路德维希’s Angina. 急诊医学’s

路德维希的心绞痛向我的脊椎发出颤抖的原因有两个,但可能只有其中一个会适用于您。

早在2003年,当我还是医学院三年级的时候,我的顾问就同名症状对我的同学和我进行测验。

‘路德维希的症状和体征是什么’心绞痛吗?’他问我。

经过漫长而痛苦的,引人尴尬的沉默之后,我以充满希望的声音脱口而出,

'胸痛?'

他失望地摇了摇头,转过身来一个比较聪明的同事,我的脑海里听到了另一位著名医生的话(《罗斯与莫妮卡的堂兄》中罗斯·盖勒博士的话),

‘是的,你真的不应该’没说什么。

第二个更相关,那是因为它是一个 可怕的疾病和潜在的气道危险。有用的是,Bridwell等人的新的循证医学评论刚刚发表,我们’ll look at now. [1]

介绍

路德维希的心绞痛是口底和颈部软组织的蜂窝组织炎。如果不及时治疗,它会迅速导致气道阻塞和死亡,未经治疗的死亡率高达50%,而对于治疗的疾病则高达8%。该病以德国医生Karl Freidrich Wilhelm von 路德维希的名字命名,他于1836年首次描述了这种疾病。[1]名称的心绞痛部分来自拉丁词 愤怒 意思是“勒死”,因为气道肿胀肯定会像勒死一样。

病因学

路德维希最常见的病因’s咽峡炎是下颌磨牙的牙齿感染,尤其是第二和第三磨牙(占病例的90%)[2],因为它们位于多个筋膜间隙的交界处。这些牙齿的牙根低于髓舌肌与下颌骨的附着水平,因此感染可以扩散至舌下肌间隙,然后扩散至下颌下和舌下间隙,从而导致舌头增大和气道阻塞。感染还可能扩散到会厌炎,真实和错误的声带以及会厌褶,导致到达ED后30-45分钟内迅速发生气道水肿。通过上睑下垂肌肉传播的感染可以到达后咽和咽旁间隙,然后到达上纵隔。 [1]

乳突肌与下颌下和舌下间隙的关系。 [3]

下颌下半部以绿色突出显示[3]

风险因素包括

  • 最近的牙齿感染或外伤,例如下颌骨骨折
  • 口腔穿孔
  • 营养状况差
  • 扁桃体周脓肿
  • 糖尿病
  • ala骨炎
  • 静脉吸毒
  • 慢性酒精滥用[1]

生物体

路德维希的心绞痛通常是与大多数来自口腔菌群的生物的多微生物。它们包括,

  • 绿链球菌(40%)
  • 金黄色葡萄球菌(27%)
  • 表皮葡萄球菌(23%)
  • 还有肠球菌,大肠杆菌,梭菌,肺炎克雷伯菌和放线菌。
  • 链球菌性心绞痛可能导致路德维希病快速发展’s angina.
  • MRSA尤其在免疫力低下。 [1]

以下精彩博客中的视频中有一个很好的描述: EM in 5 和优秀 @ AnnaEMin5。它’值得检查EM in 5网站’那里有很多很棒的东西。

介绍

在感染的早期阶段,症状可能是牙齿感染,常见的有疼痛,发烧和全身疲倦。

更高级的症状,如三头肌,脑膜炎,流口水,吞咽困难和三脚架位置提示气道受累,需要迅速采取行动。

路德维希心绞痛的标志性标志是下颌柔软,坚硬,木质且硬结。舌头明显肿大,颈部肿胀和红斑可能很深。 [1]

From //litfl.com/the-true-angina/

红斑和肿胀扩散到前颈[4]。

以下是拉里·梅里克(Larry Mellick)的精彩视频,展示了ED中的典型演示。

影像学

虽然诊断通常是临床CT,但对比剂具有95%的敏感性,是早期或边缘病例的选择方式。

可以使用MRI扫描,但是将患者长时间平躺并可能导致气道受损可能不现实。

我们是St. Emlyns上POCUS的忠实拥护者,因此我很高兴地说,有证据表明超声可以帮助诊断路德维希的心绞痛。当然,在我见过路德维希(Ludwig)心绞痛的情况下,我一直对将患者转移到扫描仪方面一直持谨慎态度,因此POCUS具有真正的优势。正如我们将要讨论的,在这一组患者中确定的气道管理存在问题,因此’我们也可以使用超声来识别扭曲的颈部解剖结构,以帮助可能非常困难的气管切开术。 [5-6]

