JC: Is 外科 fixation of rib fractures ready for a comeback? 圣艾琳’s

屏幕截图2013年10月10日在22.22.03

创伤组织

如果你 ’关于在英国执业的急诊医师,您可能会惊讶于听到本周发表的一项研究,该研究探讨了肋骨骨折特别是fl胸的切开复位内固定术的使用。肋骨骨折的外科治疗是40到60年前的事情,但是在现代世界’可以说不是常规。非常感谢 @traumagasdoc 在伦敦一次创伤会议上提出这个问题后问。

快速浏览一下互联网,可以看到来自创伤修复网站org.travel.org的一些过去令人震惊的照片。这些外部固定装置让我想起了一些中世纪的酷刑装置,我猜是’毫不奇怪,他们没有受到青睐。

屏幕截图2013年10月10日在22.21.49

创伤组织

On the 其他 hand we know that there is a significant morbidity associated with 连枷胸 in 外伤 . In addition to the underlying lung contusion the pain 和 potential mechanical instability of a large 连ail段 can lead to pneumonia, pain 和 a prolonged hospital stay. 疼痛 , a known complication 和 a prolonged hospital stay would serve as just reasons to perform an open fixation for many orthopaedic injuries –那为什么不排骨呢?

在Twitter上进行了简短的辩论后,似乎外科手术管理并没有消失, 澳大利亚约克郡 谈论它’在2013年使用。也许我们的标题有些虚假,在某些地方它已经回来了(如果它消失了)。

所以’s interesting, it’可能有用,但有证据证明它可行吗?幸运的是我们有 重症监护杂志上的一篇论文 关于这个话题。下面的摘要

屏幕快照2013-10-11 at 20.00.22

J暴击护理。 2013 fl骨畸形的外科肋骨固定改善了机械通气的解放。

因此,也许是时候重新考虑对钝性创伤患者进行手术固定的可能性了。

[DDET这是哪种纸?]这是以前的–经过研究。作者使用了2009年至2010年的手术固定方法,并将结果与​​历史对照进行了比较。主要结局为呼吸机使用天数以及在ICU和住院期间的停留时间。 [/ DDET]

[DDET告诉我有关患者的信息]好问题,尤其是因为这不是一项随机对照试验。当我们正在寻找一种干预措施(手术固定)时,RCT似乎是正确的设计。但是,在这项研究中,他们将历史患者与决定使用手术固定的患者进行了比较。显然这并不理想,因为‘other’随着时间的流逝,事情可能会发生,从而可能影响本研究的结果。它’当我们评估历史对照研究时,这是一个真正的问题–基本上还有什么可能混淆了结果?

如果标准镇痛和生理支持失败,并且患者最终寻求通气支持,则考虑对患者进行外科抢救治疗(SRF)。在我看来,这是一个合理的群体,SRF显然是侵入性的,并且具有风险,因此将其作为针对标准管理失败者的疗法似乎是明智的。

我们还需要考虑本研究中的排除项,因为它们有些奇怪。 GCS低的患者和在医院死亡的患者。原因尚不清楚,尤其是在医院死亡率方面,因为死亡对患者而言是非常重要的结果,在严重伤害研究中,我认为在观察结果时它具有重要地位。他们确实声明他们排除了死亡报告,因为SRF组中没有死亡– but I’我不确定这是明智的。

最后,这里的数字很小。 11名对照和10名干预患者。

[/ DDET]

[DDET手术固定需要什么?](对于像我这样的非胸外科医生来说)看起来很简单,先进行开胸手术,然后将肋骨板/ IM钉结合在一起。一世’m no surgeon –它可能比听起来复杂得多,但也许不是。 [/ DDET]

[DDET结果告诉我们什么?]作者指出,两组在年龄,损伤严重程度评分,重症监护病房LOS,医院LOS,肋骨骨折总数和总节段性肋骨骨折方面相似。但是,数字如此之小,除非两组之间确实存在很大差异,否则我们不会期望看到显着的统计差异。例如,在非手术组中,ISS的平均得分高出10分,这种差异太小而无统计学意义,但可能具有临床意义。

与非手术组相比,手术组的总呼吸机天数显着减少(4.5 [0-30]比16.0 [4-40]; P = .040),SRF患者从呼吸机中出来的中位数为1.5天(0-8天)。

实际上,他们注视的所有结果在手术固定后都更好。患者似乎表现更好,但是由于人数太少,因此没有统计学差异。

因此,结果乍一看令人印象深刻….but….. [/ DDET]

[DDET我们对调查结果的信心如何?]这是一个关键问题。我对这篇论文感到非常兴奋,因为它是当前的,有趣的并且有可能解决我们创伤患者中的一个严重问题。但是,这是一篇有很多偏见的论文,最值得关注的是以下内容。

  • 之前/之后的设计将始终处于我们看到时间影响而不是干预的潜力中。
  • 较小的数字表示我们可能会看到类型1错误。
  • 在对照组中,未选择患者进行治疗。在干预组中,有些患者因手术固定而被拒绝。那么这不是一个可比较的团体。
  • 尽管各组之间的差异在统计学上并没有差异,但它们看起来好像很可能一样,我想对患者的特征及其损伤方式有更多的了解。

[/ DDET]

[DDET那这是什么 真的告诉我们吗?]好吧,让’不要用洗澡水把婴儿扔出去。这有很好的病理生理原因‘should’工作,这项早期研究表明‘might’是一个好处。也有 那里的论文表明手术治疗具有经济效益。

