More than a Spot Check?: Meningococcal Septicaemia at 圣艾琳’s

不仅仅是现场检查-紧急部门的儿童和年轻人细菌性脑膜炎和脑膜炎球菌败血症的NICE质量标准意味着什么?

那是谁

如果您在英国工作,我相信您已经听说过 尼斯 –美国国家临床卓越研究所。用他们自己的话说;

“我们提供有关预防,诊断和治疗疾病和不良健康,减少不平等现象和差异的最有效方法的独立,权威和循证指南。我们与NHS,地方当局以及其他公共,私营和志愿部门的专家合作,开发了指南和其他产品–包括患者和公众。”

这些质量标准是关于什么的?

尼斯质量标准是“一组简明扼要的声明,旨在驱动和衡量特定护理领域中优先级的质量改进。”它们被认为是NHS中提供的“黄金标准”护理。

的质量标准 细菌性脑膜炎和脑膜炎球菌败血症 尼斯于2012年6月出版了《儿童和青少年》杂志,并得到了 脑膜炎研究基金会脑膜炎信任 和(病态地) 皇家病理学家学院.

为什么?

尼斯对于NHS中的临床治理至关重要,可确保在正确的时间由正确的人给予正确的护理。临床治理本身已经 定义的 如;

“NHS组织要负责建立一个框架,通过创造一个在临床护理中将不断发展的卓越环境来持续改善其服务质量并维护高标准的护理。”

如果您想了解有关临床管理的更多信息,请参阅此 在线资源.

细菌性脑膜炎和脑膜炎球菌病相当少见(2010年19岁以下的英国有660例浸润性脑膜炎球菌病),但死亡率高(NICE引用率为10%)和发病率。为这些患者提供高质量的护理符合每个人的最大利益。

怎么样?

该质量标准涵盖14条质量声明,其中10条与ED护理直接相关或引发相关问题。每项声明都制定了护理标准,旨在评估当地的实践并以接受建议标准的比例表示结果。我没有’疯了:编号与NICE文档中的编号相对应(因此编号6缺失)。

那我们看看吧!

1. 给予表现出非特定症状和体征的儿童和年轻人的父母和照顾者‘safety netting’这些信息包括细菌性脑膜炎和脑膜炎球菌败血症的信息。

从表面上看,这是常识。 尼斯认识到,并非所有温度和情绪低落的儿童都患有侵袭性脑膜炎球菌病,相反,并非所有被诊断为侵袭性脑膜炎球菌病的儿童都出现发烧,呕吐和紫癜性皮疹。首先,它们可能看起来并不特别不适;事实上,早在2011年末,我就看到一个令人震惊的案例,一个临时性的孩子被送往观察病房,呕吐和腹泻,正常WCC和CRP为4。在她出现紫癜时(她出生后约11小时)参加PED),她 EWS一直“绿色” 持续了四个多小时,妈妈断言她“不对劲”再加上2.9的血糖,这让我无法忍受更长的时间。她从与基线血液同时采集的血液培养中产生了奈瑟菌脑膜炎。

我们不要为灌木丛而战;这是一种令人讨厌的侵略性疾病,对于所有我们,我们都让媒体使我们的同事为错过该疾病而感到恶心,有时候,直到它被关上门,诊断才变得显而易见。

因此,此质量声明是关于将上面的段落传达给孩子的父母,而又不会吓到他们的生活(实际上并不是那么容易!)。
尼斯希望我们进行沟通,尤其是在父母应该何时何地获得进一步护理方面进行沟通。他们的“必须包括清单”包括:

  • 孩子发展出非分支性皮疹。
  • 父母或照料者认为孩子比以前寻求咨询的感觉差。
  • 父母或照料者比以前寻求建议时更加担心。
  • 发烧持续超过5天。
  • 父母或照顾者感到沮丧,或担心他们无法照顾孩子。
  • 这孩子嗜睡或烦躁。
  • 儿童停止喂食(仅限婴儿)。
  • 这个孩子很健康。


即使父母两岁的卑鄙小伙子四处奔波,c不休,看不见东西,您又该如何传达这些信息而父母却毫不掩饰地拒绝离开部门?好吧,NICE对口头和/或书面信息感到满意–因此,请充分利用您部门的“狂热的孩子”应包含此信息的患者信息传单(如果不包含,请负责并进行分类!),在注释中记录您已给出书面建议,并在其上面加上儿童患者免责声明(免费)使用我的,我对99.9%的父母说以下话:

“我们知道,对于儿童而言,事情可能会很快发生变化。如果您根本担心任何事情-即使您只是开车上车并认为“他不对”,也请回来找我们。我们不会告诉你。我们宁愿检查他,并确保一切正常。”

