JC:创伤中的血浆溶解液或盐水?急诊医学’s

We’一直以来,关于在创伤和败血症中使用何种液体的争论一直持续到大约– well – about as long as we’ve had 液体.  We’我有很多教条,最近有很多教条– for example with 丹·霍纳(Dan Horner)在ICU上预告土豆的终结 at St. Emlyn’s.

那’当然,更不用说开创性的FEAST试用了!

实际上,大多数使用液体疗法的试验似乎都没有发现差异或有伤害迹象。 So it’对于一个新来的孩子来说,要获得认可将是艰苦的工作。 本周,在急诊医学’的杂志俱乐部,我们评估了一项针对大型创伤患者的血浆Lyte与生理盐水比较的随机对照试验。

血浆电解质盐

血浆溶解液的理论优势是什么?

那里’s nothing that ‘normal’关于生理盐水,真的。它’s isotonic but that’尽力而为。大量注入时,高氯化物浓度可能导致高氯酸中毒。 pH值约为5。’绝对找不到钾或镁。

血气

那我们有‘Plasma-Lyte’.  Wow.  听起来很时髦?  It sure is – it’是一种平衡的电解质溶液,其成分经过定制设计,可以紧密反映等离子体的成分。 I bet you’再次发痒,知道它已经变成了什么样的勒索价格,对吗? 这里’制造商对Plama-Lyte电解质成分的评价.

当然,在创伤中,我们有这样的概念 ‘Triad of Death’体温过低,凝血病和酸中毒. If 血浆纤维素 might help to correct or avoid acidosis for patients with major 外伤 , it could potentially lead to clinical benefit.

什么 did these authors do?

The authors aimed to determine whether 血浆纤维素 or 正常 盐水 led to less acidosis in patients with major 外伤 . In effect, their 研究问题 是:

[In patients with severe acute injury who undergo intubation, blood transfusion, 手术 or an interventional radiological procedure within 60 minutes] does [resuscitation with 血浆纤维素 or 正常 盐水 ] lead to [superior correction of base deficit within 24 hours]?

零假设 有效地:

In severely injured patients, 复苏 with 血浆纤维素 does not lead to superior correction of base deficit at 24 hours when compared to 复苏 with 正常 盐水 .

他们进行了2期前瞻性随机对照试验来解决此问题。

作者提出了正确的问题吗?

在回答这个问题时,我们需要将其分解。我们可以考虑研究问题的三个部分(or 3PQ)…

病人组

作者包括严重急性损伤的患者,这些患者的颈部,胸部,腹部或骨盆有穿透性损伤。 GCS<9或受伤后2小时恶化;收缩压<90毫米汞柱;四肢无脉;或需要插管。 所有患者必须在60分钟内接受插管,输血,手术或介入放射学检查。

显然,他们是在遭受严重伤害的患者之后接受治疗的,这些患者可能是酸中毒且死亡率很高。审判没有’包括重伤较少的患者和那些’•立即在60分钟内进行干预。它’因此人口略窄– but that’也许并非不合理。

什么 about the intervention?

The patients were randomised to receive their fluid 复苏 with either 血浆纤维素 or 盐水 . This was blinded and the volumes infused were up to the treating clinicians. I think this is pretty reasonable.

什么 about the primary outcome?

主要结果是在24小时内纠正基础不足。这是我们开始遇到问题的地方。临床上最相关的结果可能是死亡率–还有其他可能很重要的临床结果。我们必须接受该试验必须相当庞大才能检测出死亡率的细微差异,因此有时我们确实需要进行较小的初步试验来寻找替代结果,以为进一步的工作提供理由。这是一个这样的审判–2期试验。因此,也许我们可以接受以下事实:’t chosen.

相反,我们的主要结果是24小时基础赤字的变化。但这真的是我们想知道的吗?如果我们注入比血浆Lyte更酸性的溶液(盐水),’我们期望Plasma-Lyte的性能更好吗?这与临床相关吗?这个结果刚刚赢了’t tell us.

有偏见的可能吗?

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实际上,这是一个设计精美的试用版。它已预先注册。有明显的分配隐藏,良好的双盲,合理的随机化,按治疗原则进行的分析。该审判本身似乎设计得很好。两组的基线特征非常吻合。

也许唯一的问题是人员流失(或辍学)。最终分析中包括46例患者,但作者每组均输掉了7例患者。’表示同意(尽管有’我们对此无能为力),有4名患者没有’完全遵循协议以包含在最终分析中。公平地说,如果那’是我们的主要疑问’到目前为止表现还不错。

什么 were the key findings?

