our surgical colleagues.

      vb

      S

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  2. […近年来,研究人员在改善急诊部阑尾炎的诊断方面进行了巨大的努力。已测试了一系列临床风险评分,生物标志物和成像技术,以提高我们的诊断能力1….Read more […]

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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