JC. ROTEM for ED coagulopathy detection. 圣艾琳’s

凝血病 is well known to be a significant issue in the ED. 那里 is increasing awareness that the early awareness, detection and management of coagulation problems is important for ED management, but it’棘手的。基于实验室的测试可能不会告诉我们我们需要了解的有关凝血效果的信息,并且正如从事ED工作的任何人所知,结果可能会在相当长的时间内无法恢复。

卡里姆·布罗西(Karim Brohi)在SMACCGold上就创伤中的凝血问题发表了讲话,当这些讨论在今年晚些时候出来时,确实值得重新审视。真正的黄金信息供我们所有人学习。

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因此,对凝血病治疗的关注已成为创伤复苏的最前沿,与此同时,对 血栓弹力图和旋转血栓弹力法, techniques that looks at the visco-elastic properties of whole blood as it clots. 那里 is a nice summary of this 上 the 专注于TEG系统的快线站点中的生活 (也有 ROTEM), 但它’对所涉及的原则进行了很好的回顾。您也可以看一下 实用止血博客 这里对两者都有很好的解释。

It’虽然不是全部都是积极的。 2011年的Cochrane评论得出结论,TEG / ROTEM不能改善发病率或死亡率,这很有趣1岁。在主要的Cochrane网站上查看,似乎很快就要再次进行审查了,但是 仅关注创伤患者.

无论如何,许多创伤中心和急诊室开始在手术室使用这些技术。去年我 选择了Davenport等人关于该主题的论文。2月  在最近的十大创伤演讲论文中 英国创伤会议 因为我相信这是我们将来可能会对患者治疗产生重大影响的领域。在那篇论文中,Davenport等人表明ROTEM可以为创伤患者识别手术室的凝血病,并预测在患者护理的早期阶段会大量输血。单击下面的摘要以获取本文的#FOAMed版本’s worth a read.

凝血病鉴定书

那是那时,现在和非创伤患者呢?

欧洲急诊医学杂志刚刚出版 爱丁堡的一项试验,研究了ROTEM的使用3、3 用于鉴定混合人群中ED中的凝血病。

里德等人研究了40例患者 在苏格兰城市急诊室中混合病理。他们使用ROTEM预测了5分钟和10分钟的血凝块硬度,可以预测最大的血凝块硬度。与我们在先前研究中仅见到的创伤患者相反,所有患者都是血容量减少性休克患者。

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我对这项研究很感兴趣,因为ROTEM是我想介绍给Virchester的一项技术,并且我相信我们很快就会得到一个指导手术室管理的技术。支持购买这种设备的一个论据是,提供的信息不仅限于创伤,还包括更广泛的应用,因为主要创伤患者只是我们在急诊科中看到的大量血容量减少,凝血病患者的一个子集。因此,我很想听到更多有关EM中实用性和易用性的信息。在这方面,爱丁堡的经历令人失望,因为386名合格患者中只有40名被招募,主要是由于设备操作员的后勤问题。这严重损害了研究,因为这样的选择性和非连续性选择通常会导致研究结果出现重大偏差。

在纳入的40名患者中,在10分钟时血凝块强度与最终血凝块强度之间存在良好的相关性,并且’了解这一点很有用,但是关联并不总是分析此数据的最佳方法。当比较两个连续的度量时,可以说我们对异常值的数量和整体相关性同样感兴趣。相关性只是意味着当一个值上升时,另一个值也上升,如果我们比较两个凝血测试,则很有可能它们会相关。作为临床医生,我们对他们是否同意更感兴趣,这是一个重要的区别。布兰特·奥特曼(Bland Altman)图是另一种用于测量一致性的方法,特别是用于检测异常值(存在明显差异的结果)的方法。这给出了‘how different’测试之间的结果是,并且还有助于显示所有值是否都出现差异,或者高值或低值之间的一致性是否存在差异(在价值经常处于极端的复苏室中非常重要)。

维基百科上平淡的奥特曼

柳叶刀关于评估协议的统计方法的文章

在这项研究中,相关性被证明是良好的,价值图表明一致性也很好,但是我认为’当您看到相关性被用作诊断测试的一致性度量时,停下来思考总是很有益的。在许多情况下,连续变量分析(例如EMA关于血气协议的这篇论文)布兰特·奥特曼(Bland Altman)显然是一种在一系列价值观念上达成共识的有用方法。