因此,主要结果是与随机分组时的基础缺陷相比,24小时基础缺陷的变化。 血浆纤维素组的变化明显更大–浓度为3.1mmol / L(95%CI 0.5-5.6)。在临床上最相关的次要结局(例如死亡率)方面没有差异,但是这项研究没有’有能力检测到这一点。 血浆纤维素组的动脉pH在24h较高,并且(从他们的图表中)我们可以看出,Plasma-Lyte的动脉pH似乎校正得更快。如您所料,盐水组的氯化物含量较高。

什么’它的临床意义是什么?

 盐水

那’关键问题是’t it? At 24h the mean base excess was -2mmol/L in the 盐水 group and +2.1 in the 血浆纤维素 group. Both are pretty much within the 正常 range. (实际上,您可能会认为平均值是 以上 the 正常 range in the 血浆纤维素 group!) 我们是否真的相信这种差异将对我们的患者产生临床差异?

每组中临床相关的高氯酸中毒的总发生率是多少?我们不’不知道。有多少患者(以绝对数字计)持续​​性酸中毒?我们可以’t tell.

最后,我们必须考虑这些发现的外部有效性–即我们可以将它们推广到我们自己的设置吗?该试验的患者有一个 很多 静脉输液:每组9至10升。这就是我们在创伤中的做法吗?如果你可能不会’重新遵守允许性低血压的原则。这会对发现产生影响吗?很有可能– yes.

那么您会在实践中使用血浆裂解液吗?愤世嫉俗的人’s perspective

坏科学

自然会有些愤世嫉俗。该试验比较了百特制造的2种产品。当然,我们假设百特会愿意,如果他们更昂贵的产品(Plasma-Lyte)是有益的。所以我们’d想对作者有所了解’潜在的利益冲突– but we can’t find that here.  那里 doesn’似乎没有任何关于潜在冲突或资金的声明。

在对本文进行评估时,在Virchester杂志俱乐部,罗伊·罗伊斯(Roy Royce)问, “这是Ben Goldacre的案例吗’s 坏科学?” 制造商是否会在不提供临床相关证据的情况下在我们心中播下怀疑的种子?这些显示早期酸中毒纠正趋势的图表可能会在重大创伤情况下影响我们吗?即使证据还没有说服力,我们是否还会迁移到Plasma-Lyte?

实用的观点

我们知道我们可以’除非您真的认为对整体代谢性酸中毒的明显微小贡献在临床上是有意义的,否则仅根据这些数据就可以真正回答这个研究问题。 作者也知道–他们开始经营 2期试验 毕竟。 所以我们仍然有基于数据的均衡。 但是,我们有2种解决方案可以通过商业途径获得,现在,我们必须为面对重伤的患者选择其中一种解决方案。 我们应该决定什么?

也许成本问题会成为因素。我们’d期望时髦的价格会更高– you wouldn’不要指望有一种叫做‘Plasma-Lyte’比盐水便宜,对吗?作者虽然告诉了我们价格。  他们说 that 盐水 costs $0.86 per litre while 血浆纤维素 costs $1.62.  有两种查看方式。 Plasma-Lyte的成本几乎翻了一番。但是,另一方面,每升液体0.80美元对于我们的个人患者来说几乎是一笔不小的数目!什么’s more, according to 百特’s Australian website,远不那么时髦的哈曼’s + 5%右旋糖花费12升为$ 8.00。等量的Plasma-Lyte售价$ 6.50。  

底线

纯粹基于科学和事实,虽然该试验的结果可能证明了较大的3期试验的合理性,但不幸的是,’为了提供有力的证据,我们需要说血浆Lyte在创伤方面比生理盐水更好。 That’并非对该试验的批评:它做了它打算做的事情–评估Plasma-Lyte是否可能具有某种功效(不一定有效)。 现在,我们需要进行更大的3期试验.

