JC:在急诊室抄写?

上周,我们在Journal Club中查看了有关美国急诊医学杂志ED抄写员介绍的论文。 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735675713001940

 PMID 24637134 

理解本文需要一定程度地了解美国和英国紧急部门之间的流程差异:有关基本描述,请单击下面。

急诊部的电子病历

大多数美国ED已使用电子病历,而这种做法很少见,但在英国越来越引起人们的兴趣。该术语涵盖了以下系统:医疗保健专业人员在其中以电子方式记录出勤和账单数据,但也可以用来描述有关患者的电子记录信息,这些信息在不同的医疗保健提供者之间可能会或可能不会提供。在英国 Advantis ED (在Stockport中使用)描述为第一个无纸化移动系统,用于跟踪患者通过ED的旅程。

论文中的ED介绍了CPOE(计算机医师订购录入),这是一种电子订购系统,类似于英国用于订购血液和放射学的系统。他们已经使用了电子病历(EMR),但他们认为这将使医生在很长一段时间内从床旁转移到计算机屏幕。该部门后来还介绍了抄写员–这些学生与参加者配对(因为不包括居民咨询和ENP咨询),并将病史和检查结果直接记录到EMR中。在急诊室不使用抄写员的地方,医生会在事后或通过预先打印的刻度表处理具体的陈述性投诉。 EMR在可读性和可追溯性以及作者减少错误的想法方面都有明显的优势,尽管目前尚不清楚这种方法的可行性,也不一定是他们衡量的标准。

这篇论文有双重含义。他们想证明抄写员的价值,而且还想证明CPOE对患者通量的有害影响。

以下评估是Damian Roland(@damian_roland)和娜塔莉·梅(@_nmay)。

埃斯克里巴诺

维基媒体

什么是ED抄写员?

这是在论文中定义的,但通常直到讨论部分才定义。值得首先阅读这一点;

抄写员的主要作用是完成EMR。这包括陪同ECP进入每位患者’在房间里,记录最初的病史,系统检查和身体检查。初步评估后,抄写员随后记录所有程序,咨询和重新评估。还提供了心电图,脉搏血氧饱和度和心律图解释以及重症监护时间的文档。最后,抄写员负责详细介绍每位患者的所有诊断,治疗计划,处方以及出院/随访信息。抄写员通过跟踪实验室和影像学检查的结果,保留任务清单,进行交叉检查咨询以及与私人参会人员的入学请求,进一步为ECP提供帮助。’的偏好指南,并确保在轮班结束前完成所有图表。”

为什么划片会有所帮助?

作者首先说明了减少因文档,特别是易读性和使用非标准缩写引起的临床错误的案例。尽管电子病历将解决此问题,但这实际上不是论文的内容。就评估速度而言,划线具有明显的面部有效性,但可能无法减少错误。研究人员正在衡量患者通行量的收益,这表明他们不确定他们要证明的内容–抄写员在急诊室中的影响或计算机医师订单输入(CPOE)的有害影响。着眼于同一篇论文中的两种变化,可以使研究对象众多–更不用说学习前后的相关/因果关系了……!

从个人角度来看,这是我们当前的ED实践:

纳特: 我倾向于将病历记入隔间,并记录咨询期间的病史,免疫史,药物史和过敏(我认为我可能会忘记的事情!)。离开隔间后,我会记录历史,进行检查并制定计划(最好是坐在办公桌前的某个地方,以最大程度地提高笔迹的清晰度)。我认为抄写员会减少我看病人的时间吗?也许!

达米安: 我的个人做法是向父母解释,我要写下历史,因为他们向我解释并获得许可。当他们说话时我会乱涂乱画,然后记下我的笔记以进行全面检查。我向患者解释我的计划,然后离开咨询室。我写下考试并在外面计划。根本无法写入将节省大量时间,但是仅当数据输入部分的速度与我可以写/想的一样快时。

学习前后的优缺点是什么?