管理

对于路德维希型心绞痛患者,气道管理是首要任务,也是最大挑战。如果没有紧急呼吸道问题,可以在重症监护环境中对患者进行抗生素治疗并密切监测呼吸道。

抗生素的选择应受您所在医院的抗生素政策的约束,但应使用广谱抗生素并包括厌氧菌。通常,氨苄西林,头孢曲松,克林霉素可用于非免疫抑制患者,美罗培南或他唑星可用于免疫受损的患者。如果怀疑是MRSA,则添加万古霉素或利奈唑胺。 [1]

静脉地塞米松已被用于减少水肿并可以改善抗生素的渗透。 [7]

雾化的肾上腺素(1ml 1:1000加4ml 0.9%盐水)也可用于减轻气道肿胀,但证据有限。 [8]

对于需要确定气道的患者,不建议使用不带喉镜的盲口或鼻腔插管,因为这可能会导致进一步的外伤,出血或水肿。不建议使用声门上气道,因为持续的水肿会使其移位。建议在坐姿中进行清醒鼻腔插管,并准备手术气道。这比我在这里[9]和这里[10]所做的要好得多。

关于路德维希手术的作用存在争议’心绞痛,但一些证据表明它可能对保护气道有益。一项针对尼日利亚55名患者的回顾性队列研究发现,与接受手术干预的患者相比,保守治疗的患者气道损害的发生率更高(26.3%比2.9%)。 [11]如果抗生素不能改善病情或影像学表现出脓肿,则需要手术干预。

那里’在下面的Twitter链接上有一个很好的案例研究。

感谢您的阅读,希望您’我们发现这很有用。

注意安全。

皮特·赫尔姆

@Dr_Pete_EmMed

也可以看看

//litfl.com/ludwig-angina-ccc/
http://www.emdocs.net/ludwigs-angina-2/
http://www.emdocs.net/em3am-ludwigs-angina/

参考文献

  1. R. Bridwell,R.,Gottlieb。M.,A。Koyfman和B. Long,2020年。路德维希的诊断和管理’s心绞痛:基于证据的评价。 美国急诊医学杂志.
  2. An,J.,Madeo,J.和Singhal,M.,2019年。Ludwig心绞痛。在 StatPearls [互联网]。 StatPearls发布。
  3. //en.wikipedia.org/wiki/Submandibular_space 访问4/1/21
  4. //litfl.com/the-true-angina/ 访问8/1/21。
  5. 施世昌,王建中,陈俊杰和Hsu,Y.P.,2019年。聚焦超声有助于路德维希困难气道的诊断和管理’s angina. 超声医学杂志27(2),第101页。
  6. Narendra,P.L.,Vishal,N.S.和Jenkins,B.,2014年。路德维希的心绞痛:需要在超声评估中包括气道和喉道。 个案报告2014,第bcr2014206506页。
  7. B. Freund和C. Timon,1992年。路德维希’心绞痛:在其治疗中是否需要类固醇治疗? 口腔健康82(5),第23页。
  8. MacDonnell,S.P.J.,Timmins,A.C。和Watson,J.D.,1995年。肾上腺素通过雾化器施用于患有上呼吸道阻塞的成年患者。 麻醉50(1),第35-36页。
  9. //first10em.com/difficult-airway-society-guidelines-on-awake-intubation/?subscribe=success#498 访问4/1/21
  10. //litfl.com/awake-intubation/ 访问4/1/21
  11. 埃德坦伦(B.E.)和Saheeb,B.D.,2018年。比较路德维希型心绞痛的保守疗法和手术疗法的疗效。 医学原理与实践27(4),pp.362-366


引用本文为:Pete Hulme,“路德维希’s Angina. 急诊医学’s," in 圣艾琳's,2021年1月9日, //www.shanbao-china.com/ludwigs-angina-st-emlyns/.

Posted by 皮特·赫尔姆

Peter Hulme博士MB CB,FRCEM,DTM&H,是曼彻斯特中部成人和儿科急诊医学的顾问。他的兴趣包括热带医学,创伤,质量改善,审核,POCUS,医学教育,并且他是@majorincidentap的开发人员。 @Dr_Pete_EmMed

  1. 谢谢皮特真的有用----

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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