尼斯针对住院成人进行静脉输液治疗的新指南:这与EM有何关系?

 

体液

美国国立卫生保健卓越研究所(NICE)最近发布了 新指导 成年患者使用静脉输液的情况。

对于那些不熟悉它的临床医生来说,NICE是英国的机构,通过支持医疗保健专业人员和其他人员来提供指导,以确保他们提供的护理具有最佳的质量并提供最佳的性价比其建议基于系统的审查,对成本效益的明确考虑以及缺少证据的地方,专家意见。

“为什么需要为此发布指导?”当我遇到这个问题时,我首先想到了。“毕竟,我们是在急性环境中处方和使用静脉输液的专家。我们已经做了这么久了!”.

我记得当英国胸腔学会发布其框架 氧气的处方和使用。阅读了这份文件之后,我迅速改变了主意。我对这个做了同样的事情!

尽管液体管理是最常见的医学任务之一,但有新出现的证据表明急诊和急诊医生未能使用最佳体积,速率或所选择的液体类型来进行选择。这个 文章 发表在《新英格兰医学杂志》上的文章对儿科人群进行了研究,并确实表明我们在复苏阶段对液体的摄入量过高。

 

问题的大小:

全国围手术期死亡机密调查(NCEPOD)建议 五分之一的患者 在医院接受静脉输液的人由于管理不当而出现并发症。相同的专业机构展示 风险增加 在输液不当后进行手术干预的三十天内死亡。该数字并不小,似乎与急诊护理有关,因此该指南在许多方面与急诊医学有关。

 

有什么建议?

1.仅对那些无法通过口服或肠内途径满足其需求的患者提供静脉输液治疗。这似乎是显而易见的,但是我们必须承认,在临床情况下,往往一品脱的水就足够了,我们对液体疗法过于热衷。

2.开处方的人员需要记住以下五个方面:复苏,日常维护,更换,重新分配和重新评估。这应该被视为连续治疗,每个阶段在流体类型,体积,速率等方面都有其特殊性。

3. An 算法 提供促进液体疗法的管理。算法1和2可能与急诊医学最相关(评估需求和液体复苏)

4. The guidance further stresses that the type of 体液 and rate/volume is to be specified. Now, I am quite bad at this often just scribbling down NaCl STAT (instead of 正常 Saline Solution 0.9% at 500ml/h).

5.静脉输液管理应在接下来的24小时内每天复查一次。这听起来似乎很明显,但是需要根据响应度和电解质来调整类型,体积和速率。

6.考虑所有其他摄入液体和电解质的来源,包括药物,静脉内营养,血液和血液制品。是的,它的确包含了250毫升的葡萄糖,其中您已给予了维生素B复合物或IV扑热息痛。同样,我对此很不好!

7.尽可能让患者参与决策,并讨论体征和症状,以寻找是否需要调整他们的平衡。我想这是一项中间干预,因此它将成为GMC文件Good Medical Practice的一部分。

 

液体复苏怎么样?

1.对于急性替代品,该文件建议使用钠含量范围为130的晶体–在不到15分钟的时间内以154mL / L的剂量注入500mL的大剂量药物。同样,请注意,传统的20ml / kg量会高估所给的量。

2.请勿使用 四淀粉液体复苏 但考虑使用人白蛋白溶液4–严重败血症患者的5%。该建议基于大型随机临床试验的结果,该临床试验报告与羟甲基淀粉相比,接受羟乙基淀粉(HES)的重症或脓毒症患者肾功能不全和死亡的风险增加。因此,认为在所有患者组和临床环境中,HES产品扩大血浆容量的风险超过了获益。 MHRA最近被暂停 所有HES产品的许可证。

3.使用含氯浓度的静脉输液时>120mml / L(如我们钟爱的“Normal”盐溶液),每天监测血清氯化物浓度,以寻找高氯酸血症。谁没有被这个困扰过?

 

液体疗法有什么问题?