2. 怀疑或确诊细菌性脑膜炎或脑膜炎球菌败血症的儿童和年轻人,至少每小时监测一次其体温,呼吸频率,脉搏,血压,尿量,血氧饱和度和神经系统状况,直至稳定。

这很可能由护理人员提供,但重要的是要意识到这一标准。对出现温度的儿童进行了分类检查观察(如 尼斯发烧疾病 准则),我可以告诉您,这是我们做的不好的事情。为什么?因为急诊室很忙,而急诊室的护士(尽管是医院中最好的护理人员,我真的相信这一点!)很忙,而且常常超出了纯人类的能力。当然,这是有道理的-我们知道这些孩子会很快恶化,因此我们需要密切关注他们。交流中的另一项练习;要求超级疲惫的护士每小时进行一次观察,而又不要让他们太烦恼,或者自己动手做?不这样做的风险是 不必要的新闻关注

3. 出现皮疹的儿童和年轻人按照NICE指南接受抗生素治疗。

该语句引用了 细菌性脑膜炎和脑膜炎球菌败血症临床指南。以下是调查儿童的皮疹的流程图。

我已经为我阅读了很多 急诊医学硕士,我认为可能值得引起您对 唐斯 他们发现在“健康的婴儿”诊所中有27.6%的婴儿患有瘀斑。我不知道NICE流程图有多敏感或特定;但我忍不住想,您勇敢不给患有瘀斑,发烧和WCC / CRP异常的孩子服用抗生素。一定要学习 别人的错误

结果,许多孩子因血液培养和PCR结果而接受了48小时抗生素治疗(见声明7)。但请记住我的个人恐怖故事,不要被急于求成的专业医生劝阻。如果您足够担心开始使用抗生素,请坚持您的决定并让孩子入院。如果他们有一个 紫癜 出现发烧疹子时,请购买抗生素并稍后考虑ITP / HSP。而且,为确保我听起来像是破纪录,请记住 AI.

4. 怀疑患有细菌性脑膜炎或脑膜炎球菌败血症的儿童和年轻人在到达医院后一小时内接受静脉内或骨内抗生素治疗。

该语句很有用,原因有二:首先,提倡IO管理(建议 这里 尽管请不要在IO中给孩子2毫升1%的利多卡因!陪审团’关于可以/可以给孩子做局部麻醉的数量–稍后再对此进行详细说明)。 IO接入非常出色,EZIO(我喜欢称其为“婴儿钻头”)非常容易,而且老实说,您确实比在没有其他人能插管的情况下钻入婴儿腿更酷。这来自将静脉插管列为她的两项技能之一的人(另一项是ABG,感谢您的提问)。如果孩子生病/紫癜的程度足以让您尽快服用抗生素,请输入IO,进行静脉推注(慢慢地,会很痛),然后您可能会很幸运地发现您的静脉输液并不那么困难。如果没有,请致电ICU并继续输液。

其次,一个小时内的管理目标;在英国,每个急诊室都有与时间相关的目标,那么对于看起来好发烧的瘀斑患儿,在60分钟之内恢复您的血液结果不是很好,因此您可以给他们服用抗生素吗?有益的是,皇家病理学家学院认可了这些标准,因此应该更容易进行血液处理。尽管实际上,如果您致电实验室,很好地询问并解释为什么需要结果,它可能会比采用“因为NICE这么说”的方法更好。

5. 怀疑患有细菌性脑膜炎的儿童和年轻人会腰椎穿刺。

关于此标准,您真正需要知道的是,有足够的排除标准,除非您有足够的技能,尤其是想要这么做,否则ED文档可能不需要这样做。值得注意的是,您需要正常凝血。因此,对于有皮疹或紫癜性皮疹的儿童,只有在获得血小板和凝血结果并确认正常后才进行LP。

7. 怀疑患有细菌性脑膜炎或脑膜炎球菌败血病的儿童和年轻人已进行全血脑膜炎球菌聚合酶链反应(PCR)检测。

真的很重要;特别是对于那些“健康”但患有瘀点的孩子。拜托,拜托,请在进行初次血液检查时考虑一下。我的最高提示;与您的FBC和CRP同时采集血液培养物和PCR样品,并将它们放在一侧(当然,有标签)。没有人喜欢反复刺伤孩子,因此,如果您的结果或临床状况发生变化而需要使用抗生素,则可以发送培养物和PCR试剂;如果不是,并且您正在解雇孩子,则可以将其丢弃。简单!

