New NICE 高灵敏度 肌钙蛋白 guidance: 3 hours and done?

NICE 高灵敏度 肌钙蛋白

The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) from the UK has just published new recommendations for the use of 高灵敏度 肌钙蛋白 to 排除 NSTEMI in the Emergency Department.  You can find it 在此链接。我很荣幸能作为专家顾问加入这个团队。以下是我对NICE所说的内容及其对我们实践的影响的一些想法。

[DDET的底线]

您可能只想知道底线。如果是这样,就在这里。

You can 排除 NSTEMI if you use a 高灵敏度 assay (Roche 肌钙蛋白 T or Abbott ARCHITECT 高灵敏度 肌钙蛋白 I) providing that the levels are normal (below the 99th percentile) 上 arrival and 3 hours later.

NICE 高灵敏度 肌钙蛋白 summary

如果说’您想知道的一切,就可以在这里停下来。它’就是这么简单!如果您想进一步了解其真正含义,并且想了解重要的警告事项,请继续阅读,当然,最后请查看我们的播客(可提供更多信息)!

[/ DDET]

[DDET该指南是否告诉我如何治疗胸痛患者?]

否。这不是’NICE临床指南。它’只是有关我们如何在英国经济有效地使用某些诊断测试的建议。这意味着范围’相当狭窄。该指南仅在您的医院使用两种肌钙蛋白测定之一时适用:

  • The Roche 高灵敏度 肌钙蛋白 T (cut-off 14ng/L)
  • The Abbott 高灵敏度 肌钙蛋白 I (cut-off 26ng/L)

It’s also about 排除 (不包括)NSTEMI。因为它’是英国的准则,我们有4小时的ED目标,NICE认为‘early 排除’一种策略是在到达后4小时内将患者送回家。

这是

[/ DDET]

[DDET警告1:如果我的医院使用其他肌钙蛋白测定怎么办?]

那里还有许多其他肌钙蛋白测定。当NICE查看每种测定的特征时,只有两种可以合理地分类为‘high sensitivity’。其他的仍然可以在实践中使用,但是这些建议没有’申请。如果你想 遵循NICE所说的你呢’重新使用这些测定法,您仍然需要在症状发作后的10-12小时进行测试,因为查看这些测定法的证据只是’这是该项目的一部分。

您还应该记住,NICE没有’除了看肌钙蛋白外–所以本指南没有’不能涵盖诸如copeptin或H-FABP之类的东西。它没有’涵盖新的决策规则,例如 MACS, ADAPT协议 或者 ED-ACS评分.

[/ DDET]

[DDET警告2:不稳定型心绞痛怎么办?]

这些建议是关于排除NSTEMI的。那’s right –这意味着不稳定的心绞痛’没有考虑过。肌钙蛋白罐’不能帮助您诊断不稳定型心绞痛,因为根据定义,患有该诊断的患者没有肌钙蛋白的升高和/或降低。这意味着您仍然需要做一些思考。并非每个人在3小时内肌钙蛋白水平正常的人都可以回家。如果患者高危,您仍应允许他们住院。您可以将其留给主治医生的临床判断,但更好的主意可能是使用某种形式的正式风险分层–无论是TIMI分数,高盛分数等。

肌钙蛋白和不稳定型心绞痛

[/ DDET]

[DDET警告3:在英国的4小时目标如何使用?]

如果您在英国工作,’我们将知道您的患者需要在早期阶段就是否可以出院或需要入院做出决定。如果您未能完成这项任务,您的命运也许比死亡更糟。如果您进行3个小时的肌钙蛋白检查,则意味着患者在4个小时结束之前就接受了检查。但是那里’这对我们来说是一个巨大的挑战…

第一次血液检查不太可能在恰好为零的时间(患者首次踏入急诊室时)进行。实际上,可能要花半个小时。然后应在3小时后进行第二次测试– so that’现在已经到了三个半小时了。在你之后’采血后,实验室必须为您测试。至少需要一个小时。 (在英国许多地方停留的时间更长)这意味着您的病人已经等待了超过4个小时– 你呢’因此,仍然需要将他们送入医院。

因此,最终,这些建议可能不会阻止我们不得不将患者送往医院–但它们至少会减少停留时间。

[/ DDET]

[DDET什么’这些建议的证据?]

啊,现在你’问他们所有的最好的问题。 NICE针对这些建议进行了系统的审查和经济分析– but it’尚不在公共领域。什么时候’s published, I’ll let y’所有人都知道完整的细节,包括所有多汁的八卦。保持更新!

[/ DDET]

您可以在这里观看我们的播客!

如果你’重新实施这些建议,我们建议您审核一下’re doing.  There’是NICE网站上提供帮助的工具。你可以在这里找到它。如果您要进行审核,请与我们联系。我们真的应该共同努力!

直到下一次,

里克



Cite this 文章 as: 里克身体, "New NICE 高灵敏度 肌钙蛋白 guidance: 3 hours and done?," in 圣艾琳's,2014年10月25日, //www.shanbao-china.com/nice-high-sensitivity-troponin/.

