水平挂钩? JC和PEGeD研究@StEmlyns

在《新英格兰医学杂志》(NEJM)中,您常常不会看到伴侣是主要作者。当您这样做时,它需要庆祝。向同事致敬 Kerstin de Wit教授 (nee Hogg)与一群世界领先的血栓形成专家一起,在本周发表了令人印象深刻的作品 在急诊/门诊环境中使用临床概率调整的d-二聚体阈值排除PE​1​。 Kerstin是Virchester的一名校友,她在英国发表了博士学位论文,并发表了 MIOPED研究​2​ 并开创了VTE动态管理的证据基础。此后,她移居加拿大,先是在渥太华与菲尔·威尔斯(Phil Wells)及其合伙人一起工作,然后到汉密尔顿(Hamilton)工作,现在担任急诊医生和血栓形成/止血临床医生。她在过去十年中做了大量工作,但是最近的这个项目使我们有一个明确的理由正式庆祝她对文学的贡献。恭喜Kerstin等。

然而。这并不意味着PEGeD免于严格评估。我相信,Kerstin也会这么认为,并希望鼓励科学话语。不论友情高低,维尔切斯特都将坚如磐石。因此,我坐下来仔细看了这篇文章。我们建议您也这样做,并全文阅读(遗憾的是不作泡沫) 可以在这里找到:

那到底是什么呢? 

本文的前提是,我们仍在过度测试以排除PE。作者建议,在我们临床评估的患者中,只有30%的患者通过Wells评分的预测概率较低,而正常常规切点的d-dimer阴性。因此,这意味着70%的患者会继续通过胸部成像进行明确的检查。我不确定这在临床实践中是否完全正确(因为许多患者病情好转/不出现影像/经顾问检查无扫描后出院),但我总体上同意过度测试的问题。 

如果患者确实被成像,这对于确认诊断或确定其他病理可能很有用,但存在多种风险;放射线照射,费用,护理延误,造影剂反应,最重要的是,小型PE的诊断不太可能进展或复发。如果在后一组中开始抗凝治疗, 打了3个月的药片问好,大出血率为2%​3​ 病死率为9.1%–即使在最好的情况下。如果您的患者有明显的出血风险,肾衰竭,依从性差或其他复杂的医疗问题,那么您对每个人来说都将变得非常困难。

因此,PEGeD作者提出了一种以两种方式降低成像率的假设:首先,通过调整“正” d-二聚体测试的切点(您会记住 是我们之前讨论的连续变量,不是二进制变量​4​)在那些具有较低临床前测验概率(C-PTP)的患者中,其次是对不仅仅是“低” C-PTP患者进行d-二聚体检测。好主意和有趣的主意。 

但是,令我惊讶的是,在针对该目标的其他最新方法的背景下却鲜有提及。概念 年龄调整后的d-二聚体​5​ 已经存在了很长一段时间,这也引起了类似的争论。此外,其他小组也已经尝试过 d-二聚体的不同风险评分和分级阈值​6​。我们将在结果中再次讨论这一点,但请记住这一点。

似乎是时候提到新的NICE VTE 2020指南了 目前正在英国进行利益相关者咨询​7​,并提出了一些具体建议,以支持使用年龄调整的d-二聚体测试排除PE。

您必须在圣诞节前夕发表评论。唐’不要说我们从不告诉你任何事情…

该试验是如何设计的?

佩格 是一项前瞻性管理研究。症状或体征提示为PE的患者按照既定的PEGeD方案进行治疗;如果您的C-PTP较低(按照三层Wells得分)并且您的d-二聚体为<1000ng / ml,无影像出院。如果您的C-PTP中等,而您的d-二聚体是<500ng / ml,无影像出院。如果您的风险很高,则需要进行影像检查。对所有参与者进行了90天的随访,以确定相关结果。 

有趣的是,在诊断检查期间让患者参与 或之后,并根据道德操守委员会的观点提供了口头或书面同意。我说这很有趣,因为出院后的口头同意实际上是一种放弃/延迟同意,例如您将用于昏迷患者的急诊研究。这个特定的小组应该完全有能力考虑他们是否想参与其中,然后在当时达成协议。 

