课程计划–糖尿病酮症酸中毒

描绘场景…

您被要求进行复苏以评估一例表现不佳的1型糖尿病患者,该患者因呕吐和弥漫性腹痛而向ED提出…

学习目标

在本次会议中,我们将介绍糖尿病酮症酸中毒患者的病情介绍,初步治疗和并发症

RCEM课程

C3AP4血糖异常

阅读来自RCEM Learning的有关DKA的博客文章。

通读此示例治疗方案,然后将其用于临床案例

教学的这一部分应由经验丰富的临床医生主持。所提供的案例仅是示例,如果可能,应鼓励学习者讨论他们在临床实践中见过的患者。

一名21岁的男性因呕吐和腹痛向ED求诊。他正在uni拜访朋友。他的心脏速率为122,血压为110/71,呼吸速率为34。他的VBG如下所示。

VBG显示 代谢性酸血症伴代偿性呼吸性碱中毒.

乳酸含量升高,具有正常的强离子差。它还显示高钾血症和高血糖症,伴有明显的碱缺乏和低碳酸氢盐水平。

英国DKA诊断标准​1​ 是:

  • 酮症血症>3.0mmol / l或尿酮>2
  • 血糖值>11mmol / l或已知的糖尿病
  • 比卡龙酸盐>15 and/or venous pH <7.3

常见的潜在原因包括:

  • 胰岛素不依从,剂量不足或胰岛素泵故障
  • 感染
  • 胰腺炎
  • 怀孕
  • 创伤/手术
  • 物质滥用/酒精
  • 药物(类固醇,非典型抗精神病药,拟交感神经药,抗逆转录病毒药,SGLT-2抑制剂)

DKA处理可能会导致钾大量下降。

最初的高钾血症将迅速解决,并且不需要常规治疗(胰岛素将钾推回细胞内)以外的任何其他治疗方法。

尽管最初有高钾血症,但您可能在治疗后期会补充钾。

如果心电图有变化或预计开始胰岛素治疗会出现延迟,可以考虑服用氯化钙/葡萄糖酸盐。

高风险人群包括:

  • 老年
  • 年轻人(18-25)
  • 心或肾衰竭

高风险功能包括:

  • 氧气瓶<92%
  • 收缩压<90
  • 脉冲>100
  • GCS<12
  • 血酮>6
  • 碳酸氢盐<5mmol/l
  • pH <7
  • 钾盐<3.5mmol/l
  • 血清渗透压>320

一名患有糖尿病控制不佳的29岁女性在ED时出现呕吐和神志不清。她的心律为110,血压为100/64,呼吸频率为38。她的血酮水平为3.8mmol / l。她的VBG如下所示。

尽管血酮水平仅为3.8mmol / l,该患者的pH值为6.82。她的呼吸频率为38,导致呼吸性碱中毒,静脉pCO2为1.75。她的乳酸正常在1.9mmol / l。

查看她的电解质水平,她的强离子差降低了20,氯化物升高导致 高氯酸中毒。这将对她的整体代谢紊乱产生重大影响。

英国指南建议使用0.9%的氯化钠作为DKA的首选初始流体。这主要是由于没有证据表明替代液体具有优越性,再加上人们对“生理盐水”的了解和可用性更高。

在这种情况下,患者的氯化物水平已经升高,而0.9%的氯化钠可能不是最佳选择,因为氯化钠含量为154mmol / l。这可能在复苏的早期阶段加剧高氯血症并降低pH值​2​.

替代流体包括Hartmanns和PlasmalyteTM值 ,两者的氯化物含量都较低,但与0.9%的氯化钠相比,它们的渗压较低。请记住要遵守当地的准则和政策。

DKA的主要治疗方法是固定剂量胰岛素输注0.1单位/千克/小时。

应继续使用长效皮下胰岛素,并应根据患者的血流动力学状况指导液体复苏。

DKA通常会导致大量的液体消耗,因此应特别注意控制液体平衡。

DKA为高凝状态,除非禁忌,否则应给予预防性低分子量肝素。

治疗进度应与 每小时血糖和酮水平2小时VBG 在治疗的早期阶段。

治疗的目标应是将血酮水平降低0.5mmol / hr,维持钾4 – 5.5mmol / l。在没有血酮仪的情况下,静脉碳酸氢盐的增加量为3mmol / l / h可以用作替代。

当血糖水平降至14以下时,应开始输注10%葡萄糖以继续进行胰岛素输注。

DKA最严重的并发症是 脑水肿。这在儿童和年轻人中更常见​3​ 尽管尚不清楚确切的病理生理机制,但可能是由于血清渗透压的快速变化引起的。

在接受DKA治疗的任何患者中,如果其意识水平下降或ICP升高的迹象(例如头痛或呕吐加重),都可能出现脑水肿。

管理涉及使用渗透活性剂(例如甘露醇和高渗盐水),并紧急转诊至重症监护以保护神经。

在本节中,我们涵盖了糖尿病酮症酸中毒的诊断和初步治疗。我们已经讨论了高风险人群和临床特征,并涉及了有关液体选择的一些争议。我们还解决了DKA中常见的血气异常。

在本次会议之后,我鼓励您阅读当地的DKA指南,并考虑如何对待未达到预期效果的患者管理。

为了嵌入今天’进一步学习,反思您所学到的内容,并记录在您的投资组合中,是否对您的业绩和实践有影响(或预期有影响)。

您是否已经知道这个话题?哪些零件对您来说是新的?是否存在您将在下一次临床转换中使用的元素。

与您的同事讨论本次会议–有人错过了您可以与您分享精彩集锦的人吗?

参考文献

  1. 1
    成人糖尿病性酮症酸中毒的管理。 2013年英国联合糖尿病协会住院病人护理小组。
  2. 2
    Van Zyl DG,Rheeder P和Delport E.糖尿病性酸中毒的液体管理–林格氏乳酸与生理盐水对比:一项随机对照试验。 QJM 2011; :337–43。
  3. 3
    Edge JA,Ford-Adams ME和Dunger DB。 1990-96年胰岛素依赖型糖尿病患儿的死亡原因。 童年疾病档案 1999年; :318–23。



引用本文为:Dan Waddington,“课程计划–糖尿病性酮症酸中毒 圣艾琳's2020年6月19日, //www.shanbao-china.com/lesson-plan-diabetic-ketoacidosis/.

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