JC:是时候放下REBOA气球了吗?也许吧,也许不是...

Ed –此博客是在REBEL EM网站上共同发布的。 http://rebelem.com/jc-time-to-put-the-reboa-balloon-away-maybe-maybe-not/

严重出血性外伤患者的治疗已见 大量的变化 在过去的十年中,从提供医疗服务到早期使用血液制品到民用翻译和止血带等等,不一而足。

不幸的是,现实中仍有一部分患者继续因出血而早期死亡,主要是因为他们在 躯干. 对于院前和院内临床医生而言,这尤其具有挑战性,因为这些区域不允许通过直接压迫进行控制。

进入复苏血管内球囊 主动脉闭塞(瑞宝) –一种以血管外科手术原理为基础的技术,可以看到血管的位置 球囊导管通过股动脉进入主动脉。 充当内部止血带,暂时 阻塞流向出血血管的血液,从而提供循环支持和 宝贵的时间让患者获得最终的护理。

另一种选择是死于 出血时,REBOA就像呼吸新鲜空气一样,是一种微创的 在这些重病患者中实现出血控制。 有创新者和早期采用者, 大量节省的报告–幸存下来的患者永远都不会 survived before. 

但是后来有关于 并发症, 主要是肢体缺血和多系统器官衰竭。 最初的设备也很麻烦,而且 冒险放置,所以有很多人在旁观望这些早期采用者 do their thing.  With time came 设备的改进,更多的中心加入了潮流,有些甚至 推动院前。  Of course, 上 另一方面,仍然有坚定的反对者。

持续的辩论是好的(也是必要的),尤其是 适用于诸如REBOA之类的高风险程序。  You 只需转向Twitter,看看有多少争议和担忧 程序仍在进行中–现实中仍然没有明确的答案或 (已完成)高质量的试验,回答以下问题:谁是正确的 患者;气球在人类中可以停留多长时间;什么是正确的 设置为此与平时相比,实际结果是什么 care?

这周我们在JAMA上看到了出版物 Surgery of a 纸 by Dr. Joseph et al 来自美国。  他在9月举行的AAST会议上介绍了初始数据。 2018年,论文全文备受期待。  在我看来,这项研究的真正重要方面是 旨在将REBOA与“标准护理”进行比较-稍后会详细介绍。

下面是摘要,但与往常一样, 完整阅读实际论文并最终决定 亲自告诉我们。

什么 这是纸吗?

这是回顾性病例对照 分析中的数据 美国人 外科医生学院-创伤质量改进计划 (ACS-TQIP) database. 该程序旨在确保 美国创伤中心的质量标准,包括来自800多个数据 hospitals. 各个中心可以 比较他们按照国家标准的表现。

什么 did the authors do?

作者浏览了数据库 从2015年至2016年,确定了接受过REBOA治疗的成人创伤患者 一个小时的演示到创伤中心。他们排除了到达的病人 被捕者,被转移者,生理数据缺失者, 和那些接受开胸手术的人。

近594,000名患者(主要是 遭受钝伤),他们能够找到140名 REBOA. 这些患者更有可能 具有较低的呈现血压,较高的损伤严重程度评分,以及 总体而言,GCS低于非REBOA患者。 

然后,他们将人口统计学,严重程度得分,生命体征,损伤机制,损伤模式和损伤严重程度得分相近的一组患者按1:2的比例进行倾向匹配,从而获得对照组280名患者–这些患者接受了“标准护理” ”。 表格显示他们在此方面做得相当合理。单击直通JAMA的链接,然后查看右侧的图/表,以更详细地了解它。

单击该论文的链接,然后在右侧查看表格,详细查看表格2。

他们寻求的主要结果是 24小时和24小时后ED的继发性死亡率 输血需求(4和24小时),医院内并发症( 包括深静脉血栓形成,肺栓塞,中风,肾衰竭, 心肌梗塞,房室综合征或肢体截肢,以及 非计划返回手术室),ICU住院时间(LOS)和医院 LOS.

什么 did they find?

