JC: Salt 要么 Sugar? Hypertonic saline for 头部受伤 at 圣艾琳’s.

‘你为什么给甘露醇？’问书记官长。

‘高渗盐水是St.Elsewhere和

有人告诉我降低了死亡率’.

好，这样’是一段前一段时间的释义回忆。我们的患者的GCS为12：CT扫描显示有较大的硬脑膜下血肿，返回呼吸室后，他们吹了一个瞳孔。很明显，需要桥接治疗才能使患者上场比赛，因此我们选择使用甘露醇。在当时，这似乎是一种合理的方法，尽管这种观点似乎并没有得到所有人的认同，正如法规所说，其他部门的做法也有所不同。这样的经历可能具有挑战性，我’确保每位急诊医师都对他们的实践提出质疑时熟悉过时的经历。它没有’这并不意味着我们必须具有防御性，实践上的挑战是学习新事物的绝好机会。

可以说，这种情况是建立该组织的最初动力之一。 最佳投注 项目。 最佳投注 旨在帮助我们了解我们所做工作的证据质量或挑战我们可能会从他人那里获得的教条。当时令人惊讶的是，发现我们的实践中有多少是基于不稳定的，或者在许多情况下是基于不存在的证据。当然，这并不是什么新鲜事，威廉·奥斯勒（William Osler）简要总结了证据与确定性之间的关系。

当然，对证据的使用和滥用持怀疑态度实在太容易了。尽管我们可能很想嘲笑其他专业的同事，但我们对出版的经验同样感到内gui 超过2000个BestBets 提醒我们，在教育署中所做的很多工作都是基于一个不稳定的基础。

那么，如果您在练习方面遇到挑战，该怎么办？我的建议是有礼貌，询问他们是否有最新的指南或文件，然后四处走走看看自己，或者’有兴趣的实习生可以帮助他们查找和整理证据。它’对于一个潜在的好问题 点击率 要么 最好的选择。这个问题很重要：颅脑损伤后颅内压升高与死亡率密切相关，并且高渗疗法已经存在了很多年。甘露醇传统上是最常用的，但是由于担心随后的利尿作用以及产生渗透作用所需的初始量，导致人们不得不使用高渗盐水作为替代品。由于体积问题，ICU的同事有时对HTS表示偏爱，尤其是在需要重复剂量时。最重要的是，对于降低颅脑损伤患者的ICP的最佳方法存在争议。

幸运的是，我的 自动化PubMed 搜索滴 收件箱中有一点美感，这可能有助于回答您的问题。

那里’对这篇论文的综述很好。 怀疑论者’急诊医学指南。虽然我’我在下面写下了一些笔记，详细的评论者 肯·米尔恩 真的值得一读和倾听。

这是什么类型的纸？

偶然地，这是一项系统的综述和荟萃分析，因此我们希望对高渗盐水在严重颅脑损伤中的使用进行全面的检索，综述和分析。

问了什么问题？

系统评价应该有明确的重点。这鼓励了一个集中的问题，然后导致了确定的搜索。本文着重于HTS的使用。在系统的审查中’重要的是要仔细研究作者如何识别论文。我们’除了快速搜索MEDLINE之外，还寻找其他东西。在这里，作者查看了许多数据库，然后还通过特定的数据库查看了灰色文献。最后，他们手工搜索了他们确实找到的论文中的参考文献。可以说，可以采取进一步的措施来确保解决灰色文献的问题：会议摘要，联系作者和公司或查看试验注册簿是替代方法，尽管‘grey literature’搜索可能涵盖了这些内容。

研究了什么（论文），它们有什么用？

在临床试验中，我们对患者非常感兴趣，类似地，在系统综述中，我们希望了解有关论文的详细信息。作者特别寻求适当的随机对照试验（RCT）。这是一个治疗性问题，RCT最有可能为我们提供所需的答案。但是，’不仅是设计，而且重要的是质量’很高兴看到他们如何使用Cochrane偏倚评估工具解决此问题。

他们搜索了506篇论文，其中11篇论文涉及1820名患者，解决了核心问题。

他们如何整理和总结证据？

11篇论文中只有9篇具有死亡率数据，因此在分析中仅使用了这些数据。在任何荟萃分析中始终存在这样的担忧，即合并试验时会出现问题，因为试验之间存在根本差异。可以在临床上进行检查（这些患者在各个试验中看起来是否相似），也可以使用 异质性。

主要发现是什么？

令人失望的是，只有少数试验研究了死亡率，其中只有一项（只有20名患者）将HTS与甘露醇进行了比较。总体而言，HTS与死亡率的统计学上显着的改善没有关联。

在研究中，仅观察ICP的变化，则与甘露醇相比，只有一个子集（3个研究）。再次使用HTS并没有带来死亡率方面的好处，但是置信区间很宽，因此仍然有些不确定。

令我惊讶的是，缺乏长期神经功能预后的数据。我们当然想知道人们是否能够康复，并且康复良好。一世’d喜欢在受伤后6个月使用格拉斯哥结果评分等数据查看数据。

这与以前的研究如何相符？

It’显然，这是一个真正的问题，因为对此主题还有很多其他评论。几个小组，例如  伯吉斯等, 卡梅尔等, 里卡德等, 李等 得出相似的结论，尽管有些人认为在ICP方面有有益的作用，但没有证实的死亡率益处。最新的Cochrane评价偏爱HTS，但该结论基于该系统评价中相同的Vialet试验。该试验只有20名患者，所以我不’认为我们可以从中得出任何有意义的结论。

