路德维希的心绞痛向我的脊椎发出颤抖的原因有两个，但可能只有其中一个会适用于您。
早在2003年，当我还是医学院三年级的时候，我的顾问就同名症状对我的同学和我进行测验。
‘路德维希的症状和体征是什么’心绞痛吗？’他问我。
经过漫长而痛苦的，引人尴尬的沉默之后，我以充满希望的声音脱口而出，
'胸痛？'
他失望地摇了摇头，转过身来一个比较聪明的同事，我的脑海里听到了另一位著名医生的话（《罗斯与莫妮卡的堂兄》中罗斯·盖勒博士的话），
‘是的，你真的不应该’没说什么。
第二个更相关，那是因为它是一个 真 可怕的疾病和潜在的气道危险。有用的是，Bridwell等人的新的循证医学评论刚刚发表，我们’ll look at now. [1]
介绍
路德维希的心绞痛是口底和颈部软组织的蜂窝组织炎。如果不及时治疗，它会迅速导致气道阻塞和死亡，未经治疗的死亡率高达50％，而对于治疗的疾病则高达8％。该病以德国医生Karl Freidrich Wilhelm von 路德维希的名字命名，他于1836年首次描述了这种疾病。[1]名称的心绞痛部分来自拉丁词 愤怒 意思是“勒死”，因为气道肿胀肯定会像勒死一样。
病因学
路德维希最常见的病因’s咽峡炎是下颌磨牙的牙齿感染，尤其是第二和第三磨牙（占病例的90％）[2]，因为它们位于多个筋膜间隙的交界处。这些牙齿的牙根低于髓舌肌与下颌骨的附着水平，因此感染可以扩散至舌下肌间隙，然后扩散至下颌下和舌下间隙，从而导致舌头增大和气道阻塞。感染还可能扩散到会厌炎，真实和错误的声带以及会厌褶，导致到达ED后30-45分钟内迅速发生气道水肿。通过上睑下垂肌肉传播的感染可以到达后咽和咽旁间隙，然后到达上纵隔。 [1]
乳突肌与下颌下和舌下间隙的关系。 [3]
下颌下半部以绿色突出显示[3]
风险因素包括
- 最近的牙齿感染或外伤，例如下颌骨骨折
- 口腔穿孔
- 营养状况差
- 扁桃体周脓肿
- 糖尿病
- ala骨炎
- 静脉吸毒
- 慢性酒精滥用[1]
生物体
路德维希的心绞痛通常是与大多数来自口腔菌群的生物的多微生物。它们包括，
- 绿链球菌（40％）
- 金黄色葡萄球菌（27％）
- 表皮葡萄球菌（23％）
- 还有肠球菌，大肠杆菌，梭菌，肺炎克雷伯菌和放线菌。
- 链球菌性心绞痛可能导致路德维希病快速发展’s angina.