但是,毫无疑问,这是一个简单的紧急护理研究版本,它可以将所有患者包括在内,并根据急诊室中的特定方案对患者进行管理,这时他们可能会感到疲倦/痛苦/焦虑并且不愿考虑研究。本质上是选择退出同意–您在事后打电话给他们,询问是否仍然可以使用他们的数据。但是您实际上已经进行了研究干预。

当然,这对于所有观察研究都应该是正确的。我觉得这特别有趣的原因是,研究作者实际上正在改变临床护理(假设在研究之前,大多数站点使用的是常规切点)。 

谁参与其中?

在3年多的时间里,研究人员通过ED或加拿大的门诊诊所(除一名随机住院患者外)将参与者纳入PEGeD,但在多少个中心尚不完全清楚。  目的是排除儿童(<18),怀孕,姑息病例,接受抗凝治疗或已接受至少24h治疗剂量的抗凝治疗,在过去21天内接受过大手术(未定义)的患者或违反方案的患者(近期胸部影像学或-二聚体的结果在加入之前是已知的。他们还排除了在地理上难以接近的患者。在像这样的一项务实的研究中,这最后两个排除标准总是很难警惕的–在评估C-PTP之前,如何阻止别人对d-二聚体(分类)进行厚脸皮的观察?整rick It’让人们在实践中获得C-PTP分数而不看其他任何东西总是非常困难的,尤其是在这种务实的试验中。如果他们确实看到了d-二聚体结果,那么毫无疑问,这将通过有意识或潜意识的偏见渗入他们的C-PTP评分。

主要结果是什么?

尽管通过这样的研究很高兴知道谁真正拥有PE,谁没有PE,但是出于道德原因,您根本无法对每个患者进行成像。因此,类似于先前的诊断准确性研究,此处的主要结果是在接下来的90天内由有症状的,客观确认的VTE之一,由中央评审委员会以预先定义的标准进行评估。 

这很好,因为它解决了每个临床医生心中的核心问题。如果我使用这种诊断策略使这名患者没有影像学出院,我错过临床相关的VTE事件的机会是多少,否则有人会死掉? 

但是,这种结果战略并非没有问题。将DVT包含在复合材料中意味着可能会出现假阳性结果-如果我使用这种策略解除某人的工作,而该人没有PE,但又由于其他原因又在4周内获得了DVT,这确实是失败的吗?原始的诊断策略?同样,我们谈论的是症状性疾病,但请记住,已建议这些患者在出现任何可能与PE有关的症状时返回。他们将比您的普通患者更好地了解情况,更加焦虑。如果您最初没有进行过影像检查,则如果他们以症状返回时,作为临床医生,您将更有可能对其进行影像检查。因此,有些人会辩称,我们并不完全客观。

选择使用此结果将驱动样本量计算。如果您想确定出院时C-PTP和d-dimer低的患者<1000ng / ml的后续VTE事件发生率较低,因此您需要估算该速率并进一步估算所需的患者数量,以确保较高的精确度(该估算值附近的置信区间较窄)。作者提出了0.8%的事件发生率,但没有为此提供参考。下句话有点令人困惑,但我认为他们建议在一组VTE患病率为2%的患者中,对1036名患者进行抽样,就能确定0.8%的漏诊率。 95%置信区间为1.5%。这表明,为了使他们的样本具有足够的动力,并且使作者认为他们的诊断策略成功,他们仍然可以报告66名出院患者中VTE事件发生率约为1。他们将1036翻了一番(假设低/中度C-PTP仅占评估值的50%),并进一步增加了1.5%的潜在辍学率,最终得出的样本量为>需要2000名患者,他们的C-PTP低/中和d-二聚体低于其建议的临界值。满足您的所有需求。  