乏味的奥特曼剧情
乏味的奥特曼剧情

综上所述,本文提供了一个有趣的见解,探讨了使用TEG或ROTEM来管理手术室中各种患者的可能性,尽管这不是最终的决定,但它确实提出了一些我们需要考虑的有趣发现。在维尔切斯特。 40位患者可以’除了概念验证之外,它还不能真正告诉我们有关测试的很多信息,在这方面,它是一项有用的工作。

我仍然有疑问,我想知道您是否可以提供帮助。

  1. I’d。希望听到已经在手术室使用ROTEM和TEG的同事的更多信息。
  2. I’d尤其希望听到任何有非创伤患者的TEG / ROTEM手术室经验的人的来信
  3. I’希望在复苏室看到更多有关非创伤患者的研究成果。
  4. I’d想动手使用PDQ机器,并听听您在急性环境中使用它的实际挑战的经验。

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参考文献

  1. 1.
    Afshari A,Wikkels¸A,Brok J,MüllerA,Wetterslev J.血栓弹力描记术(TEG)或血栓弹力测定法(ROTEM)可以监测大量输血患者的血液疗法与常规护理。 Cochrane数据库系统修订版。 2011;(3):CD007871。 //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21412912.
  2. 2.
    Davenport R,Manson J,DeâAthH等。急性创伤性凝血病的功能定义和特征。 暴击护理。 2011; 39(12):2652-2658。 //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21765358.
  3. 3.
    Jousi M,Laukkanen-Nevala P,Nurmi J.分析骨内通道的血液:系统评价。 欧洲医学杂志。 2019; 26(2):77-85。 //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30124518.


引用本文为:Simon Carley,“用于ED凝血病检测的JC。ROTEM。St.Emlyn’s," in 圣艾琳's,2014年4月4日, //www.shanbao-china.com/jc-rotem-ed-coagulopathy-detection-st-emlyns/.

由西蒙·卡利(Simon Carley)发布

西蒙·卡利 MB ChB,PGDip,DipIMC(RCS Ed),FRCS(Ed)(1998),FHEA,FAcadMed,FRCEM,MPhil,MD,PhD博士是创建者,网站管理员,所有者和主编,StEmlynâs博客和播客。他是曼彻斯特城市大学的急诊医学教授,也是曼彻斯特基金会信托基金的成人和儿科急诊医学顾问。他是BestBets,St.Emlyns和曼彻斯特城市大学急诊医学理学硕士的共同创始人。他是全美医学理事会的教育助理,也是《急诊医学杂志》的副编辑。他的研究兴趣包括诊断,MedEd,重大事件&循证急诊医学。他在推特上被验证为@EMManchester

  1. 伊恩比尔德尔(@docib) 2014年4月4日,下午6:09

    感谢Simon,这是我所使用的其中一项技术’我听说过很多,但没有实际使用经验。我的主要问题(与所有“new”测试)对患者的预后有何影响?它的使用是否会改变人们对患者的治疗方式,如果能这样做,是否会改善生存率,减少住院时间等?

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    1. 我觉得你’re right Iain, my views 上 新 technologies are clear – they should be evaluated with the same mindset as if they were 新 drugs. However, we don’尽量做到这一点,事实上,有很多通过早期采用对设备造成损害的例子。

      有了TEG ROTEM,我们可能会处于稍有不同的位置,因为我们知道目前存在无法识别和治疗(急性凝血病)的问题。这可能会带来使用的引爆点,但我绝对同意,每当考虑设备和技术时,我们都需要更多的POO。

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      便便–以患者为导向的结果。

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  2. Does TEG/ROTEM give us the opportunity to fine-tune our 复苏 strategy for the 流血的 外伤 patient? Ultimately if they are exsanguinating then their time in the ED short be brief, would that then mean we don’没有足够的时间对TEG结果采取行动?在伤害控制方法中(在军方),它在缩写外科手术中占有一席之地,在国际电联中,我们是否可以对急诊室中的结果做出足够迅速的反应,还是可以用它来应对激进主义者?