尽管是患者护理的关键领域,但根据该文件看来,大多数医院工作人员尚未接受足够的培训来评估需求以及管理液体和电解质疗法。

我认为这可能是事实,我不记得我上一次阅读有关该主题的时间(可能是在我的出学考试期间!)。该指南确实建议医院应确保对工作人员进行定期培训,以证明他们具有了解基本生理学,评估患者的需求和风险,监测反应以及预防/治疗静脉输液治疗不良后果的能力。

作为一名急诊医师,我发现这样的文档很有趣。在医疗保健系统中,他们具有巨大的权力和权威,但是在尝试涵盖流体替代这样广泛的话题时,它们缺乏我每天在复苏室中提供的技巧和细节。如果我们采取常见的EM病(例如败血症),那么我的做法是根据生理数据和对液体的反应进行详细的液体评估。 尼斯指南提供了一种更加钝器,例如,在寻求专家帮助之前为患者提供2000mL晶体的建议并不是我们在急诊室提供重症监护的方式。

总而言之,文档中有一些不错的东西。基本原则是好的,但是与许多国家指南一样,提供工具所用的工具也缺乏重症患者复诊所需的技巧和优雅。急诊医师如果要考虑自己是复苏专家,则需要超越这些准则。

vb

亚诺斯·鲍姆贝

 



引用本文为:Janos Baombe,“ 尼斯医院成人静脉输液治疗新指南:这与EM有何关系?” 圣艾琳's,2014年1月8日, //www.shanbao-china.com/new-nice-guidance-intravenous-fluid-therapy-adults-hospital-relevant-em/.

发表者Janos Baombe

亚诺斯·鲍姆贝博士是St Emlyn博客和播客的部分编辑兼编辑委员会成员,医学博士,FRCEM,FEEBEM,PgCert,MSc。他是曼彻斯特急诊医学顾问,也是曼彻斯特城市大学的客座高级讲师。他的研究兴趣包括传染病,欧洲急诊医学网络,超声检查,毒理学,HIV / AIDS,EBM。您可以在Twitter上以@baombejp的身份找到他

  1. 安娜·柯比·贝利 2014年1月10日上午9:41

    我认为,对于病人来说,开始进行液体平衡表对于急诊室来说是无价的。它’s a habit that I’从ICU转移过来的药物非常有用,尤其是在床阻塞的情况下,我们需要提供持续的护理。同样,我们不应该像在ICU中那样使用250ml的等分试样并检查响应,除非我有爱德华兹,否则我会在床尾花费很多时间想知道流体在哪里以及是否在重新分配。
    真的很难,尤其是当您试图保持负平衡时

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    1. 嗨安娜,

      所有接受静脉输液的ED患者都应有一个流体图。那里’不这样做真的没有任何借口吗?

      问题–您是否在ED图表上绘制了任何医院前液体,以便将其记录在ED /医院笔记中?我认为它’这样做很重要,因为院前体液图不会’务必将其记录在医院笔记中(这是一个完整的其他讨论,也是我的另一个错误)。

      vb

      S

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      1. 安娜·基比·贝利 2016年9月30日上午12:20

        好点,我将从现在开始考虑这些。

  2. 有500毫升等份的证据基础还是仅仅是专家意见?

    It’很高兴看到一些指导,但我担心的是’如此普遍,以至于在特定条件下都不会使用。

    我当然同意,我们可以在使用液体方面做得更好,而不是像我现在所说的那样过膝。

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    1. 500ml可能只是一个好数字,与医院中可用的普通袋子大小有关。如果制造商生产了603ml的袋子,我怀疑我们会选择这种袋子。

      也许有点愤世嫉俗,但老实说,我怀疑这是原因。

      S

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  3. 加雷斯·罗伯茨 2014年1月23日上午12:13

    感谢您的注意,我期待着通读。有点让您震惊的是您开出了氯化钠的统计数据……所有引起氯化物的讨厌的酸!
    液体反应是复苏的关键,我想知道他们为此付出了多少重量?
    他们是否提到评估流体反应性的任何特定方法?听了保罗·马里克(Paul Marik)的播客后,我觉得’将来会更加努力。

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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