8. 由顾问儿科医生评估患有可疑或确诊细菌性脑膜炎或脑膜炎球菌败血症的儿童和年轻人,他们有休克或颅内压升高的迹象。

这是一个有点奇怪的陈述,因为它没有任何依据,也没有指定的时间范围,但从本质上讲,这提醒我们应由顾问看待患病的孩子。我建议(并且我确定Simon会参与其中),如果孩子在急诊室有惊吓或ICP升高的征兆,急诊室顾问可能也会想知道这一点。我确信(当考试不愉快时)我是一名顾问,这绝对是我想知道的那种患者。

9. 接受气管插管和机械通气的脑膜炎球菌败血病的儿童和年轻人,应由有小儿气道管理经验的麻醉师进行手术。

关于插管和通气的指示已经有很长的篇幅了。您最有可能遇到的情况是孩子需要进行超过40ml / kg的液体复苏(即推注,而不是维持)。这些麻醉师,“在儿科气道管理方面有经验”是谁?好吧,他们是目前APLS提供者(或同等水平)的麻醉师,或在小儿气道管理方面经验丰富的其他临床医生(大概意味着相同的APLS标准)。提醒您,如果您正在插管,请告知当地的PICU顾问;孩子将要到那里去,我们确实想提前了解这些事情(有时我们需要让其他患者出院)。

10. 在医院内或医院之间转移或怀疑患有细菌性脑膜炎或脑膜炎球菌败血症的儿童和年轻人,将由受过高级儿科生命支持培训的医疗保健专业人员陪同。

再次,常识;除非您经过培训以应对孩子潜在的疾病后果,包括插管,通气,癫痫发作处理,心脏骤停以及其他许多不愉快的情况,否则不要转移孩子。它很可怕,而且听起来不像听起来那么有趣。

11. 疑似或确诊为细菌性脑膜炎或脑膜炎球菌败血症的儿童和年轻人,需要转移到另一家医院的儿科重症监护病房或高依赖病房,由专门的儿科检索小组进行转移。

最后,PICU / PHDU转移的黄金标准是由检索小组负责,除非转移是时间紧迫的(例如,相关的脑出血需要紧急神经外科手术)。您可以使用它,也可以不使用它-因此,我将借此机会扩大精彩的故事 新闻团队。在过去三个月中与这些人一起工作(和培训)后,我明白了为什么存在这个标准;他们不仅擅长照料生病的孩子,而且还按照他们在PICU中的运行方式设置输液器等,从而使护理转移更加顺畅。他们很聪明。但请勿致电NEWTS(除非您在西北/北威尔士工作);了解您的本地服务并使用它们。

好的,我知道了!所以现在怎么办?

嗯,您已经了解了“gold standard care”。但是您的部门实际上在做什么?您的ED团队表现如何?现在是到那里进行审核的绝佳时机;找出弱点并采取措施加以弥补。

而且来自NICE?寻找更多 质量标准随您而行;急诊科的兴趣:上消化道出血,哮喘和 –血栓栓塞性疾病。我迫不及待!

最良好的祝愿

娜塔莉·梅(Natalie May)

 

去之前,不要’t forget



引用本文为:Natalie May,“不仅仅是现场检查?:St.Emlyn的脑膜炎球菌败血症’s," in 圣艾琳's,2012年8月2日, //www.shanbao-china.com/more-than-a-spot-check/.

娜塔莉·梅(Natalie May)发表

纳特chie May博士,MBChB,MPHe,理学硕士,PGCert医学教育,FRCEM,FACEM是儿科和医学教育的部门主管。她是St Emlyn博客和播客的编辑委员会成员。她是急诊医学专家(澳大利亚)和儿科急诊医学专家(英国)。她在新南威尔士州的救护车服务处(又名悉尼HEMS)担任院前和检索医学的职员专家。她还担任过圣乔治医院(悉尼南区当地卫生区)急诊医学工作人员。她的研究兴趣包括医学教育,尤其是反馈。医疗保健中的性别不平等;儿科急诊医学。您可以在Twitter上找到她@@ NMay

  1. EM /儿科的任何人都可以访问它,并且可以与NICE和指南相关的所有事物推迟使用,这一点非常好。

    几点评论:

    正是由于您提到的生理状况良好的孩子而得了脑膜炎球菌病的原因,我们开发了POPS(儿科观察优先级评分),其中包括行为和观察功能(也是免费的应用程序)– http://bit.ly/Ne2P81)

    没有时间框架,顾问儿科医生的声明看起来确实很奇怪,而且如果这个时代和这个年龄,在一个真正患有脑膜炎球菌病的孩子入院的某个时候,他们并不害怕。’由顾问评估。该标准将如何提高质量?

    急诊部需要开始考虑谁通常将发烧和无斑疹(急诊中的_ + /-抗生素)的生理状况良好的孩子转移到儿童或观察病房。他们是否总是有APLS….