同时,它’也许更多的情况是 ‘减少氯离子,减少血液中的氯离子’。因此,我们’ll need to decide whether to invest an additional $0.80 per litre 上 血浆纤维素 in order to avoid the potential danger of 盐水 -induced hyperchloraemic acidosis.  If you’re going to give a 很多 静脉输液,这可能是我们应该做的事情。如果你’re not (and I don’吨),那么陪审团仍然没有。

里克



Cite this 文章 as: 里克Body, "JC:创伤中的血浆溶解液或盐水?急诊医学’s," in 圣艾琳's,2014年5月10日, //www.shanbao-china.com/jc-plasma-lyte-or-saline-in-trauma-st-emlyns/.

Posted by 里克Body

Richard Body MB ChB教授,FRCEM博士是曼彻斯特急诊医学教授。他是曼彻斯特基金会信托基金的急诊医学名誉顾问。他还是曼彻斯特诊断和技术加速器(DiTA)的负责人以及急诊医学和重症监护研究组(EMERGING)的研究主管。他的研究兴趣包括诊断,心脏病和急诊医学的哲学。他是国际著名的心脏诊断专家。他可以在Twitter上找到@richardbody

  1. 里克–感谢您对JC类型的评论。同意这没有’不能回答任何重要问题,并提出更多的答案,例如为什么这些患有严重创伤的患者会流这么多液体?将NS与血浆溶质进行比较并没有太大帮助,因为我们越来越远离创伤中使用任何液体。

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    1. 非常感谢您的评论,阿南德!我同意–他们在开始的24小时内有*大量*的液体’不能真正反映当前的想法。随着我们不再使用这种随意使用静脉输液的方法,在主要创伤(尤其是在24小时内)中,盐水诱导的高氯酸酸中毒的问题可能会大大减少。也许他们在紧急情况下选择了错误的患者组。也许他们应该选择败血症–至少直到我们发现FEAST是否表明我们对脓毒症患者的流动策略也不对!

      里克

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      1. 同意败血症白蛋白v血浆溶质进入Virchester.malyte追踪更为有用。只有创伤中的液体才是血液军事,向我们证明了使用晶体的死亡率过高。
        的血浆溶出液即将进入维彻斯特重症监护

  2. #泡沫最精彩的事情之一就是您与如此众多的人之间的即时交互。今天,我很荣幸看到Simon Finfer在Twitter上发表的这一评论:

    对于任何不这样做的人’尚不知道,西蒙·芬弗(Simon Finfer)是一名审判员(从他的Twitter个人资料以及他提供的链接到 大学简介),他对本次试验中治疗原则的意图提出了非常好的观点。从技术上讲,出于治疗原则的考虑,所有随机分组的患者都应纳入最终分析中,无论他们是否遵循方案。这可以防止我们过高估计治疗效果。例如,如果一种新药具有导致许多人停止服用该药的可怕副作用,那么如果我们排除因副作用而停药的人,我们可能会高估治疗的总体收益。叫做‘per protocol’ analysis).

    正如Simon所指出的,在这项试验中,最初随机分组的患者中有29.2%’t包含在最终分析中。那么,为什么我建议作者遵循治疗原则呢?好吧,这个审判有一些有趣的怪癖。因为研究人员包括患有严重创伤(严重不适)的患者,所以他们从IRB /伦理委员会获得了同意豁免。这意味着患者可以先进入试验阶段’d提供任何同意。 (否则将不可能进行研究)。但是,他们必须在*随机化后*获得同意,以便在24h采集血样以评估治疗效果。

    每组中有7名患者(大部分辍学)拒绝提供该同意书。这些患者被排除在分析之外。我认为将它们从分析中排除是相当合理的,因为拒绝同意的患者通常被简单地认为是‘screening failures’(因此未进行分析);那里 ’一个道德问题,询问您是否可以继续使用实际上拒绝同意参加的患者的数据。 (他们当时’公正,无行为能力或未得到帮助–他们实际上拒绝了)。

    移除这些患者后,我们可以看到其余的患者中有1 ’请遵守完整的协议。该患者已包括在最终分析中(正像您打算进行分析那样)。 4名患者的数据有遗漏(包括2名患者的主要结局没有数据,因为他们在24小时后拒绝验血)*但是*作者通过 估算数据 –因此他们至少考虑过如何处理丢失的数据。

    那 means I think they made some reasonable efforts to follow the 意向治疗 principle. But was it enough? Should they have imputed data from the patients who didn’提供同意?这样做是否合乎道德?因为如此高的比例没有’如果同意,我们是否应该忽略所有数据并重复研究,直到获得同意的人中有更高的比例?