此外, 最近的荟萃分析比较了手术固定和非手术固定n建议就ICU LOS和损伤并发症而言对患者有益。但是,在分析的11篇论文中,只有2篇RCT。

正如我的好朋友伯纳德·福克斯(Bernard Foex)告诉我的那样,这是一个产生假设的研究。一世’d love to see more & even better I’d love to see an RCT, but that may not happen. The authors give a fair 和 balanced discussion of their findings with links to 其他 case series in the literature. It’平衡得很好,他们提到了本次审核中提出的许多担忧。我同意我们将从大量患者的数据中受益,最好是从结构良好的临床试验中受益。

如果没有别的我’我很高兴看到辩论再次出现,并让我们的外科同事继续思考和研究可能有益于我们患者的技术。

所以,回到 @traumagasdoc 和他的原始问题。我们已经回答了有关人们是否在做(显然是在做)的问题,但是该研究尚未告诉我们是否在做 ’是一个绝妙的主意或只是一个假设。 [/ DDET]

[DDET参考]

  • fl骨畸形的外科肋骨固定可改善从机械通气中的解放。 J暴击护理。 2013年9月24日。pii:S0883-9441(13)00288-8。 doi:10.1016 / j.jcrc.2013.08.003。 [提前发布的epub] Doben AR,Eriksson EA,Denlinger CE,Leon SM,Couillard DJ,Fakhry SM和Minshall CT。
  • ail固定术与非手术治疗的比较:荟萃分析。 J Am Coll Surg。 2013年2月; 216(2):302-11.e1。 doi:10.1016 / j.jamcollsurg.2012.10.010。 Epub 2012年12月5日。 Slobogean GP,MacPherson CA,Sun T,Pelletier ME,Hameed SM。
  • fl骨肋骨骨折固定术:有什么好处? J Am Coll Surg。 2012年8月; 215(2):201-5。 doi:10.1016 / j.jamcollsurg.2012.02.023。 Epub 2012年5月4日。BhatnagarA,Mayberry J,Nirula R.

[/ DDET]



引用本文为:Simon Carley,“ JC:肋骨骨折的外科固定手术是否准备好卷土重来?’s," in 圣艾琳's,2013年10月11日, //www.shanbao-china.com/jc-surgical-fixation-rib-fractures-ready-comeback-st-emlyns/.

由西蒙·卡利(Simon Carley)发布

西蒙·卡利 MB ChB,PGDip,DipIMC(RCS Ed),FRCS(Ed)(1998),FHEA,FAcadMed,FRCEM,MPhil,MD,PhD教授是创建者,网站管理员,所有者以及St Emlyn博客和播客的总编辑。他是曼彻斯特城市大学的急诊医学教授,也是曼彻斯特基金会信托基金的成人和儿科急诊医学顾问。他是BestBets,St.Emlyns和曼彻斯特城市大学急诊医学理学硕士的共同创始人。他是全美医学理事会的教育助理,也是《急诊医学杂志》的副编辑。他的研究兴趣包括诊断,MedEd,重大事件&循证急诊医学。他在推特上被验证为@EMManchester

  1. 谢谢西蒙
    It’一个有趣的问题–经济利益可能是年轻人中最大的,他们将迅速退出ICU,节省大量资源。为了获得生存利益,在老年人身上进行试验是有意义的,因为老年人的连fl胸外伤后死亡率很高。

    我同意这是一项预审,而不是大规模采用肋骨固定的理由,而是进行体面,适当控制的试验的理由。

    回复

  2. 不能’看不到荟萃分析的参考文献清单,但该文献清单于2013年晚些时候出版(但在您的论文发表之前),因此可能未包括在内。

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23415550

    在澳大利亚一家大型创伤中心,一个相对完善的RCT固定fl骨肋骨的RCT显示ICU停留时间大大减少(因此节省了大量成本),并且辅助通气需求减少。有人可能会说,这对机构的好处比对患者的好处更大,但在ICU中工作的天数必须对您更好。该机构现在定期执行此程序,因此有证据导致实践发生变化。

    回复

  3. 阿尔弗雷德(Alfred)进行肋骨fl骨固定术。最近发布了n = 46的RCT,结果令人鼓舞(我不’认为这项研究已包含在您提到的荟萃分析中,因为它们是在同一时间发表的。
    免费全文在这里:
    http://www.alfredicu.org.au/assets/Documents/Reserach-Docs/Full-Publications/2013-Publications/2013-MarascoProspectiveJACS.pdf

    克里斯

    回复

    1. 谢谢安迪,克里斯和@traumagasdoc

      所有研究的数量都很少,反映出受伤的频率。看起来好像‘body of evidence’正在形成,但数量较少和选择性案例系列可能会有偏差。

      在我看来,如果是多中心的话,将会有足够的临床试验数据。

      Helgi博士再次询问有关患者选择的问题,这将成为主流。

      vb

      S

      回复

  4. […]固定肋骨骨折,我们不再这样做了吗?圣埃姆林(St. Emlyn)评论的西蒙·卡利(Simon Carley)回顾了一个前后比较小的假设,得出了很好的研究结果。尽管无法从研究中得出任何结论,但这可能是[…]

    回复

  5. […]就像我一样,你们中的许多人会觉得这些患者得到了原始的待遇。我们最近谈论了一些有关外科手术的兴趣和骨折固定的问题,但是就目前而言,根据我的经验,在[…]

    回复

  6. […]是在证据上要做的更多工作,但作为一种技术,它似乎可以保留。在我们之前的文章中查看更多关于过去的试用版,请在此处阅读更多内容13。我们似乎也看到了更多的连ail箱子。我认为这是出于两个原因,一个老人[…]

    回复

非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

翻译»