JC:在RSI期间我们应该继续通风吗?急诊医学’s

在过去的几年中,围绕确保在关键环境中的RSI尽可能安全高效,进行了大量的工作和#FOAMed活动。首过成功等概念1戊酸氧合2–4,定位5,笨蛋6,7 还有更多旨在促进安全实践的目标。这些创新和适应背后的总体原则是防止插管周围缺氧和低血压。

缺氧对于我们极度不适的患者总是有危险。 RSI序列可以通过使用引起呼吸暂停的麻痹剂促进缺氧。诱导,喉镜检查,气管插管,然后通气之间的呼吸暂停可能会使一组患者缺氧,这些患者通常难以预加氧,其生理储备比普通常规手术病例少,并且可能需要过多的氧气(认为 激动性del妄8)。缺氧在ED和ICU中更为常见,其后果可能很严重。

为什么我们在RSI的呼吸暂停阶段停止通风?

多年来,我已经看到我的一些同事在诱导和麻痹生效之间定期为有降低饱和风险的患者通气。我们通常使用水来做到这一点 ’加上一点PEEP的电路(即’s a Mapleson C电路) 我们将其用于Virchester的几乎所有RSI)。在院前护理中,偏爱BVM,因为即使您失去氧气供应,BVM仍然可以工作。它’轻柔小心地避免胃吹气,但是’一直以来,我一直感到有些奇怪,因为我们最初被告知在RSI的这一阶段进行通风是危险的。尤其是因为人们认为它可能引起误吸。另一方面,存在去饱和,缺氧的风险以及心血管不稳定和潜在的终末器官损害的相关后果。因此,关于在诱导和插管之间是否给患者通气的争论已引起争议,并争论了多年。9–12.

为了使这里更清晰,请考虑已经处于脱饱和边缘的患者,脓毒症的肺炎患者,确实很挣扎。在开始之前,您可以获得其氧气的最佳比例是95%,并且他们显然正在努力工作(假定氧气需求量很高)。即使使用了良好的蜂胶氧合剂,良好的预氧合和其他首过优化技术,您也知道该患者很可能会在诱导时破坏O2饱和度。您是否应该在20-60秒内停止为该患者通气’要使麻痹症生效以及您需要花费时间才能通气并为患者通气?实际上,此人的呼吸暂停时间为60-120秒。等等,它们也很难插管。也许120秒将是一个雄心勃勃的目标……..

现在长时间的呼吸暂停似乎是个好主意吗?

本周,我们有一篇论文,希望回答以下问题:在整个RSI诱导过程中,对患者通气是否存在潜在的危害。 发表在NEJM13,摘要在下面,但一如既往,我们强烈建议您阅读全文,进行严格的评估,然后下定决心。

这是哪种纸?

It’一项随机对照试验。由于这是一项干预措施的研究,因此这是测试这一点的最佳设计。

告诉我有关病人的事。

这项研究是美国ICU患者的多中心研究。该论文包括成人,无论出于何种原因,他们都需要在ICU中进行气管插管。常见的例外情况(例如怀孕和囚犯)适用。

什么是干预?

研究组的患者在诱导和喉镜检查之间使用带PEEP瓣膜的袋式面罩瓣膜(BVM)进行通气。对照组未接受通气。通气温和(仅看胸腔上升),速度约10分钟/分钟。

有趣的是,在英国,我们倾向于较少使用BVM,而Water’的电路更多。用水施加的PEEP量’电路是一门艺术,而不是一门科学,当然不允许有可量化的值。

RSI的其余部分尚未标准化,几乎完全由医师自行决定,尽管所用药物之间几乎没有差异。

结果如何?

关键结果是最低氧饱和度中位数(由SaO2定义为<90%)诱导后和插管后最多2分钟。

他们还检查了喉镜是否有误吸的迹象,以及在手术后48小时内是否在胸部X光检查中发现了新的混浊。

主要结果是什么?

作者招募了401名患者参加该试验。在基线时,患者基本相似,但在无通气组中,统计上有更多的肺炎和胃肠道出血患者。这一点很重要,因为肺炎患者在诱导过程中特别容易发生不饱和的风险。与不通气组相比,BVM组的患者在通气前有更多的BVM通气。大概是因为BVM组中的气道操作员一旦注册,就可以将设备拿在手中并准备好使用。目前尚不清楚诱导前BVM是否可能影响结果。

对于中位数最低氧饱和度的主要结果,则应耐心等待’BVM组的S2表现更好,O2含量中位数为96%,而非通气组为93%。

但是,当我查看这样的试验时,如果所有患者都保持在>92% I’d可能在争论’在临床上并不重要。我感兴趣的是在RSI期间出现严重脱饱和的患者数量。

与BVM组(29.5%)相比,非通气组(40.1%)的饱和度低于90%。然而,本文下面的图片以及在Twitter上发布的图片确实是了解各组之间差异的关键。

关键是增加了 非常 两种技术之间的显着去饱和。对我而言,极端饱和度的增加是该论文最有力的论据,同时也提醒人们,尽可能地查看原始数据,而不仅仅是汇总统计数据,这是关键评估的重要组成部分。如果您更喜欢将数据作为条形图,则可以使用。

同样,该数据表明,BVM组的临床上明显的去饱和少得多。

BVM 组的并发症(误吸)数量没有增加。

那么,我们都应该在RSI期间放弃同性恋放弃吗?

