JC:一个Benzo适合所有人吗?劳拉西m与地西p对小儿癫痫持续状态的影响

罗拉兹·迪亚兹(Loraz Diaz)状态

It’在急诊医学(St Emlyn)高耸的塔楼里,这里最近有点安静’的虚拟医院,不是因为病人已经停止来了(请相信我,他们是’t),但由于许多临床医生都花了他们的非工作时间,拼命地为SMACC设计讲座。

现在5月1日的提交截止日期已经过去了’m很高兴地报告,不仅在Virchester继续进行临床护理,而且提供基于证据的急诊医学的承诺还活着并且很好;杂志俱乐部继续前进!

上周我们看了JAMA的这篇论文 PECARN集团 (儿科急诊应用研究网络–研究协作无异 佩鲁基)哪个人回答了这个问题:哪个更合适的一线苯二氮卓类药物适合儿童,劳拉西di或地西epa?

您可以阅读下面的摘要:单击图像,它将带您到 JAMA全文 目前免费提供。

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这是哪种纸?

作者告诉我们,这是一项双盲,随机临床试验,比较了静脉注射劳拉西m和静脉注射地西epa在表现为癫痫持续性癫痫急诊的儿童中的疗效。

研究了谁和什么?

3个月大的孩子–在美国的11个学术急诊科中,招募了18年表现为全身性强直-阵挛状态的癫痫患者,招募期间为期四年零两周。 273例患者被纳入主要疗效分析,其中140例接受静脉注射地西epa(0.2mg / kg),133例接受劳拉西m(0.1mg / kg)。

主要结果是在研究药物初始剂量后的10分钟内停止癫痫持续状态,并持续30分钟不出现惊厥。作者将癫痫持续状态定义为惊厥活动停止的时间,只要该意识在四个小时内恢复到正常水平即可。

该研究还研究了一些安全性终点,即在四个小时内发生严重的呼吸抑制并需要辅助通气,以及一些次要结果,例如恢复至基线意识水平的时间。

对患者进行24小时随访或直至出院(以先到者为准),并在30天时通过电话确定出院后不良事件的发生率。

在本文中告诉我更多有关癫痫持续状态的信息

那里’s癫痫持续状态的有趣定义,它由以下几个描述符组成:

1.前一个小时内发生3次或更多惊厥,目前正在发生惊厥或

2. 2次或多次连续抽搐,无意识恢复,当前正在发生抽搐或

3.目前单次抽搐至少5分钟’ duration.

第三个定义是促使在急诊医学区进行讨论的定义’的日记俱乐部,不是因为我们不会’用苯二氮卓类药物治疗这些儿童(如果癫痫发作在5分钟内仍未停止,则APLS适合儿童的算法建议治疗),但认为这构成了癫痫持续状态。英国的APLS将癫痫持续状态定义为“持续性和全身性抽搐超过30分钟”。实际上,这种定义差异并没有’如果我们都同意这三类儿童都是我们将要购买其中一种药物以停止癫痫发作的药物,那么这非常重要,但是它确实扩大了资格标准,这可能具有双重性简化招募工作并改变可能无需干预即可达到主要结局的患者基线比例的效果。

他们发现了什么?

数据按协议进行分析,而不是按意向性进行分析(请参见下文)。

研究发现,地西epa组的72.1%和劳拉西m组的72.9%的癫痫持续状态(维持至少30分钟)的主要疗效结果无显着差异(绝对疗效差异0.8%,95%置信区间- 11.4%至9.8%)。

需要辅助通气的患者人数很高–每组26个(地西epa组16.0%,劳拉西m组17.6%)–但比例没有明显差异(绝对风险差异为1.6%,置信区间为95%-9.9%至6.8%)。观察次要结局,支持地西epa恢复至基线意识水平的时间有统计学差异。有一些有趣的图表 您可以在此处访问的补充内容 (它将以PDF格式下载)–请特别看一下e图3,它很好地显示了4小时完全苏醒的比例差异。

作者得出的结论是,与地西epa相比,使用劳拉西treatment治疗并没有改善疗效或安全性,因此他们的发现不支持将劳拉西m用于小儿癫痫持续状态。

协议和意图

在本文中,仅当受试者的治疗符合最初制定的方案时,才对受试者进行分析。如您所见 CONSORT图第1655页,这意味着很多患者被排除在最终分析之外,并且给出了原因(例如,接受开放标签药物或延迟给予第二剂研究药物)。这被称为按方案分析,对于非自卑性研究而言更好,因为与研究方案的偏差会使您更有可能’如果发现治疗之间没有差异,则试验将是阳性的(所讨论的治疗将被视为劣等)。