    伟大的工作与此!

    达米安

    回复

  2. Prof 西蒙 Carley 2012年8月3日,上午9:18

    嗨纳特–我绝对想知道该部门有生病的孩子。

    对于ED中伴有皮疹的孩子使用AB的心态,请您稍加思考。

    似乎有一种感觉,如果您给可能患有败血症的孩子服用一剂IV AB,那么您就必须让孩子在医院(通常)中接受IVs治疗(通常)48小时。

    我对此有一个问题,因为它可能会导致人们产生一种心态,即在怀疑程度低但不为零的模棱两可的情况下,临床医生可能会延迟ABs直到血液回流,对孩子进行观察,复查等。

    我相信,当我们谈论可疑败血症中的AB时,我们应该先开枪,然后再提出问题。因此,即使怀疑程度较低,我们也鼓励尽早使用AB。我们总是可以稍后再审查,包括鲜血,更高级的文档,更美好的历史和更多的时间…并且确定如果一切都好,我们可以改变主意并做一些不同于自动入场的事情。

    It’重要的是,如果我们怀疑这种破坏性和令人沮丧的疾病,我们没有设置任何实际或想象中的障碍来鼓励我们所有的临床医生尽早使用抗生素。

    vb

    S

    回复

  3. 加雷斯·罗伯茨 2012年8月3日,下午12:55

    我同意西蒙的观点,我认为有些情况(通常是下级人员,但并非完全如此)倾向于在有症状的患者中不使用抗生素,以防其需要使用48小时的抗生素。我认为当瘀点处于SVC分布中时尤其如此(’确保大家都知道,仅svc分布并不排除脑膜炎双球菌血症)。
    拿到抗生素,我们可以稍后再检查诊断…毕竟,您不会继续服用fragmin和antiplatelets,因为它们开始后会导致胸痛反流

    加雷斯

    回复

  4. 先生们,谢谢您的想法。
    我想我们缺少的是经过验证的皮疹皮疹决策规则。我喜欢开抗生素的想法,以期在48小时内将其停用。问题在于;
    1.缺乏关于正常血液检查中脑膜炎球菌病的事后检测可能性的数据
    我们是否应该立即向这些孩子发送PCR样品?在RMCH,他们需要48小时才能得出结果,但他们没有 ’如果时间不多,通常会立即得到处理。阴性PCR是金标准吗?血液阴性培养?正常的WCC和CRP(显然不适合我的患者!)?
    2.一些研究表明,健康并患有瘀斑(即使用临床评估)相当敏感–特别是,请参见Mandl等’在《儿科学杂志》(http://www.jpeds.com/article/S0022-3476(97)80065-0/abstract)
    他们对411名患有瘀斑的儿童进行的研究仅在8名儿童中发现了菌血症/败血症,而357名儿童中没有“well-looking”儿童有菌血症。
    毒品天堂’没有副作用;风险/收益比?我们应该在一开始就用抗生素治疗所有411吗?如果不是,那么NICE流程图是否真的为我们提供了一个相当合理(如果未经验证)的临床决策规则?

    纳特
    *编辑语法(tut tut!),当我意识到我在胡说八道时… Note to self, don’晚上前发帖。早上6点更加连贯。

    回复

  5. 嗨,纳特,

    将帖子和评论链接起来的实际上是一项临床决策规则,其中考虑了测试前的概率和测试…这些测试之一就是随着时间的推移进行观察。如您所知,我们有一个PED短期住宿单位,因此我们可以选择让孩子在ED的照顾下长达24小时。

    时间和观察是强大的诊断工具…..,但您很少在临床决策规则中看到它们。

    S

    回复

  6. 刚刚赢得的临床问题’t go away…疫苗接种有所改善,严重细菌疾病(SBI)的发生率下降,儿童的出诊率持续上升,对SBI风险的感知正确无比,诊断难题仍然没有改变!

    我个人的信念(尚无证据可证明)是,尚无可控制本能或格式塔的临床预测规则。经验丰富的(儿科)急诊临床医生将与经验不足的人使用不同的闹钟。拍摄后先问问题有关儿童SBI的政策显然是安全的,但拍摄的时间将不同于与我一起工作的大三学生。如果所有被认为有任何危险的儿童都入院并使用了抗生素(即使只是持续很短的时间和一剂),那么系统就会出现问题。

    的原因‘seniors’存在的问题是为临床决策规则永远做不到的提供临床途径的技巧。我希望永远不会改变。

    西蒙’关于观察的观点也极为有效–有强制性观察的临床途径的RCT与没有人相比-

    回复

  7. […] 急诊医学s –不仅仅是现场检查? […]

    回复

非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

翻译»