这对EM临床医生意味着什么？

可悲的是，支持或反对HTS或甘露醇的证据并没有帮助。在缺乏确切证据的情况下，我们只能依靠临床判断和对液体如何发挥作用的理解。我喜欢这篇文章 布恩等 该观点认为，在证据不确定的情况下，追求单一答案虽然对准则有用，但可能是错误的方法。尽管研究没有显示出死亡率的变化，但显然两种液体的临床效果是不同的，经验丰富的临床医生可以根据可能的心血管后果选择使用其中一种。

使用了不同的HTS解决方案，这些解决方案当然会产生不同的效果。丹·霍纳（St.Emlyn）’的贡献者和西维彻斯特的ED强化专家在国际电联上使用15ml剂量的30％HTS进行难治ICP的经验’与ED中可能使用的3％，5％，7％（和其他）解决方案截然不同。

我们需要注意的是，绝大多数研究都关注ICP的变化，而这是我们无法直接衡量的。而间接方法如 眼USS 可以使用’显然不一样。结果，无论是在决定使用渗透剂还是在衡量对它们的反应方面，我们经常从相对无知的立场来对待ED中升高的ICP。的细微变化 临床检查瞳孔反应，这是ED中学生评估的主体。可能是 不可靠。当使用设计用于改变ICP的药物时，缺乏准确的ICP数据始终是一种冒险的策略。

如果这是您练习中的问题，那么我能提供的最佳建议是与您当地的神经中枢建立关系，尤其是与将在转移后照顾患者的神经麻醉师建立联系。

在这个问题上，最令人惊讶的发现也许是由于缺乏高质量的试验而导致大量的系统评价未能找到明确的答案。对于如此重要​​的临床难题，我们确实需要一个答案。可悲的是，我无法在 trials.org我想如果没有新的疗法或商业利益来推动这项试验可能会很困难，但是临床平衡仍然存在，这可能真的很重要！

也许我们永远无法确定。目前，如果您在选择方面遇到挑战，请甜蜜地微笑，保持礼貌，获取他们的电子邮件地址，并将此博客和链接发送给他们 肯·米尔恩’s review 上 the SGEM。它’都是#FOAMed，因此对于继续进行对话可能真的很有帮助。

最后，也许是最重要的一点，永远不要忘记，您面前的患者正试图死去，而且他们不太可能在急诊室接受明确的治疗。颅脑损伤中的渗透疗法总是将成为更明确的护理的桥梁。唐’不要花太多时间来讨论哪种流体可能更好，也可能不好，因为证据并不存在。

底线似乎是，如果需要进行渗透治疗，那么请给您当地的团队满意的东西并开始前进。

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@EMManchester

 

进一步阅读

唐’t forget to 前往SGEM听Ken Milne’s excellent 播客 在本文上。

在脑外伤情况下使用甘露醇或高渗盐水：我们学到了什么？

英国和爱尔兰的神经麻醉和重症监护学会。

颅脑外伤：神经重症监护病房的管理

快车道上的生活：颅脑创伤性颅内压增高

快车道中的生活：高渗盐水

wendyrollerblades的优秀博客。高渗盐水与甘露醇

马克·威尔逊（Mark Wilson）关于门罗·凯利（Monroe-Kellie）原则。 SMACC 对话和链接

Burgess S，Abu-Laban RB，Slavik R，Vu EN，Zed PJ。比较高渗钠溶液和甘露醇治疗颅脑外伤的随机对照试验的系统评价：对急诊科管理的启示。安Pharmacother。 2016年4月; 50（4）：291-300。 doi：10.1177 / 1060028016628893。 EPUB 2016年1月29日。

Kamel H1，Navi BB，Nakagawa K，Hemphill JC 3rd，Ko NU。高渗盐水与甘露醇治疗颅内压升高：一项随机临床试验的荟萃分析。暴击护理医学。 2011年3月； 39（3）：554-9。 doi：10.1097 / CCM.0b013e318206b9be。

Rickard AC，Smith J，Newell P，Bailey A，Kehoe A，Mann C.为受伤的大脑添加盐还是糖？对甘露醇与高渗钠溶液治疗颅脑外伤中升高的颅内压进行随机对照试验的荟萃分析。 Emerg Med J.2014 Aug; 31（8）：679-83。 doi：10.1136 / emermed-2013-202679。 EPUB 2013年6月28日.

李M1，陈T，陈SD，蔡J，胡YH。甘露醇和高渗盐水等摩尔剂量治疗颅脑外伤后颅内压升高的比较：系统评价和荟萃分析。医学（巴尔的摩）。 2015年5月； 94（17）：e736。 doi：10.1097 / MD.0000000000000736。

Cochrane合作：甘露醇治疗急性颅脑损伤

David Couret，Delphine Boumaza，Coline Grisotto，Thibaut Triglia，Lionel Pellegrini，Philippe Ocquidant，Nicolas J.Bruder和Lionel J.Velly神经重症监护中标准瞳孔测量实践的可靠性：一项观察性，双盲研究。 2016; 20：99。

 

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