JC:NoPAC试用。 TXA不适用于鼻st。急诊医学’s

多年来,我们对氨甲环酸的兴趣已超越了过去。部分原因是我们参与了一些研究,招募到试验人员或担任主要研究人员,还因为我们 ’这种药物通常位于分析的前沿,并且循证医学的原理易于发现和讨论。在创伤,分娩和胃肠道出血中查看过TXA’现在是时候来看一下’最近发表的NoPAC研究将其用于鼻出血。

广泛推荐使用TXA来进行鼻epi,但对此证据从来没有特别强烈,我们仍然持怀疑态度,因为HALT-IT等试验表明TXA并不是所有形式出血的灵丹妙药,我们不能简单地推断出鼻子出血的创伤试验。它’只是一种不同的出血,因此我们需要不同的试验。

幸运的是,这样的审判 (NoPAC试验)已经完成,现在发表在《急诊医学年鉴》上。您可以阅读下面的摘要,但正如我们常说的那样,请阅读全文,并下定决心。

这是什么样的学习?

这是一项随机对照试验,是测试诸如TXA或鼻填充等干预措施的最佳设计。

谁学的?

该试验于2017年至2019年在英国多个站点进行,其中Virchester是站点之一。急诊持续鼻epi的成年人有资格被纳入研究,但前提是简单的急救措施未能停止鼻epi。

这很重要,因为简单的辅助措施(使用鼻夹挤压鼻子或使用冰块)实际上停止了很多出血,因此使患者不合格。应用简单的辅助措施10分钟,并且仅在此之后存在持续性出血的情况下才进行随机分组。

做了什么?

如果简单的措施失败,则将局部血管收缩剂应用于鼻子。我们使用浸在血管收缩器中的牙辊将其涂上,然后将其涂在出血的鼻孔上并用鼻夹将其固定在适当的位置。仅当患者在血管收缩器和夹子后仍在流血时,才将患者随机分配到TXA试验中。

It’重要的是要认识到,在已经进行了大量常规干预之后才进行了TXA随机分组,实际上,有大量(143例患者)在血管收缩治疗后停止了出血。选择血管收缩剂是当地的决定,但我们了解许多站点(包括我们)使用去氧肾上腺素,其他站点使用肾上腺素,也许其他站点使用其他东西。

如果在应用血管收缩剂后它们仍在流血,则在NoPAC试验中,将牙辊换成用2ml TXA或安慰剂浸泡的一种。再次放置10分钟。如果出血持续,则再用鼻夹再用2ml TXA或安慰剂。

如果失败,则患者应进行正规的鼻腔充填以控制出血。

结果如何?

主要结果非常简单,患者是否停止了出血。如果他们没有停下来,那么患者会插入鼻袋,这被认为是治疗失败。检查了许多次要结果,例如复发,入院,需要输血等。

主要结果是什么?

NoPAC研究筛选了2622名患者,但由于多种原因(包括仅由于简单措施或血管收缩而止血),最终有496名患者被随机分配到TXA或安慰剂中。

标题数字是接受TXA治疗的患者中有111/254(43.7%)位需要包装,而接受安慰剂治疗的患者中有100/242(41.3%)位需要包装。这在统计学上和临床上均无统计学意义(赔率1.11 95%置信区间0.77-1.59)。同样,尽管发生了许多严重事件,但次要结局无差异,但有少数患者受到影响。但是,没有真正的信号表明不良事件与试验有关。

以下是@Lwestafer的一个不错的摘要

这是什么意思?

根据目前的证据,不建议将TXA用于鼻axis,因为在治疗之间确实没有区别的可能性很小。但是,有一些警告。

当研究在RCEM会议上发表时,我记得作者描述了他们对安慰剂组的低包装/失败率感到惊讶。最初的功率计算估计会有更高的比率,因此该研究可能没有足够的动力,但这也许也表明,简单的措施比我们预期的更有效。尽管潜在的动力不足,但实际上并没有收益的信号。

该研究未按顺序招募患者,因此这可能是受未知偏见影响的患者组。该研究没有区分前出血和后出血,因为有人认为在急诊室这样做太棘手。我对此观点表示同情,但是由于后方出血不可能通过前路治疗成功治疗,因此两组之间后方出血与前方出血之间的细微差异可能会影响结果(尽管务实地我认为作者的方法是正确的一)。作者建议,使用不同剂量或不同应用方法可能会有益于更多的研究。