总是有警告。到目前为止,这里的数据是迄今为止最好的数据,但是如果要采用此数据,则需要考虑周到。 BVM 组中的患者可能已经在除草剂阶段通过BVM进行了更有效的预充氧(通过使用BVM),这需要加以考虑,但是我个人认为’可能影响较小。

在这项研究中,BVM的技术是精心应用且轻柔的。这需要技巧和照顾,可能不是所有气道从业者的技能(抱歉,但是’是的)。面罩通风并不是那么容易(尽管很多人认为是这样)。在这项研究中,使用了两个人的双手技术,因此’不仅仅是将BVM放在脸上并期待类似结果的情况。用水’就像在维尔切斯特(Virchester)所做的那样,它的巡回赛进一步提高了所需的技能水平。

在英国,我们通常使用水’电路多于BVM。在那些确实使用BVM的情况下,我们通常不这样做’t have PEEP valves. Would we therefore get the same results with those technique modifications as compared to the paper? Probably, but 我们不’真的不知道。我个人认为,PEEP与这些患者的通气一样重要。 PEEP维持肺泡补充,这可能是导致结果差异的关键病理生理机制。

我强烈建议,实际上,我会坚持认为,如果您正在考虑将其应用于实践中,那么您会阅读 Josh Farkas在EMCRIT网站上撰写的优秀博客14。它为该试验和潜在的生理原理提供了极好的解释。在总结您对该试验的想法之前,请先阅读此内容。

最后,作为ED临床医生’重要的是要记住,这些都是重症监护患者,尽管它们将具有与我在急诊室中看到的患者相似的特征,但它们并不完全相同。

我们应该采用这种做法吗?

因此,在Virchester,对于那些可能会导致脱饱和的风险/忧虑并且可能采取一些其他预防措施(例如抬头定位)的患者,在提倡和喉镜检查之间,我会提倡非常轻柔的呼吸支持。

尽管此研究使用的是带有PEEP阀的BVM,但我将继续使用水’s circuit with a ‘bit’在RSI的预充氧阶段和插管后阶段均处于PEEP状态。

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参考文献

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引用本文为:Simon Carley,“ JC:RSI期间我们应该继续通风吗?’s," in 圣艾琳's,2019年2月22日, //www.shanbao-china.com/jc-ventilation-during-rsi-st-emlyns/.

由西蒙·卡利(Simon Carley)发布

西蒙·卡利 MB ChB,PGDip,DipIMC(RCS Ed),FRCS(Ed)(1998),FHEA,FAcadMed,FRCEM,MPhil,MD,PhD教授是创建者,网站管理员,所有者以及St Emlyn博客和播客的总编辑。他是曼彻斯特城市大学的急诊医学教授,也是曼彻斯特基金会信托基金的成人和儿科急诊医学顾问。他是BestBets,St.Emlyns和曼彻斯特城市大学急诊医学理学硕士的共同创始人。他是全美医学理事会的教育助理,也是《急诊医学杂志》的副编辑。他的研究兴趣包括诊断,MedEd,重大事件&循证急诊医学。他在推特上被验证为@EMManchester

  1. 嗨,西蒙(Simon),我在模拟带有面罩通风的受污染气道时,只有2种设备可以为救助者提供受污染气道的反馈–Mapleson / Waters和Oxylator。在将模拟块吹入模拟肺之前,BVM不会提供任何反馈。在英国及其他地区使用MAPLESON。在美国–we don’儿科麻醉之外没有此产品–我们可能要考虑使用氧化剂。这里安全性和有效性的关键是监测气道通畅性,以检查气道是否受污染,并及时进行治疗/吸气干预。 BVM 是错误的工具。 SMACC (I’会在模拟器上向您证明这一点)。

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    1. 好点。我一直使用Mapleson C,但在院前护理中,他们更喜欢’在氧气供应失败的情况下自动充气。

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  2. […]本文是基于ED的RCT,表明在诱导和喉镜检查之间给患者通气是安全且有利的。脱饱和的患者少得多,并发症(抽吸和肺炎)没有增加。在此处阅读有关本文的更多信息。6,7[…]

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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