关于d-dimer测试的一句话

总是值得强调的是,d-二聚体测定法不是通用的,并且以可变单位报告。两种常见测定以d-二聚体单位(DDU)或纤维蛋白原当量单位(FEU)报告。 FEU本质上是DDU定量值的两倍。因此250 DDU等于500 FEU。最重要的是,大多数测定都将以ng / ml报告这两个单位。因此,您经常需要询问您的实验室他们正在使用什么,以明确其如何影响您的护理。 

这对于d-dimer截止点的任何毕业尤为重要。作者报告称500ng / ml是加拿大的常规临界点,假定为FEU。他们正在研究中将此值更改为低C-PTP组中的1000ng / ml。一切都很好。但是,在我的机构中,我们的实验室以DDU报告–因此,我们的常规临界点为250ng / ml。因此,我将本研究设计转移为意味着在我的C-PTP低的患者中,我可能能够排出d-二聚体低于500的患者– 不是1000ng / ml。其他中心的常规切割点将为230ng / ml(DDU),因此新的切割点将变为460。

有趣的东西。  与您的实验室交流,了解您的使用方式,并明确说明它与500ng / ml FEU的既定文献数据之间的关系(作为常规的切入点)。 作者务实地允许不同的机构在研究中使用其常规测定,这是有帮助的,并使研究更具普遍性。他们报告了所使用的五种不同测定法,并涉及了这个问题,包括表1中图例中的不同本地点。请阅读。  

好,告诉我有关招募的患者的情况吗?

中心评估了3133名患者是否符合纳入标准,尽管没有分母来涵盖错过的患者。因此,由于我们不知道招聘中心的数量,因此我们真的不能完全清楚这是连续样本还是方便样本。 

941个患者符合一项或多项排除标准,有136个患者未表示同意,错误招募了39个患者,这使我们剩下2017名患者进行分析。其中只有1325台C / PTP低 负的二聚体 根据研究的切入点,但这确实比他们设定的2000年要高得多。

有趣的是,在这些2017年患者中,只有2.3%的C-PTP高,而只有10.8%的患者具有中等C-PTP(与d-二聚体结果无关)。我认为,这使我们对研究人群有了很好的了解。>85%为低风险。请记住,纳入标准是所有出现PE体征或症状的人。这让我有些担心,招聘中心决定仅自觉或潜意识地招募/招募那些认为自己患PE风险极低的人。这使上述问题变得更加重要,即便利性与连续招募。我想知道这些数字是否可以推广到其他国家和临床环境。 

In the low C-PTP group (Wells 4 or below) with a positive d-dimer result (>1000ng/ml), 18.6% had PE 上 initial clinical imaging. Of the group discharged after initial imaging was negative (but remember, who had a positive d-dimer), 1 (0.5%) had a VTE confirmed at 90 day follow up. 

In the moderate C-PTP (Wells 4.5 to 6) group with a positive d-dimer result (>500ng/ml), 24.2% had PE 上 initial clinical imaging. Of the group discharged after initial imaging was negative, 0 had a VTE confirmed at 90 day follow up. 

在高C-PTP组中>6),在初始临床影像学检查中有40.4%的人患有PE。在初次影像学检查为阴性后出院的患者中,有90例在随访90天时确认有VTE。 

其他感兴趣的基线特征?患者平均年龄为52岁(18),中位症状持续时间为5天。作者还按构成C-PTP类别的个别因素来细分Wells得分,这是对医学思维的有趣理解。例如,心动过速是低风险组中最常见的阳性变量。在98%被认为具有高风险的患者中,PE是最可能的诊断方法(记住,该组中只有不到一半的患者在影像学上实际患有PE),在中度风险组中,这一比例为83%(<25%的患者在影像学上有PE)。只是去展示。共有13例患者失访。  

标题结果是什么?

