JC: EuroTHERM or EuroBURNED. 圣艾琳’s

EuroTHERM

10月对于在高影响力期刊上发表重症监护试验来说是一个辉煌的月份。 分裂, 研究员 已经到处都是泡沫,但这给我留下了诱人的选择 欧码3235欧洲专利局。鉴于我们是在维尔切斯特(Virchester)招聘前者的,所以我认为礼貌地给这个大型项目多一些时间是礼貌的。毕竟,欧洲重症监护医学会确实将其称为“有史以来最重要的重症监护临床试验……”,如果我读过的话,这是一个大胆的声明。如果需要完整的报价,则必须阅读协议。

那到底是什么呢?

好吧,当涉及神经元细胞的死亡和炎症级联反应的减弱时,我们在重症监护室似乎非常希望将事情降温。已经发表了描述 这种疗法的原理, 包含 EUROTHERM试用协议 如果您想了解病理生理学。并发症的严重程度,持续时间以及在何种情况下胜出的益处仍然是关键问题。已经有 TTM最近的课程 在心脏骤停的情况下,陪审团仍未解决的平行区域一直是治疗性低温(TH)在颅脑外伤后对神经保护的作用。早期的小型研究导致了平衡的立场。一些中心经常将其作为难治性ICP控制的辅助手段,其他一些则更加谨慎,并要求提供进一步的证据。人们通常以两种方式都有非常强烈的(教条)意见。

这项研究旨在通过进行一项大型,多中心的随机对照试验来解决这一平衡问题。与往常一样,全文和随附的补充附录值得一读,我恳请您 亲自查看所有数据。

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他们做了什么?

此处的研究人员设计了一项研究,该研究将随机分配近期创伤性脑损伤(TBI)患者并直接测量ICP难治性至一级策略控制措施,以接受48小时(最低)治疗性低温治疗,标准治疗或仅标准治疗。如果您不熟悉本文,那么在评估本文之前,可能值得对分层的神经保护进行简要介绍。有 提供本地准则的在线资源 作为例子。他们通过侵入性ICP监测筛查了所有近期TBI进入重症监护环境的患者,如果ICP超过20mmHg持续5分钟达到一级管理的要求,就会触发参与方法。具体情况因医院而异,但第1层疗法通常包括抬头,鼓励静脉引流,插管,镇静和通气以达到适当的目标。关于时间安排,他们最初将72小时内的“最近”分类为头部受伤。他们将其重新分类为 10天 在2012年1月。 我们将回到这个……

通过中央控制使随机化减到最小。该试验是开放性的治疗干预标签,但评估者不知情。指导中心首先以20-30ml / kg的冷盐水推注进行冷却。然后,他们可以在看起来合适的情况下维持体温过低,但要保持至少48小时的时间,并需要额外的时间来控制ICP。干预组的温度可选在32-35度之间,以ICP滴定。所有患者均接受了6个月的随访,并将格拉斯哥扩展结局量表(EGOS)用作主要结局指标。

听起来一切合理吗?

确实。这是精心设计的多中心前瞻性随机对照试验,来自重症监护世界的优缺点,反映在NEJM中。研究人员使用内部飞行员为试验提供动力,这也是优化获得充足能量的机会的绝佳方法-最初的约100名患者被用作试验组,以细化各组之间的预期差异,因此该方法可用于内部试验。当代功率计算。很好,因为这些患者已经在当前的试验环境中。您几乎无法真正将主要试验推广到其他地方……

他们对格拉斯哥扩展结局评分的结果选择也是一个合理的选择,评估者的盲目性应确保避免在此处出现偏见。但是,值得注意的是,他们对EGOS进行了序数分析和协变量调整。这提高了结果数据的“统计效率”,因此,当针对二进制结果的标准功效计算(例如,实现EGOS的比例为5-8与1-4的比例)建议需要1000位患者时,他们仅需要600位患者。 。我不确定这在统计上的有效性。但是,当您阅读全部结果时,您会发现力量是他们的后顾之忧……