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  3. 罗伯特·詹姆斯 2014年4月4日,晚上10:05

    那里’所做的工作强烈表明ROTEM结果为5& 10 mins (A5 &A10)是凝血活动的有效指标(Woolley等人)。在大多数系统中,这意味着在获得结果时患者仍在Resus中。尽早使用ROTEM意味着可以对患者的凝血病进行定制管理,以确保他们获得所需的产品,同样重要的是,DON’获得他们不喜欢的产品’需要减少他们面临的输血风险,并减少宝贵资源的浪费。

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    1. 我认为这里很重要。虽然POOs应该是我们的主要关注点,但在我们资源匮乏的世界中,血液管理仍然是重要的考虑因素。即使血栓弹力描记术最终证明不会改变死亡率/发病率,仍应使用经验公式来减少不必要地使用血液制品。

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  4. I’ve been using TEG now for close 上 15 years in cardiac 手术 where it has been shown to be a useful tool in differentiating between different causes of coagulopathy following heparin reversal and the need to re-explore the chest. One of the major advantages of TEG is the immediacy of data which is often gives meaningful results within 15 minutes rather than relying 上 lab data which is usually 上ly of historical relevance by the time you get it. But whilst there are studies looking at 流血的 and blood (and factor) requirements there is a lack of data looking at the hard outcomes we as clinicians want.

    是否可以将心脏数据外推至创伤患者?好吧,不是自动的,这是尝试研究创伤中的TEG / ROTEM数据的主要问题之一,因为在研究足够多的患者并且收集结果数据之前,我们根本无法回答所提出的问题。在这方面,Davenport研究很有趣,因为它开始通过确定可预测创伤性凝血病的标准来定义创伤人群中ROTEM的使用。但是常识表明,如果可以成功地将其用于心脏手术后出血的治疗,至少在1:1复苏阶段(或任何其他方法),在进行性治疗和微调创伤性凝血病的过程中,没有什么可以阻止它的使用。您首选的方案),或者损害控制手术已经完成。另外你们看到很多其他的“bleeding” problems in your ED’哪些TEG或ROTEM可能在评估中起作用。

    我的建议?将ROTEM或TEG放入您的Resus Room,然后开始收集和审核数据。那’这是我们确定它是否有用的唯一方法。培训您的员工使用它(它’没那么难–我们已经教过许多麻醉学员,他们现在将使用它,并且对结果进行分析是’很难)。尽早让您的血液科医师做好准备(我们一直在努力吸引仍将TEG视为其中一员的专家“the black arts”因为他们认为它永远无法达到与基于实验室的测试相同的标准操作和质量控制标准;但是其他中心对此看法有所不同)。

    并传播这个词。祝你好运ðŸ™,

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  5. 我们在创伤室做了一个TEG,>12个月,并计划将其移至实验室(血库)。许多后勤问题使临床医生受到培训,并使他们远离患者进行测试几乎是不可能的。
    同意Rich的观点,TEG不太可能改变我们在ED中所做的工作,但趋势值可能在整个复苏过程中很有帮助。

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  6. 我认为ROTEM的担忧之一是,至少根据制造商的说法,它没有’无法检测出华法林,氯吡格雷或阿司匹林的存在。可以合理地假设这些意义重大(而且我’我刚刚读过一项荟萃分析,该研究表明华法林在非头部创伤中的使用使死亡率增加了一倍),并且是创伤人群止血功能受损的常见原因。此外,由于大多数协议都使用EXTEM,因此会错过肝素和血友病的使用。

    在这种情况下,将ROTEM用作止血功能受损的排除工具似乎在我们采用它之前需要一些相当有说服力的证据。

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  7. NICE诊断指南“检测,管理和监测止血:粘弹性定量点的护理测试(ROTEM,TEG和Sonoclot系统)” just out.

    Supports use of TEG and ROTEM in Cardiac surgical 流血的 but acknowledges lack of evidence in 外伤 citing this as an are in need of further research.

    让’s Do It!

    http://www.nice.org.uk/Guidance/DG13

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  8. […] St. Emlyn的临床意义和简短文献综述’s […]

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  9. […]您的部门有TEG或ROTEM形式的血栓弹性成像,如果可以的话,可用于指导凝血产品的输血。这不是 […]

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  10. […]依靠PT和APTT测试(有缺陷的),在其他部门,临床医生开始使用血栓弹力图(TEG和ROTEM21)。一篇相当有趣的论文‘冲击血栓弹力法’ has been […]

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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