JC:脑损伤中的体温过低:POLAR试验。急诊医学’s.

自相矛盾的是,低温治疗一直是急诊医学和重症监护中的“热门”话题。有大量的实验室,动物和病理生理学数据表明,它在包括心脏骤停和脑损伤在内的各种情况下都应具有神经保护作用。但是,在实际的临床试验中对这一问题进行了研究时,尚未获得确凿的证据证明低温对ROSC患者(与正常体温相比)具有临床益处(癫痫持续状态和脑损伤) 1,2。也许这是另一种不解决病床问题的台式解决方案。

我们最近报道了EuroTHERM试用版3,4 该论文探讨了标准1级护理难以治疗的严重颅脑损伤患者的抢救性低温治疗。我们认为该试验显示了对体温过低组患者的伤害,但没有回答关于是否可以将体温过低患者用于严重程度较低的患者,但仍然存在继发性脑部风险的问题受伤。

本月,一个国际小组报告了该小组中一项随机对照试验的结果。纸是 在《美国医学会杂志》上发表5 并且(我认为)当前处于开放访问状态。摘要在下面,但正如我们常说的那样,阅读全文至关重要。

这是哪种纸?

这是一项优越性随机对照试验,是评估一组患者治疗效果的适当且(通常)最佳方法,您认为这可能比标准治疗更有优势。

谁学的?

该研究招募了在疾病的早期阶段就出现严重脑损伤的患者。 ED或院前环境中有头部外伤且GCS小于9的患者符合条件。这些患者通常被插管,或随机分配时将被插管。这是所有急诊医师都会认识到的务实的患者群体。该组中可能有模拟对象(例如,药物中毒),但可以确定的是,在这种情况下,临床医生只能使用任何可用的数据。一般来说,St Emlyn的小组支持在临床试验中使用这种实用的随机化方法。其他试验(例如“崩溃3”6)越来越多地采用这种方法,以便于在疾病过程的早期阶段随机分配和提供干预措施。

由于体温过低引起的凝血病的已知风险,已知或认为有严重出血风险的患者不包括在内。患者多为男性和年轻人,这反映了脑外伤的流行病学。在主要伤害中,很大一部分是孤独的脑挫伤,这再次反映了我们在维尔切斯特经常看到的情况。最后有 很多 排除情况,在补充表格中报告。其中一些是相当主观的。对于泛化性,这一点很重要,值得我们注意。

那该怎么办呢?

在干预组中,最初用2000 mL静脉冰冷(4°C)0.9%盐水诱导体温过低,然后表面冷却至35°C。一旦使用相同的设备排除了严重的出血,然后将温度降至33℃。这很重要,因为先前的试验和许多中心仍在使用血管内冷却装置,这给干预组带来了进一步的风险。对照组的动物在37 +/- 0.5C下保持常温。治疗阶段至少持续72小时,如果临床医生认为需要,则长达一周。这是一个有趣的策略,这意味着试验团队认为,在ICP难以管理的情况下,患者仍可从降温中获得某种形式的收益。我们不确定EuroTHERM的结果是否支持该想法。

其余的临床护理由临床医生根据国际共识的脑损伤管理指南来酌情决定。

结果如何呢?

该试验招募了511例患者,但在退出和排除后分析了500例。主要结果(确定为先验)是GOS-E的二分制得分为5或更高7,作者认为这代表了“良好”的结果。这是一项关于颅脑损伤结果的国际公认的序数评分(虽然相当平庸),但二分法是作者的决定。 5分等于中度残疾。标题数字是试验的两个部分之间的结果没有差异。

受伤六个月后,低温治疗组117例患者(48.8%)和正常体温治疗组111例患者(49.1%)发生了良好的预后(绝对危险度,–0.4%,[95%CI,–9.4至8.7] ;体温过低的未经调整的相对风险为0.99 [95%CI,0.82-1.19]; P = .94)

次要结果(例如,LOS,感染,死亡率等)没有显着差异。在许多敏感性分析中,这些差异仍然微不足道。根据下图,作者还以分布图的形式介绍了他们的一些主要发现。这些图表是王牌–他们非常清楚地指出,我们有时会付出艰辛的努力才能得到什么。在这个试验中,图表惊人地相似,这意味着我们得到的很少。在其他试验中,这些图表强调了我们有时在NeuroICU患者中看到的问题,这些干预措施也许可以挽救生命,但要付出更多的代价,那就是要生产更多具有严重残疾的幸存者,如果没有,则几乎没有额外的生存。 救援ICP是一个很好的例子.

那么低温治疗没有好处吗?