试验人员还任命了一个指导委员会和一个数据安全与监视委员会,其职责是定期检查数据以寻找患者伤害发作和徒劳的可能性。这是确保在招募此类高危患者的试验中确保安全的关键。

该研究在超过25个中心进行;在集中分配的情况下,不可能预测作为调查员的分配,因此隐蔽性得以保留。该分析也有意进行治疗,在一项基于重症患者的治疗可能具有挑战性的干预措施的试验中考虑这一点很重要。

那么一切都好吗?

好吧,不是真的。尽管本意是招募600名患者,但在一项临时数据分析表明对低温治疗组的危害增加之后,该试验实际上已停止。

在招募5年和387名患者之后,数据委员会发现,分配给治疗性低温治疗的小组中,不良结局的几率在统计学上显着增加(OR 1.53(1.02至2.30))。他们还发现6个月时的死亡几率有统计学上的显着增加(HR 1.45(1.01至2.10))。并不是他们真正想的,而是确实有趣的数据。

基于对干预的伤害增加和如果继续进行试验有可能徒劳无功的证据,此时就停止了招募。

好吧,那是一个明显的结果,不是吗?

我想。但是,在进行此试验时需要考虑一些关键问题。对我来说,最重要的两个是低温疗法在TBI ICP控制的逐步升级策略中的位置以及启动时间。研究人员选择将治疗性体温过低置于第2层级的开始。我不太热衷于此,因为我认为作为存在平衡的抢救疗法,我们应该使用所有我们愿意接受的其他疗法 之前 治疗性体温过低。诚然,在这种临床情况下,渗透疗法,巴比妥类药物和过度换气的证据也很有限。然而,当在皮肤粘液下开始干预后仍存在多种治疗选择时,随机分组后很难控制两组的情况。混淆开始蔓延到分析中。例如,对照组是否更有可能开始进行渗透治疗或巴比妥酸盐输注?这可能是结果不同的原因吗?

其次,包括TBI后长达10天的患者可能会有问题。如果您支持TH减少炎症级联反应并旨在预防继发性脑损伤的理由,那么我会质疑在第8或9天将其引入已确定的脑水肿的患者的有效性。最初的纳入标准(<受伤后72小时)对我来说似乎非常合理,我努力调和病理生理学原理与更改后的入选标准,以招募受伤后10天以内的患者。作者进行了此更改,以包括老年患者和“不断发展的肿胀”患者。但是,我认为这确实是在增加他们的同类人群的异质性,从而冒着稀释效果或假阴性结果的风险。实际上,如果您查看附录S5,您会发现受伤后12小时内招募的所有患者(不幸的是,<实际上,在接受TH的队列中,总队列死亡率的10%实际上减半(HR 0.54(0.07 – 4.03)。当然,这里的置信区间很大,因此有意义的结果是有限的,即使比较耐心<与受伤相比12小时>术后12h提示临界差异(p,0.05)。但是对我来说,这提出了一个问题,即这项研究的设计是否在询问 正确的问题。

我懂了。所以您认为这里还有问题要问?

我做。我特别希望将TH作为3级患者中早期(<72小时)难治性ICP,除减压外无其他手术选择。我还认为在这种情况下仍然存在以下问题:体温过低与正常体温是否正常(如果愿意,请考虑脑TTM),如果不通过向可能已经水肿的大脑中添加2L咸液来诱发体温过低,患者是否会做得更好,以及是否包括患者在内的一项试验基于脑灌注压(MAP – ICP)的方法将优于仅由ICP指导的方法。有人可能会争辩说,这些患者需要的是对受伤的大脑进行灌注,而这正是通过不同治疗阶段决定升级的原因。如果仅基于ICP进行招募,那么您就可能对灌注进行常规假设,而这些假设可能并不准确。