前后研究允许在设定的时间点评估一组参与者的特定干预措施。可能有一个涉及对照组的前后研究(Cochrane评论2007)。对于本研究而言,这将是困难的,因为可能很难找到要引入EMR的类似医院。考虑到所需的培训和质量控制措施,要使个人随机使用或不在同一中心使用抄写员也将非常困难。

前后研究的问题已得到公认,包括成熟,反应和回归效应

影响

描述

成熟效果

人群独立于干预之前和之后的测试之间的技能和信心有所提高

反应效应

通常,这是由预先测试(尤其是在干预之前)进行的,这本身可以教育受访者。在这种情况下,可能会对实施该系统之前对系统本身的使用进行任何教育而产生效果。

回归效应

任何干预后的分析都会迫使参与者(或系统)反思自己的做法,从而改变他们的态度或看法。

 尽管在讨论部分中有作者的评论,我们仍认为成熟有潜在的问题(在临床医生熟悉和习惯于CPOE的背景下,尽管他们经历了淘汰期–对系统的熟悉程度可能会减少数据输入时间),并回归本研究的平均值。

那里’学习前后写的一篇很棒的FOAM论文 这里.

划线有区别吗?

尽管由于没有提供置信区间或标准差,所以必须谨慎解释表,但研究结果似乎是肯定的。作者承认,由于看到的大量患者很容易实现意义。理想情况下,将使用先前有关住院时间和待观察时间的数据来确定临床上明显的时差,并使用功率计算来确定证明这种变化所需的患者数量。检验前后效果的T检验不是一个不合理的选择,但在这种情况下它们将是成对的(未说明)。结果的分布也可能不正常,这应该已经得到确认。

结果1

在仔细检查结果的过程中,尽管在医生复诊和决定接受住院之间的时间似乎确实有很大的改善,但是在后记组中,该科住院时间的实际改善只有6分钟入院患者(从急诊室出院的患者为20分钟)。在不确定其真正意义的情况下,很难确定这种作用的临床意义。

目前尚不清楚引进抄写员是否会真正影响部门的真实逗留时间,因此无法确定在没有CPOE引入之前引入抄写员是否会看到这种效果。作者试图论证说,与另一家引入CPOE而不引入文士的医院相比,文士对ED的住院时间具有独立的积极影响。另一个部门显示住院时间持续增加,这归因于CPOE –但这又是相关​​而非因果关系的一个例子。这种效果作为抄写员利益的证明很容易受到挑战,因为许多其他因素,例如员工技能组合以及教育和培训,是无法控制的。

Fig3
刻划是对ED有用的干预措施吗?

从根本上说,干预措施(实施CFOE后的抄写员)一开始并未明确证明与结果指标(患者流量的各种时间指标)之间存在因果关系,即该研究的结构有效性是否值得商question。尽管具有统计学意义,我们不能认为抄写员是测量结果的直接原因。这不是对抄写员的完全谴责。它们可能是原因,或者可能有助于采用其他节省时间的措施。节省10分钟时间的实际临床意义值得商question。如果患者人数众多,总体上可以节省大量时间,但需要进行全面的经济评估以证明这一优势。

但是鉴于研究的有效性(大多数人都同意他们应该提供帮助),这显然是一个值得进一步研究的研究思路。

我们应该把抄写员介绍给英国教育署吗?

纳特: 我认为,作为急诊科的一名高级医生,抄写员可能仍然是我工作的有益补充。最好使用同期笔记,尽管我故意不在病床旁记录病史和检查,因为这可能会干扰咨询流程–包括非常重要的非语言交流–我知道我经常被紧急情况和其他员工的问题打扰,这意味着我需要稍后再记笔记。咨询过程中的抄写员记录可能会提高记录内容的准确性;但是我担心检查其他人的抄写的准确性,我想知道这会节省多少时间。

我认为另一种可能性是,我们可以考虑使用初级来为我们(以及我们为他们)作画 –一种扩展的ACAT?这对于检查记录的准确性仍然有相同的影响,但至少可以为双方都提供一些很棒的学习经验。只是一个想法!