标题数字是 显着提高的24小时死亡率(26.4%比11.8 p = 0.01) 肾损伤(10.7%vs 3.2%p = 0.02)和下肢截肢(3.6%vs 0.7% (p = 0.04)在REBOA组比没有REBOA组。 血液无明显差异 在4和24小时输血,在ICU或医院LOS中也是如此。 所有其他次要结局指标也显示 无明显差异。

另一个发现是ED的时间 介入(介入放射学血管栓塞或 剖腹术)在REBOA组中出现的时间明显更长。

最后,他们报告了REBOA的分组 幸免于难的人。 幸存者的均值明显更高 SBP(114 vs 98mmHg p = 0.006)和GCS(15 vs 3(p = 0.04),心率较低(99 vs 109次/分钟p = 0.02),较低的ISS(27 vs 38 p = 0.043)和血液积 要求(24小时PRBC要求1U与14U p<0.001) – or in other 那些在这个亚组中死亡的人受了更严重的伤害 bunch.

作者做什么 结论–我们可以从表面上看吗? [SR1] 

作者得出结论,“ 严重受伤的创伤患者中的REBOA与更高的死亡率相关 与未接受REBOA的同类患者比较 放置。”他们继续强调REBOA中较高的并发症发生率 group.

有些人吹捧这项研究是REBOA棺材上的钉子。 但这真的是我们可以在2019年从这项研究中得出的结论吗? 我个人认为,由于以下原因,本研究并未完全支持社交媒体和其他地方这篇文章的标题:

  • ACS:TQIP数据库是一个了不起的工具–但是它仅记录初始血压和心率。 因此,无法从该数据集中测量对初始复苏的反应,在本研究中也无法测量。 即使作者竭尽全力使倾向与一群患有类似疾病的患者相匹配 初始 生命体征,如果该患者随后继续对一升液体或一单位血液作出反应,则它们不再是无反应者,因此不再是使用REBOA的患者。 我们无法从本文确定该响应者组。 值得称赞的是,作者确实承认了这一局限性,但是对我而言,这是该方法学的最大缺陷。
  • 没有任何方法可以确定主动脉闭塞的持续时间。 这是一条至关重要的信息–遮挡时间(尤其是在区域1中)必须保持最小。 不可避免地,闭塞时间延长的患者将遭受不良影响。 无法从所使用的数据集中识别出这一点,但是此信息对于清楚了解REBOA的结果至关重要。
  • 作者查看的时间段(2015-2016)反映了REBOA的实施方式与2019年的实施方式截然不同(尽管我们仍在许多方面定义使用方式)。 重要的是,大约在2016年中旬,美国的重大举措是从大型(至少12法语)护套和设备转向低调的7法语系统。 这种较小的系统直到2015年10月才获得美国食品和药物管理局(FDA)的批准,并且花了几个月的时间才在REBOA的中心投入使用。  We know that 较小的护套设备 导致较低(虽然不能忽略)的进入部位和肢体缺血性并发症,因此在本文的REBOA队列中看到较高的肢体缺血性并发症也就不足为奇了。
  • 如果您查看患有REBOA的患者,您必须质疑为什么患有SBP的患者>80mmHg甚至得到了这个。 这些人可能不需要REBOA,这肯定会扭曲结果
  • 得了REBOA而死亡的患者亚群比得了REBOA并生活的患者亚群要病得多。 初始SBP,GCS和血液制品要求之间存在显着差异。  这些人是因为REBOA死亡?还是因为一开始就受到如此严重的伤害而死亡?  Or was it 完全其他的东西? 所提供的数据使得很难得出哪个因素可能是最负责任的结论。
  • 大多数患者包括钝器受伤。 具有伤害的主要穿透机制的小组的情况是否会有所不同-再次难以从该数据集中得出结论,且该研究未对此进行解释。
  • 尽管有将近800个中心为ACS:TQIP数据库做出了贡献,并且有近594,000个患者个人记录,但只有140个经历了REBOA。 不幸的是样本量太小。 但是,再次反映了2015年的做法,大多数REBOA程序都是在极少数的中心进行的,这无疑会使本文中的数据产生偏差。
  • 一般而言,2019年REBOA的使用与2015-2016年相比有很大不同。 不仅更多的中心都在使用它,而且正在实施更新的概念,例如部分REBOA,这可能会减轻本文中强调的一些复杂性。

但是,我确实为作者们鼓掌 进行这项研究,我认为我们可以删除一些重要的观点:

  • 至关重要的是,我们必须继续研究这种不断发展的技术,但是我们必须开展进行良好的多中心试验才能做到这一点。
  • 我很高兴看到比较者在这项研究中是“标准护理”,这就是我们所需要的。 例如,与复苏性开胸手术相比,先前的试验可能会产生误导。 开胸手术有其独特的适应症,REBOA不能完全替代它。
  • 这项研究有趣的数据点之一是REBOA组干预时间的增加。 这很重要,需要各个中心考虑。 在某些情况下,可能需要谨慎利用多余的时间来控制原本会因流血而死亡的患者的暂时性出血。 但是,在某些患者中,明显地拖延了他们转向最终治疗的危害(特别是如果未正确考虑放置指示的情况)。 这又回到了我们关于适当患者选择的讨论
  • 我们需要更加关注这些患者的术后管理。 当真正使用REBOA时,我们的术后管理是否会影响发病率和死亡率? 我们是否对监测肢体缺血是否足够谨慎,是否适当切除鞘管, 围手术期 这些患者的早期重症监护病情好吗?

因此,REBOA的“棺材钉子” 学习不是–而是呼吁我们继续使用这项技术 模态(看起来我们现在是这样),那么我们应该继续辩论 正如作者指出的那样,并支持开发高质量的试验, “明确定义REBOA在何时以及在哪些人群中受益。”

最好

扎夫

编者注:该博客最初提交给 叛军EM 现场。在两个编辑团队的允许下,它在此处双重出版。

参考文献

  1. Harris T等。 不断发展的创伤复苏科学。 Emerg Med Clin North Am 2018:85-106 PMID 29132583
  2. 莫里森JJ,拉斯穆森(Tes Rasmussen)。 不可压缩的躯干出血:综述 具有现代定义和管理策略。 Surf Clin North Am 2012:843-858 PMID: 22850150
  3. Gamberini E等。 复苏性血管内球囊阻塞 创伤中主动脉的变化:对文献的系统评价。 世界J急诊外科杂志2017 PMID: 28855960
  4. Davidson AJ等。陷阱 的复苏性主动脉血管内球囊阻塞:危险因素和 缓解策略。  J 外伤 Acute Care Surg 2018:192-202 PMID: 29266052
  5. 约瑟夫·B等。全国 复苏性主动脉腔内血管球囊阻塞的分析 civilian 外伤. JAMA Surg 2019年PMID: 30892574
  6. Teeter WA等。较小的介绍人 REBOA护套可能与较少的并发症相关。 J创伤急性护理手术2016:1039-1045 PMID: 27244576
  7. Brohi K等。 为什么外伤出血的患者仍然死亡? 重症监护医学2019 PMID 30741331
  8. Qasim ZA,西科斯基RA。 接受复苏的创伤患者的生理考虑 主动脉血管内球囊闭塞。 Anesth Analg 2017:891-894 PMID: 28640785



引用本文为:Zaf Qasim,“ JC:是时候把REBOA气球放走了吗?也许吧,也许不是……”,在 圣艾琳's,2019年3月24日, //www.shanbao-china.com/jc-time-to-put-the-reboa-balloon-away-maybe-maybe-not/.

Posted by 扎夫·卡西姆(Zaf Qasim)

扎夫·卡西姆(Zaf Qasim)博士是美国宾夕法尼亚大学的急诊医学和重症监护主治医师。他对创伤,院前护理和高级复苏特别感兴趣,并被广泛认为是实际复苏程序的专家。您可以在Twitter上以@ResusOne的身份找到他

  1. 这是适应症吗?显然,不进行REBOA的风险可能会超过这样做的风险。我们如何最好地找到它,尤其是听起来很少有患者会受益?

    回复

    1. 扎夫·卡西姆(Zaf Qasim) 三月24,2019在4:11下午

      我觉得你’提出了很好的观点–再次,这些数据反映了2015年的使用情况,当时我们仍在很大程度上确定合适的患者使用它。我觉得某些中心可能存在一些过度使用的情况,而另一些中心则更为保守(要么是由于过分谨慎,要么甚至是因为即使确实指出,也要熟悉使用它的程序)。但是,即使在今天,我们’仍然在适应症中挣扎。我的做法是在您认为可能会受益的患者中尽早放置动脉导管,继续进行常规复苏,并在他们宣称自己没有反应的情况下,将动脉导管扩大至7Fr护套,然后进行REBOA。

      回复

  2. […]是时候放气球了吗?圣爱琳[…]

    回复

  3. […]播客170 –与Joe DuBoseJC一起使用的ER 瑞宝导管:是时候收起REBOA气球了吗?也许吧,也许不是…[…]

    回复

非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

翻译»