相比之下,意向性治疗分析意味着将所有受试者作为随机分组的一部分进行分析– even if they didn’完全没有接受任何治疗,因此完全退出了研究。这种分析更为实用。它考虑了受试者退出治疗试验的原因(例如可怕的,无法忍受的药物副作用),因此可以很好地了解这种作用是否有可能在现实生活中复制。治疗分析的意图对保守性试验有好处,因为它具有保守作用。如果您发现尽管有辍学,所讨论的治疗确实确实优越,那么很有可能确实是优越的。

论文存在的问题及其产生的问题

我们再次遇到 优/非自卑/对等难题。作者指出,该研究的目的是检验主要的假设,即劳拉西m在治疗小儿癫痫持续状态方面的疗效和安全性优于地西epa。因此,如果研究未能显示出差异,那一定意味着劳拉西m是次等的,对吗?

好…否。这项研究旨在检测一种疗法(劳拉西m)是否优于另一种疗法(地西p)。非劣效性试验将需要更多的患者,而这项特殊的研究将不足以检测非劣效性。鉴于它’作为一项优势研究,按方案进行分析的含义如上所述:最好从一开始就利用分析意图的保守影响,这样,如果发现差异,我们就可以更加确定其合法性。

回到最初的方法,这项研究中的盲法存在一些潜在的问题。尽管使用了不透明的注射器针筒,但接受Virchester培训的受训者注意到,在英国静脉注射儿科药物时,通常会有一条小的透明塑料延长线,其插管上装有鲁尔锁孔– we’我们无法保证地西epa和劳拉西m之间的差异’即使您不能通过检查延长线中的注入液来确定’告诉您注射器之间的区别。

我们在记录主要结果时也遇到了一些问题,这些结果是由主治医生确定的。理想情况下,这将由独立的个体确定,尤其是对于非数字临床结果。我们想知道研究小组是否计算了 卡伯统计 为此,并假设,如果他们有可能不会’证明观察员之间的共识水平高。结合不良的盲法和缺乏独立性来衡量主要结果,该研究突然显得不稳定。

这对于儿科ED癫痫持续状态意味着什么?

我们在现实生活中的共识’的日记俱乐部是这项研究’不会改变我们的做法。 APLS协议建议劳拉西m治疗小儿癫痫持续状态,我们没有发现有任何偏离的理由–但是,我们应该找到 劳拉西m供不应求 那么我们有足够的信心相信,使用静脉注射地西epa将不会有任何问题(无论哪种情况,都应在附近放置一个袋阀面罩)。

最后,一些FCEM关键评估风格的问题

  1. 该研究小组使用了年龄分层,置换的区组随机分组。什么是区块随机化?为什么在治疗试验中使用它?
  2. 在进行样本量计算时,作者的目标是达到80%的功效。什么是功率计算及其组成部分? (那里’s help 这里 如果您需要它!)
  3. 在分析需要辅助通气的患者人数时,作者计算了绝对风险差异。绝对减少风险和相对减少风险有什么区别?
  4. 您的临床主管决定在您的ED中用劳拉西m代替地西epa来治疗小儿癫痫持续状态。你同意她的决定吗?从本文中给出四个理由来支持您的答案。

娜塔莉(Natalie)

 

在您出发之前,请不要忘记...



引用本文为:娜塔莉·梅(Natalie May),“ JC:一个苯甲醚适合所有人?洛拉西m对地西p治疗小儿癫痫持续状态”,在 圣艾琳's,2015年5月14日, //www.shanbao-china.com/jc-lorazepam-diazepam-status-epilepticus/.

娜塔莉·梅(Natalie May)发表

Natchie May博士,MBChB,MPHe,理学硕士,PGCert医学教育,FRCEM,FACEM是儿科和医学教育的部门主管。她是St Emlyn博客和播客的编辑委员会成员。她是急诊医学专家(澳大利亚)和儿科急诊医学专家(英国)。她在新南威尔士州的救护车服务处(又名悉尼HEMS)担任院前和检索医学的职员专家。她还担任过圣乔治医院(悉尼南区当地卫生区)急诊医学工作人员。她的研究兴趣包括医学教育,尤其是反馈。医疗保健中的性别不平等;儿科急诊医学。您可以在Twitter上找到她@@ NMay

  1. 非常有趣。感谢Natalie。

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  2. 完全有偏见,但来自Liz Molyneaux的好论文’马拉维的s组类似的行: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211419X15000312

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  3. 做得好–谢谢你的帖子!从实际的角度来看,我通常会抓住咪达唑仑进行癫痫发作。给药途径包括IV,IM,IO,IN,颊粘膜,直肠… you find a hole, we’我会把咪达唑仑放进去! (到目前为止,尚无人试用,未经研究且可能无效的声音路径!)

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    1. 那里 is much logic in that approach, it’在给药途径上肯定是一种多功能药物

      S

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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