好吧,在1325位C-PTP较低或中等且d-二聚体阴性(低于临床概率调整阈值)的患者中,有0位患者在接下来的90天内进行了VTE。这是个好消息。因此,C-PTP低(d-二聚体在500-999之间)的患者避免了315次胸部成像扫描,而中度组则避免了40例(假设无论d为何都将常规成像) -二聚体结果)。作者建议相对减少三分之一的成像需求(从传统策略的51.9%降低到PEGeD协议的34.3%)。

队列中没有可归因的死亡。随访中有2例VTE。 C-PTP低,d-二聚体阳性(1200)和CTPA阴性的患者中1个,随后在随访期间被诊断为DVT,C-PTP低的患者中d-阳性尽管经过治疗,但二聚体和CTPA阳性仍被诊断为复发。我确信您肯定会同意上述诊断策略的。 

然后,作者还继续评估了他们的策略与最近发布的其他选项的比较,例如在50年代使用年龄调整的切入点或YEARS算法​8​。这是非常有趣的地方。在研究队列中,与传统策略相比,年龄调整策略和YEARS策略均降低了胸部成像率。在低C-PTP组中,PEGeD表现最好,相当不错。但是,在中度C-PTP组中,与其他方法相比,PEGed策略实际上导致了更多的胸部成像。最后,年龄调整后的d-二聚体和PEGeD在高C-PTP胸部显像率中的表现相当,但YEARS在这里避免了另外10例患者的显像。

解释最后一段的困难之处在于,我们没有获得任何有关特异性的数据-YEARS算法是否会错过这些高C-PTP患者的某些疾病?很难说。 

所有的声音都令人印象深刻。有什么问题吗?

作者正确地指出了局限性,即在没有捕获筛选记录的情况下,有人担心这个队列是一个方便样本。这里的担心是,研究人员将选择性地招募简单的患者或VTE风险较低的人,以便他们可以证明其新策略的成功。作者通过对被排除患者的事后分析来证明他们的结果,显示出较低的VTE事件发生率。这些患者当然参加了研究(后来被排除在外),因此我不确定他们是否对研究人员没有接近/筛查的那些患者说了太多。更有说服力的论据是,本研究中按C-PTP类别划分的PE患病率与 北美其他近期出版物​9​。这支持了作者没有通过选择性入学而误判基线风险的想法。   

我认为值得一提的是,这不是一项随机研究。这引起了两个问题。首先,尽管您可以从这样的工作中得出结论,PEGeD策略是安全的,但是您没有同时将其与标准护理相提并论。因此,您并不真正知道患者是否得到了更好的护理,我们也无法确定他们是否得到了更好的护理。例如,如果在标准护理组中进行的其他胸部影像学检查发现了一些主动脉夹层,那将是值得注意的。这样的结果在诸如此类的前瞻性管理研究中没有发现,并且与作者认为应该做的和将要取得的结果相比,所有收益都是理论上的。在评估证据的整体性时,也很难使用这样的研究。 NICE之类的机构通常会排除观察性管理研究,或者由于缺乏随机性而将其严重降级。  

佩格 的主要结局不是死亡率。而且不是单数, 它是复合的​10​,随身携带一些行李。它是与患者相关的结局指标吗?我要说的是-患者可能非常清楚,他们希望从诊断检查中获得的是要排除潜在的威胁生命的病理,并尽量避免大惊小怪。但是,即使事件发生的风险被认为非常低,他们也不会成像就真的很高兴。不让我说。这个终点是行业标准,并且反映了该领域所有其他试验的终点,因此实际上只是一个讨论点,而不是批评。

A bigger concern is the lack of patients in the moderate C-PTP with negative d-dimer group. The 佩格 authors combine 40 patients 从 this cohort alongside >1200 in the low risk C-PTP group. I am not certain this is a representative sample of those patients with moderate clinical risk, and would want to see more data here. It also leaves things quite confusing for those of us who use a 将韦尔斯分数二等分,例如NICE推荐的分数。这40位患者中,哪位的Wells得分为5或6?他们是我特别感兴趣的患者,不幸的是,我怀疑这个数字太低而无法得出任何严肃的结论。