因此,“需要更多的研究吗?”每个人都说,关于您的每张鸡屎文件。

冷静点亲爱的。从许多方面来看,这是一项很好的研究,我认为我们可以从中获得有用的临床结果。当然,对于那些几天后头部受伤的患者,其ICP对1级治疗的难治性持续增加,我不会在2级阶段引入TH。对于我们而言,这并不是真正的变化,但是它是神经创伤领域的重要新证据,并且极大地增加了难题。泡沫世界中的许多人对结果有更强烈的感觉。

但是,我是否可以将TH完全排除在外?对此我不确定。毕竟,它似乎确实降低了ICP,正如本文所雄辩地证明的那样。我认为进一步的工作具有潜在的优点,并且有兴趣看到它。对于那些急性ICP难治性增高且手术选择疲惫的患者,我将与我友好的神经外科医师讨论TH的试验的利弊。如果可以避免进行减压性颅骨切除术,那么我想知道在某些情况下是否仍有可能带来的益处超过风险。

这就是我想说的。

干杯

@thegreathornero

 

在您出发之前,请不要忘记...



引用本文为:Dan Horner,“ JC:EuroTHERM或EuroBURNED。St.Emlyn’s," in 圣艾琳's//www.shanbao-china.com/jc-eurotherm-or-euroburned-st-emlyns/.

Posted by 丹·霍纳(Dan Horner)

担iel Horner博士BA MBBS MD PgCert MRCP(英国)FRCEM FFICM是St Emlyn博客和播客的编委会成员。他是皇家急诊医学院急诊医学教授。他是Salford Royal NHS Foundation Trust的急诊医学和重症监护顾问。他是国家示范中心血栓形成委员会主席,以及NIHR临床研究网络的伤害和紧急情况区域负责人。他是曼彻斯特大学的高级临床讲师,也是谢菲尔德大学的合作者。您可以在Twitter上以@RCEMProf的身份找到他

  1. 保罗·费里斯 在下午5:27

    一项重要研究的有趣分析。
    我同意,一如既往地提出了进一步的问题。有趣的是,CVS的不稳定性是造成不良事件的主要原因,这增加了不使用大体积液体推注来诱发冷却的争论。还突出表明严重的TBI会导致多器官衰竭!
    正如您对早期亚组的分析所暗示的那样,它还强调了(再次)将复杂的重症监护综合症作为随机对照试验中的单一疾病实体容易导致不良后果。
    然而,也许比所有更重要的是,它非常有效地表明,尽管复杂的干预措施可能会使数字更好(在本例中为ICP),但它们通常会造成很大的危害。
    我会再次使用低温治疗吗?真的不要’我不知道,但是我面对一位年轻的弥漫性TBI和顽固性颅内高压的患者。

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    1. 谢谢保罗。听到这个研究中实际上是PI的人的消息真是太好了!听起来就像我们在同一首赞美诗中唱歌,我同意,不良事件的病因学引起了人们的兴趣。
      克里斯·尼克森(Chris Nickson)在Twitter上向我和西蒙(Simon)指出,POLAR-RCT可能会在此处提供更多证据 //clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00987688

      也许我们会从对立主义者那里得到比欧洲人更多的答案?

      干杯,

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  2. […] [进一步阅读] JC:EuroTHERM或EuroBURN。圣爱琳[…]

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  3. […]仅在第1级和第2级治疗失败后才进入试验(有趣的是,其中有些治疗包括体温过低)–而且我们知道这行不通5)。过去我曾模糊地参与过这项试验,尽管在20个国家/地区进行了试验,但有71%[…]

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  4. […] 4. Horner D. JC:EuroTHERM或EuroBURNED。急诊医学•急诊医学。急诊医学。 http://www.shanbao-china.com/jc-eurotherm-or-euroburned-st-emlyns/。 2015年11月7日发布。于2018年11月2日访问。5.库珀DJ,尼科尔·AD,贝利M等[…]

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