达米安: 我希望有一个抄写员的机会,因为对其他初级医生以前见过的患者的检查通常很快。因为我不必自己记录此信息。但是这样做有风险–我非常仔细地检查关于我的管理计划的实质内容。我想知道是否不直接书写也可能改变我的提问方式并可能引入认知错误?我怀疑可以通过实践轻松地解决这些问题,并且我欢迎有机会参加这一领域的研究。

来自池塘对面的明智之言–友善贡献 史蒂夫·卡罗尔

“就准确性而言-除了病史,它们在所有方面都相当不错–可以混在一起。有时我不愿看到他们写下的HPI–要么错过要点,要么在孩子看上去不错时写下一些关于孩子的坏话,例如“懒惰”。看到他们认为重要与我认为重要的东西也很有趣。在图表上签字并进行适当编辑之前,请先阅读抄写员的HPI,这一点非常重要。我在底部签署了一份声明,证明抄写员准确地抄录了我的作品。”

更明智的话: Read 这个博客来自2007 由GruntDoc对ED中的抄写员

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纳特和达米安

娜塔莉·梅博士

纳特

达米安

达米安



引用本文为:Natalie May,“ JC:ED中的抄写员?”,在 圣艾琳's,2014年5月23日, //www.shanbao-china.com/jc-scribes-ed/.

娜塔莉·梅(Natalie May)发表

纳特chie May博士,MBChB,MPHe,理学硕士,PGCert医学教育,FRCEM,FACEM是儿科和医学教育的部门主管。她是St Emlyn博客和播客的编辑委员会成员。她是急诊医学专家(澳大利亚)和儿科急诊医学专家(英国)。她在新南威尔士州的救护车服务处(又名悉尼HEMS)担任院前和检索医学的职员专家。她还担任过圣乔治医院(悉尼南区当地卫生区)急诊医学工作人员。她的研究兴趣包括医学教育,尤其是反馈。医疗保健中的性别不平等;儿科急诊医学。您可以在Twitter上找到她@@ NMay

  1. I’我想要一个抄写员很久了。我们在英国/爱尔兰设立的办事处非常无效率地使用我们的医生。毕业10年后,我仍在谈论自己的大部分鲜血(包括将它们带到真空管中并通过电话追踪)。这是在部门中,reg是部门中唯一的高级决策者(至少在爱尔兰是这样),他会阅读每个心电图,接听所有电话,听取所有病消息,并监督下级。在您有经验丰富的高级文档的地方,我认为抄写员是没有头脑的。任何可以更好地利用我们的东西的东西’re best at –看点并做出决定。完全同意您的批评评价,但我认为抄写员的想法很有吸引力。至于我自己的做法,晚上我不’对出院的患者做任何记录,休息一下,喝杯咖啡,在凌晨4点写一个小时。

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  2. 在Aus ED中使用了不同级别的抄写员。最后一年的Med学生,PGY1和2S,以及偶尔的RMO。在教育方面,首先要遵循学徒模式,以自己的思维提供见解。好处是,您可以看到他们如何记录既听到又看到的内容,从而可以进行调整“interpretation”。慢速打字机老化的明显好处。在澳大利亚,由于部委的疯狂医学院建设,我们的实习生人数正在不断增加“Brain Fart”,几乎无法跟上他们的教学。当我们可以的时候,我们将一两个放在臀部,然后继续练习。当他们有时间谈话时,您可以作画,您可以证明自己如何解释回答和发现。

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  3. […] 2014年,纳特·梅(Nat May)和达米安·罗兰(Damian Roland)在圣艾米琳(St Emlyn)发表了期刊俱乐部评论1,2’研究之前和之后研究抄写员在[…]

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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