最后-一些数字相加不大。例如,如果您查看图1中的患者流程图,您会发现低C-PTP组中的467例患者和中C-PTP组中的179例患者进行了胸部影像学检查以检查PE。在提供相同数据的表1中,这些数字分别为465和179。差异很小,但在像这样的研究中却可以发挥很大的作用。 我还认为,对于低C-PTP患者,PEGeD减去年龄校正后的胸部影像学总和在表3中是错误的。这肯定是负面的吗?小事,但让NEJM有点担心。

全球健康角度斯蒂文·布恩斯(Stevan Buijns)

值得注意的是,在艾滋病毒和结核病高发的地区,临床概率测试并非如此简单–例如在许多低收入和中等收入环境中看到的情况。两种疾病都与VTE风险增加有关。造成这种情况复杂的原因在于,这些因素也大大增加了鉴别诊断的可能性:艾滋病毒增加了机会感染的风险,结核病导致咯血,与慢性阻塞性肺病密切相关(这也增加了静脉血栓栓塞症的风险),并经常导致慢性胸部x-异常射线,这很难解释。鉴于下呼吸道感染是非洲大陆造成死亡的主要原因,呼吸困难被认为是一种非常常见的急性表现。

在中低收入环境中,针对PE的C-PTP主题的研究很少。一项小型的回顾性研究报告说,经修订的日内瓦分数与在此类人群中发现体育锻炼之间的相关性较差。​11​尽管用于PE的C-PTP通常用于这些设置中,但应谨慎使用。

毋庸置疑,资源限制通常决定了诊断工作–在中低收入人群中,缺乏d-二聚体检测或PE显像检查带来了巨大挑战。

底线–您认为我们应该采用这个吗?

我认为PEGeD支持我们大多数人已经想到的东西。在患者中 PE的C-PTP低,则当前d-二聚体的临界点可能设置得太低。该数据提供了令人信服的证据,表明在这一低风险人群中,门槛值可能会比单独调整年龄时的门槛值更高,在年轻患者中可能会更高(不仅仅是超过50岁的门槛值)。’s),并且可以提高到YEARS允许的范围。但是,由于在选择/纳入方面存在一些小问题,并且患有中度C-PTP的患者人数很少,因此我不确定我是否愿意在该组中使用该规则。在英国,我也是 受到NICE准则的阻碍​12​, which dichotomise the Wells score into unlikely (4 and below) and likely (>4) risk; if I went against this by using the suggested d-dimer cutpoint in someone with a Wells score of 5 (moderate risk by three tier / likely by dichotomised Wells) and there was any sort of adverse outcome, I would feel very very vulnerable indeed. Despite my protestations 上 the evidence base.  

因此,如果我的患者的Wells得分为4或以下,而我不’如果真的不认为自己有PE,我将确保PEGeD或年龄可以调整其d-二聚体(如果超过50),现在考虑将其Ge-D二聚体阈值降低到50以下。成像,但我将保留自己的格式塔和临床技能– if I can’找不到其他可能的症状原因,我’追求我认为必要的影像。

最后还有消息吗?

在该门诊队列中,PE的低发生率加剧了我们寻找该疾病的频率,以及我们仍然可能对此问题进行过度考虑的可能性。在对这些患者进行检查时,请记住使用其他诊断策略, 包括PERC规则13、14 适当的地方(在新的NICE指南中也有介绍),并且仅仅因为有人提到字母P和E,并不意味着您要排除病理。这一切都与风险,格式塔和您的临床决策有关。 正如我们多次说过的​15​. 当然,其中一些可以与患者共享。告诉他们您的想法。然后,他们可以告诉您他们的想法。那很重要。