- MRSA尤其在免疫力低下。 [1]
以下精彩博客中的视频中有一个很好的描述： EM in 5 和优秀 @ AnnaEMin5。它’值得检查EM in 5网站’那里有很多很棒的东西。
介绍
在感染的早期阶段，症状可能是牙齿感染，常见的有疼痛，发烧和全身疲倦。
更高级的症状，如三头肌，脑膜炎，流口水，吞咽困难和三脚架位置提示气道受累，需要迅速采取行动。
路德维希心绞痛的标志性标志是下颌柔软，坚硬，木质且硬结。舌头明显肿大，颈部肿胀和红斑可能很深。 [1]
红斑和肿胀扩散到前颈[4]。
以下是拉里·梅里克（Larry Mellick）的精彩视频，展示了ED中的典型演示。
影像学
虽然诊断通常是临床CT，但对比剂具有95％的敏感性，是早期或边缘病例的选择方式。
可以使用MRI扫描，但是将患者长时间平躺并可能导致气道受损可能不现实。
我们是St. Emlyns上POCUS的忠实拥护者，因此我很高兴地说，有证据表明超声可以帮助诊断路德维希的心绞痛。当然，在我见过路德维希（Ludwig）心绞痛的情况下，我一直对将患者转移到扫描仪方面一直持谨慎态度，因此POCUS具有真正的优势。正如我们将要讨论的，在这一组患者中确定的气道管理存在问题，因此’我们也可以使用超声来识别扭曲的颈部解剖结构，以帮助可能非常困难的气管切开术。 [5-6]
管理
对于路德维希型心绞痛患者，气道管理是首要任务，也是最大挑战。如果没有紧急呼吸道问题，可以在重症监护环境中对患者进行抗生素治疗并密切监测呼吸道。
抗生素的选择应受您所在医院的抗生素政策的约束，但应使用广谱抗生素并包括厌氧菌。通常，氨苄西林，头孢曲松，克林霉素可用于非免疫抑制患者，美罗培南或他唑星可用于免疫受损的患者。如果怀疑是MRSA，则添加万古霉素或利奈唑胺。 [1]
静脉地塞米松已被用于减少水肿并可以改善抗生素的渗透。 [7]
雾化的肾上腺素（1ml 1：1000加4ml 0.9％盐水）也可用于减轻气道肿胀，但证据有限。 [8]
对于需要确定气道的患者，不建议使用不带喉镜的盲口或鼻腔插管，因为这可能会导致进一步的外伤，出血或水肿。不建议使用声门上气道，因为持续的水肿会使其移位。建议在坐姿中进行清醒鼻腔插管，并准备手术气道。这比我在这里[9]和这里[10]所做的要好得多。
关于路德维希手术的作用存在争议’心绞痛，但一些证据表明它可能对保护气道有益。一项针对尼日利亚55名患者的回顾性队列研究发现，与接受手术干预的患者相比，保守治疗的患者气道损害的发生率更高（26.3％比2.9％）。 [11]如果抗生素不能改善病情或影像学表现出脓肿，则需要手术干预。
那里’在下面的Twitter链接上有一个很好的案例研究。
感谢您的阅读，希望您’我们发现这很有用。
注意安全。
皮特·赫尔姆
也可以看看
参考文献
- R. Bridwell，R.，Gottlieb。M.，A。Koyfman和B. Long，2020年。路德维希的诊断和管理’s心绞痛：基于证据的评价。 美国急诊医学杂志.
- An，J.，Madeo，J.和Singhal，M.，2019年。Ludwig心绞痛。在 StatPearls [互联网]。 StatPearls发布。
- //en.wikipedia.org/wiki/Submandibular_space 访问4/1/21
- //litfl.com/the-true-angina/ 访问8/1/21。
- 施世昌，王建中，陈俊杰和Hsu，Y.P.，2019年。聚焦超声有助于路德维希困难气道的诊断和管理’s angina. 超声医学杂志, 27（2），第101页。
- Narendra，P.L.，Vishal，N.S.和Jenkins，B.，2014年。路德维希的心绞痛：需要在超声评估中包括气道和喉道。 个案报告, 2014，第bcr2014206506页。
- B. Freund和C. Timon，1992年。路德维希’心绞痛：在其治疗中是否需要类固醇治疗？ 口腔健康, 82（5），第23页。
- MacDonnell，S.P.J.，Timmins，A.C。和Watson，J.D.，1995年。肾上腺素通过雾化器施用于患有上呼吸道阻塞的成年患者。 麻醉, 50（1），第35-36页。
- //first10em.com/difficult-airway-society-guidelines-on-awake-intubation/?subscribe=success#498 访问4/1/21
- //litfl.com/awake-intubation/ 访问4/1/21
- 埃德坦伦（B.E.）和Saheeb，B.D.，2018年。比较路德维希型心绞痛的保守疗法和手术疗法的疗效。 医学原理与实践, 27（4），pp.362-366
谢谢皮特真的有用----