对于这组将以非常早期的预防方法使用的患者,似乎没有益处。

不过,仍有一些问题。一些神经激进主义者正确地辩称,这是一个非常特殊的人群,我们应该注意不要外推到其他人群,例如难治性ICP。尤其是,许多临床医生在达到三级护理并且没有手术目标或选择的情况下仍会获得此类疗法。我们不确定本文是否在此处提供了任何其他信息来帮助指导决策。值得关注以下主题以了解这一点,并再次辩论这些试验的正确结果。

GOS-E的5或更高的端点对许多人来说也是合理的,但其他人可能会认为较低的临界点也是有效的。在6个月内,中度残疾较重者的生活对某些患者可能非常有意义且重要。 ICU后续诊所真的可以让您大开眼界。但是,在该试验中,如果选择了3或4的临界值,则主要结果不会受到影响。最近的神经科学试验擅长以透明的方式报告各组之间的GOSE,因此读者可以了解对结果的直接影响以及死亡率和严重残疾生存率之间的权衡取舍。

还有一个问题是哪些患者可能从干预中受益。在我们的期刊俱乐部中,有人争论说最可能从体温过低中受益的患者是那些伤势更严重的患者。在这项研究中,他们使用了马歇尔分类 8 分级伤害严重程度。在受重伤最严重的组中,结局差异约为8%,但该组更倾向于正常体温(Ed–并且数量很少,因此也没有达到统计意义)。无论哪种方式,都没有柔和的信号使受伤更严重的患者受益。

但是,从这项进行良好的试验中获得的证据来看,结果表明我们不应该在这一组患者中使用早期体温过低来预防继发性脑损伤。就像平常一样 奥伊夫修道院 在欧洲重症监护医学学会#LIVES2018大会上在巴黎展示结果后,对试验进行了漂亮的总结。

 

尽管如果您喜欢官方的JAMA版本,请在此处。

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丹·霍纳(Dan Horner) @RCEMProf

西蒙·卡利 @EMManchester

 

请同时阅读以下关于POLAR的博客

如果由于人身伤害事故而导致脑部受伤, 伤害索赔 获得适当的补偿是正确的事情。

参考文献

1.
Legriel S,Lemiale V,Schenck M等。惊厥性癫痫持续状态的神经保护性低温治疗。 N。 2016; 375(25):2457-2467。土井:10.1056 / nejmoa1608193
2.
Nielsen N,Wetterslev J,Cronberg T等。心脏骤停后将目标温度控制在33°C与36°C。 N。 2013; 369(23):2197-2206。土井:10.1056 / nejmoa1310519
3.
Andrews PJD,Sinclair HL,Rodriguez A等。脑外伤后颅内高压的体温过低。 N。 2015; 373(25):2403-2412。土井:10.1056 / nejmoa1507581
4.
Horner D. JC: EuroTHERM or EuroBURNED. 圣艾琳’s • 急诊医学’s. 圣艾琳’s. http://www.shanbao-china.com/jc-eurotherm-or-euroburned-st-emlyns/。 2015年11月7日发布。于2018年11月2日访问。
5.
Cooper DJ,Nichol AD​​,Bailey M等。早期持续预防性低温治疗对严重颅脑外伤患者神经系统结局的影响。 J。 2018年10月。doi:10.1001 / jama.2018.17075
6.
崩溃-3。伦敦卫生和热带医学学院。 //crash3.lshtm.ac.uk/。于2018年发布。于2018年11月2日访问。
7.
扩展的格拉斯哥成果得分。脑损伤结果测量中心。 。 http://www.tbims.org/combi/gose/。于2018年发布。于2018年11月2日访问。
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Gaillard F. Marshall颅脑损伤分类。辐射足病。 //radiopaedia.org/articles/marshall-classification-of-traumatic-brain-injury。于2018年发布。于2018年11月2日访问。
9.
POLAR试用。底线。 //www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/polar/。发布于2018年10月26日。访问于2018年11月3日。


引用本文为:Dan Horner,“ JC:脑损伤中的体温过低:POLAR试验。StEmlyn’s.," in 圣艾琳's,2018年11月3日, //www.shanbao-china.com/jc-hypothermia-in-brain-injury-the-polar-trial-st-emlyns/.

Posted by 丹·霍纳(Dan Horner)

Daniel Horner博士BA MBBS MD PgCert MRCP(英国)FRCEM FFICM是St Emlyn博客和播客的编委会成员。他是皇家急诊医学院急诊医学教授。他是Salford Royal NHS Foundation Trust的急诊医学和重症监护顾问。他是国家示范中心血栓形成委员会主席,以及NIHR临床研究网络的伤害和紧急情况区域负责人。他是曼彻斯特大学的高级临床讲师,也是谢菲尔德大学的合作者。您可以在Twitter上以@RCEMProf的身份找到他

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