自发布以来,有关结果的推特上一直存在激烈的辩论。与任何TXA研究一样,在所有情况下,关于TXA作为药物的评论都令人失望,这毫无意义。它’在不同研究中针对不同适应症测试TXA很重要,并且不要试图暗示该试验告诉我们有关创伤性出血或任何其他形式的出血是否有效的任何信息。我们的观点是我们会对其进行每次审判’自己的优点。 TXA在鼻出血和胃肠道出血中没有显示出获益的迹象,但在出血性创伤以及在诸如头部受伤等其他疾病中却没有那么明显的迹象(但务实) 我们在某些小组中推荐它)。关键是出血是复杂的,我们应该对其优点进行每次研究。由于某种原因(我仍然不能完全理解),TXA是一种极化药物,似乎表达仇恨或有时热爱TXA的人们会产生非常有力的反TXA情绪。这是完全不合理的。我们不应该对药物产生情感依恋,而应该研究证据并做出理性/务实的决定。就个人而言,并与我们许多好朋友保持一致(例如 肯·米尔恩)我对所有情况下的TXA都持怀疑态度,但会根据现有的最佳证据采取行动,直到出现更好的情况为止。有趣的是,在我招募的最后两个TXA试验中,两个试验均为阴性(对于 HALT-IT 我是首席研究员)。在证据不充分的地区,临床医生可以合理地得出关于他们将如何对待患者的结论(在概率平衡上),但这在医学界一直都是这样,应该说同样的话。 TXA。

马克·拉姆齐(Mark Ramzy)对此有一个很好的信息图,他对以下内容进行了有益的更新(请阅读第二个更新)。

我还很感兴趣地读到,许多临床医生似乎在NoPAC结果之前就已经采用TXA作为护理标准。我个人从来没有采用TXA作为鼻epi治疗,因为我想等待证据并鼓励NoPAC患者入组。但是,其他人则基于较低质量的证据,因此现在必须重新考虑他们是否希望继续(我认为他们应该停止)。这没有什么可耻的,因为我们敏捷地思考和实践的能力是EBM的基石。

在这项研究中,也有很多关于鼻epi入院率的评论,对许多读者而言,at鼻at入学率为45%。

我们的美国朋友对因鼻admitted而入院的患者数量感到担忧。这是一个公平的观点,值得分析。有几个原因。

  • 英国是一个不同的健康经济国家,很可能许多鼻epi患者不会参加急诊科,例如在NoPAC研究中招募的急诊科患者。因此,我们可能在演讲时看到了更严格的队列。
  • 由于大多数患者采用简单的措施,许多患者被排除在招募之外。因此,这不是一般的鼻epi患者,而是我们无法用常规方法控制的患者(因此更难于治疗)。
  • 在英国许多中心,习惯和做法是允许需要鼻腔包装的任何患者接受耳鼻喉科服务。我们的美国同事指出,在他们的实践中情况并非如此,’真正有趣和有用的信息。对于英国的临床医生来说,现在显然应该将鼻腔填充视为门诊干预(由于COVID-19大流行,也有类似的例子在发生)。 ENTUK最新的COVID-19指南 现在明确表示这是对大流行的回应。

底线。

简单的措施,与局部血管收缩药相结合,可以很好地控制就诊于ED患者的鼻epi。

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@EMManchester

参考

Reuben A. et al The Use of Tranexamic Acid to Reduce the Need for Nasal Packing in Epistaxis (NoPAC): Randomized Controlled Trial. //pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33612282/

克里斯·格雷,“JC:停!现在不是TXA的时间!还是?急诊医学的HALT-IT结果,” in 圣艾琳’s2020年6月23日, //www.shanbao-china.com/halt-it-st-emlyns/.

COVID 19 ENTUK鼻st管理指南 //www.entuk.org/sites/default/files/COVID%2019%20Epistaxis%20Management.pdf

西蒙·卡利“JC:颅脑损伤中的氨甲环酸(TXA)。 CRASH-3结果。圣艾姆琳” in 圣艾琳’s,2019年10月14日, //www.shanbao-china.com/jc-tranexamic-acid-txa-in-head-injury-the-crash-3-results-st-emlyns/.



引用本文为:Simon Carley,“’s," in 圣艾琳's,2021年2月23日, //www.shanbao-china.com/jc-the-nopac-trial-txa-does-not-work-for-epistaxis-st-emlyns/.

由西蒙·卡利(Simon Carley)发布

西蒙·卡利教授MB ChB,PGDip,DipIMC(RCS Ed),FRCS(Ed)(1998),FHEA,FAcadMed,FRCEM,MPhil,MD,PhD是创建者,网站管理员,所有者和St Emlyn博客和播客的总编辑。他是曼彻斯特城市大学急诊医学教授,也是曼彻斯特基金会信托基金成人和儿科急诊医学顾问。他是BestBets,St.Emlyns和曼彻斯特城市大学急诊医学理学硕士的共同创始人。他是全美医学理事会的教育助理,也是《急诊医学杂志》的副编辑。他的研究兴趣包括诊断,MedEd,重大事件&循证急诊医学。他在推特上被验证为@EMManchester

  1. 2个问题…0.2ml / 200mg的TXA似乎很小,能完全浸满牙膏吗? IV TXA在包装失败的“寄主”口号中有作用吗?

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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