    我个人’我赞成减少作者对此的懈怠– but I’d非常有兴趣听取其他意见。最终,这突出了紧急同意的问题之一。将来,如果一项试验将包括获得同意豁免的患者,并在获得许可之前将患者随机分组,那么我们仍需要在设计该试验的同时考虑对分析的影响。稍后有多少患者可能会流失,这将如何影响试验的价值?

    最后,这的确也引起了一个问题,即研究人员是否尽了最大的努力使患者可能’同意。可以说,仅仅为研究而进行的6小时一次的动脉血气对任何人来说都是一个很大的要求,让已经受伤的病人受益。也许他们应该使参与者的协议更容易–并且使用静脉采样而非动脉采样。

    非常感谢Simon Finfer提出了这样一个发人深省的问题!一世’d真的很想知道您对此有何看法。

    里克

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    1. 詹姆斯·法文 2014年5月12日,上午1:24

      我不知道血浆裂解液对血栓弹力成像的影响是否与乳酸林格氏菌相同…..

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    2. 德克斯特角 2014年5月13日下午4:41

      感谢您的好帖子,瑞克。

      该词的滥用‘intention to treat’出奇地广泛–实际上,CONSORT指南建议不再使用该术语以避免混淆。

      在所提供的分析中,超过四分之一的患者被排除在主要结果之外,因此必须对选择偏倚有一些担忧(但可以理解的是,辍学的原因是造成损失的原因!)。

      作者在对没有ABG结果的同意患者的敏感性分析中使用了多种归因,假设假设分析对同意下降的患者具有有利和不利的ABG值,则进行情景分析可以证明结果的可靠性。

      还有一个较小的想法:尽管报告的变量显示出良好的平衡,但未报告的,无法测量的或未知的病例混合变量(例如与头部受伤的比例,其他合并症,休克指数等)如何?在样本量相对较小的情况下,是否存在机会失衡造成混淆的风险?

      保持良好的工作!

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  3. 从他们的配偶图中,他们排除了一名符合资格标准(应包括在内)的患者,其中四名未完成治疗方案(未获得24h抽血)和14名未获得同意的患者。
    紧急同意是急性护理试验中的一个主要问题,必须在设计中予以考虑。在我们的主要试验(SAFE,CHEST,NICE SUGAR等)中,我们广泛使用延迟同意书。在SAFE中,在6997例患者中有57例患者中,延迟同意书被撤销或事先同意被撤回= 0.8%。我们的目标是将主要结果的损失保持在5%,以表明存在较高的偏倚风险或较低质量的试验。
    Young等人着手在困难的人群中进行艰难的尝试。在该人群中进行该试验可能不会做得更好,这就是为什么我可能会选择其他设计的原因。获得同意的过程可能是造成偏见的原因,特别是如果在研究人员知道治疗分配后获得同意的情况下–可能会导致与没有分配隐藏的随机化相同的问题(在该试验中似乎并非如此)。
    Young等人清楚地告诉自己和其他人,III期试验需要不同的试验设计。另一个“年轻”–Paul Young @dogICUma正在使用群集RCT设计进行SPLIT,该设计克服了同意问题。
    显然,需要进行“平衡的”盐与盐水平衡的大型有效性复苏试验,我们(@ icuresearch,@ jamyburgh,@ dogICUma)很愿意这样做。需要进行仔细的设计以最大程度地减少随访损失和主要结果的损失。主要结果应该是死亡率,并且试验必须像SAFE和CHEST一样,并招募7000名参与者。
    (这可能是我的最终决定,因为我确实有很多与日常工作相关的工作)

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  4. 汤姆·埃里克 2014年5月15日下午9:05

    总而言之,我们有一个方法学上有缺陷的试验,该试验证明了我所购买产品的非临床相关差异’无法获得我很少使用的产品(血浆裂解液)(0.9%盐水)的数量,我不会’使用,并且都比其他方法差(血液,由PROMMT证明)。哪里’这项研究是否比较了最初的少量血液使用,帮助,生理盐水和Hartmans的使用(似乎比血浆溶解液的使用要广泛得多)?所有那些试图在直升飞机上撒血的家伙都应该对该研究感兴趣。

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  5. […]在创伤患者中阻止血浆溶解。 Plasmalyte值得多花$ 0.80吗?在这里阅读有关内容以查找答案。 […]

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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