再次祝贺Kerstin所做的一件非常令人印象深刻的工作,我们期待听到大家的想法。 

干杯


参考文献

  1. 1.
    Kearon C,de Wit K,Parpia S等。 d-二聚体的肺栓塞诊断可调整至临床概率。 英格兰医学杂志。 2019年11月:2125-2134。土井:10.1056 / nejmoa1909159
  2. 2.
    Hogg K.肺栓塞的门诊诊断:MIOPED(曼彻斯特肺栓塞诊断调查)研究。 急诊医学杂志。 2006年2月:123-127。土井:10.1136 / emj.2005.027110
  3. 3.
    Linkins L-A,Choi PT,Douketis JD。口服抗凝治疗静脉血栓栓塞患者出血的临床影响。 安实习生。 2003年12月:893。土井:10.7326 / 0003-4819-139-11-200312020-00007
  4. 4.
    Horner D. VTE大师班。急诊医学。 //www.shanbao-china.com/vte-masterclass-with-dan-horner-at-rcem15/。 2015年发布。2019年12月访问。
  5. 5.
    Righini M,Van Es J,Den Exter PL等。调整年龄的D-二聚体截止水平,以排除肺栓塞。 贾玛 。 2014年3月:1117。土井:10.1001 / jama.2014.2135
  6. 6.
    Rezzaie S.年研究。 REBEL EM。 //rebelem.com/the-years-study-simplified-diagnostic-approach-to-pe/。于2019年发布。于2019年12月访问。
  7. 7.
    NICE U.静脉血栓栓塞性疾病:诊断,管理和血栓形成性检测(2019年)。不错。 //www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/gid-ng10087/consultation/html-content-2。于2019年发布。于2019年12月访问。
  8. 8.
    Pol LM,Dronkers CEA,Hulle T等。的            YEARS           疑似肺栓塞的算法:缩短访问时间并减少急诊室的费用。 血栓准分子。 2018年3月:725-733。土井:10.1111 / jth.13972
  9. 9.
    Sharif S,Eventov M,Kearon C等。调整年龄和临床概率调整的D-二聚体以排除急诊肺栓塞的比较。 美国急诊医学杂志。 2019年5月:845-850。土井:10.1016 / j.ajem.2018.07.053
  10. 10.
    科尔多瓦G,施瓦兹L,沃洛申S,裴H,哥兹PC。临床试验中复合结果的定义,报告和解释:系统评价。 英国医学杂志 。 2010年8月:c3920-c3920。土井:10.1136 / bmj.c3920
  11. 11.
    Bulajic B,Welzel T和VallabhK。在为高HIV / TB负担人群提供服务的地区医院急诊中心,对可疑的肺栓塞进行了临床表现和诊断。 非洲急诊医学杂志。 2019年9月:134-139。土井:10.1016 / j.afjem.2019.05.003
  12. 12.
    尼斯美国肺栓塞。不错。 //cks.nice.org.uk/pulmonary-embolism。 2019年1月发布。于2019年12月访问。
  13. 13.
    MD C. PERC规则。 MD CALC。 //www.mdcalc.com/perc-rule-pulmonary-embolism。于2019年发布。于2019年12月访问。
  14. 14.
    Kline JA,Mitchell AM,Kabrhel C,Richman PB,Courtney DM。预防急诊科怀疑有肺栓塞的患者的临床标准,以防止进行不必要的诊断测试。 血栓准分子。 2004年8月:1247-1255。土井:10.1111 / j.1538-7836.2004.00790.x
  15. 15.
    Carley Si。在急诊室做出正确的决定。急诊医学。 //www.shanbao-china.com/making-good-decisions-in-the-ed-rcem15/。 2015年发布。2019年访问。


引用本文为:Dan Horner,“ Level Pegging?JC和PEGeD研究@StEmlyns”,在 圣艾琳's,2019年12月1日, //www.shanbao-china.com/level-pegging-jc-and-the-peged-study-stemlyns/.

Posted by 丹·霍纳(Dan Horner)

担 iel Horner博士BA MBBS MD PgCert MRCP(英国)FRCEM FFICM是St Emlyn博客和播客的编委会成员。他是皇家急诊医学院急诊医学教授。他是Salford Royal NHS Foundation Trust的急诊医学和重症监护顾问。他是国家示范中心血栓形成委员会主席,以及NIHR临床研究网络的伤害和紧急情况区域负责人。他是曼彻斯特大学的高级临床讲师,也是谢菲尔德大学的合作者。您可以在Twitter上以@RCEMProf的身份找到他

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