Posted by 里克身体

Richard Body MB ChB教授,FRCEM博士是曼彻斯特急诊医学教授。他是曼彻斯特基金会信托基金的急诊医学名誉顾问。他还是曼彻斯特诊断和技术加速器(DiTA)的主任,以及急诊医学和重症监护研究组(EMERGING)的研究总监。他的研究兴趣包括诊断,心脏病和急诊医学的哲学。他是国际著名的心脏诊断专家。他可以在Twitter上找到@richardbody

  1. We’已经在外面的中心做了12个月了

    回复

    1. 感谢您的评论,德里克!它’实际上也已经在ESC指南中使用了一年多了。这篇文章和播客讲述了NICE在他们的新建议中的想法,以及一些非常重要的警告,人们自己阅读建议可能不会感到满意。

      Which assay are you using and what are your experiences of running the 3-hour 排除? Do you have the 4-hour target yet? How do you think it 将 work with that?

      Are you aware of the evidence for 3-hour 排除s? I’当NICE系统评价发表时,我将再次发表该评论。可能不是您所期望的!

      祝一切顺利,

      里克

      回复

      1. 1)罗氏
        2)主要目的是减少心脏入院–〜2 /天(每年75000次ED普查)
        3)4 /小时(‘NEAT’)目标尚未得到严格执行,目前正在医院中‘buy-in’ is largely absent
        4)观看这个空间
        5)是,并且还在不断增长,包括Oz研究和我们自己的本地审核数据。目前心脏病学仍会接受心电图异常,首个肌钙蛋白异常(即使被认为是CCF,CRF)

        他们目前正在研究超高敏感性肌钙蛋白的作用< 3ng/L as a 排除.

      2. 嗨,德里克

        那’很有意思。您对绿野仙踪研究有参考吗?

        I’我会在<3ng/L strategy to 排除 AMI soon. My first thought when the 高灵敏度 assays came out was that being able to detect lower 肌钙蛋白 concentrations 将 enable us to lower the diagnostic cut-off and hence have a strategy with higher diagnostic sensitivity and negative predictive value. The first evidence was very promising - http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109711024247 (它’泡沫)。然后,Bandstein和她在瑞典的小组对近15,000名患者进行了回顾性分析,发现最初的hs-cTnT患者<没有ECG变化的5ng / L(测定的“检测”极限而不是“空白”极限)发生AMI的可能性极低。我们需要一些前瞻性数据,我们从两项研究中得到了这些数据,我们希望很快将其发​​布。关注此空间!...

        里克

  2. 克里斯·克劳斯(Chris Krause) 2014年10月26日上午4:19

    尼斯是否对那些已知的心力衰竭,肾功能不全等患者的初始TnT(我们在店内使用的)已经升高的患者有意见?–例如,当99%ile为14时为24–但是谁的3个小时重复未变?

    回复

    1. 克里斯,你好

      实际上,尽管这些是非常重要的问题,但NICE确实很清楚这不在当前项目的范围之内。他们只是想看看我们如何使用hs-肌钙蛋白排除急诊科的NSTEMI。担心该项目变得太笨拙的任何其他事情都超出了范围。我知道他们的意思,说句公道话。如果项目太大,那么它就会变得毫无重点’产生可靠且基于证据的内容的机会较小。

      一个真正重要的问题是,我们是否应该在仅3小时的时间内评估增量的存在与否(以及构成增量的原因)。那里’对此的证据很少。因为我们 ’为了避免这么早就释放肌钙蛋白阳性的患者,我的建议是当肌钙蛋白水平之一为阳性时,暂时坚持6小时的变化量(即两个样本相隔6小时)。

      回复

  3. 您好,我很惊讶不推荐使用西门子的hsTnI。它是其中之一”high-sensitive” Tn meeting the ”高灵敏度标准”IFCC规定的要求。是否有理由不在这些NICE建议中?

    回复

    1. 亲爱的西里尔,

      非常感谢您的评论。实际上,在前两项研究中的一项研究中,使用了西门子分析法来报告使用‘高敏感性肌钙蛋白’. (See http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0903515)。但是,对于‘高敏感性肌钙蛋白’随后进行如下设置:(1)分析的精度必须确保变异系数为<截止至第99个百分位数时为10%; (2)该测定法必须能够检测至少50%的明显健康个体中的肌钙蛋白水平。

      The Siemens assay fulfills criterion (1) but not criterion (2) - i.e. it doesn't detect 肌钙蛋白 levels in >50% of apparently healthy individuals. It’s a shame because the limit of blank turned out to be 6ng/L but the assay can actually report levels lower than that. If the limit of blank turned out to be lower, it would have been a 高灵敏度 assay. We recently evaluated that assay (not yet published) and I can tell you that, had the limit of blank been lower, we might have achieved even more with that assay.

      NICE项目仅关注高灵敏度检测,因此西门子检测没有’t完全评估。但是,如果我们仔细观察一下,我们会注意到,在Keller,西门子检测在3小时内的灵敏度为100%’的研究(上面的链接)。那’s actually about as robust evidence as we have for any 3-hour 排除 strategy. I’稍后我写一篇有关系统评价的博客文章时,将对此进行扩展。

      再次感谢,

      里克

      回复

  4. 这有点令人沮丧-在那里’s a lot of ‘this doesn’不显示这个,做那个或那个’在实际的NICE网站上没有参考…….
    我们有雅培试验-只需要一些东西来支持3小时??

    回复

    1. 嗨,威尔,

      最重要的是,到达后再进行3小时的测试足以‘rule out’如果使用Abbott ARCHITECT stat高灵敏度肌钙蛋白I测定法或Roche高灵敏度肌钙蛋白T测定法,则为NSTEMI。它’值得注意的是’很明显,到达后3小时,而不是症状发作后3小时!它’同样值得检查的是雅培检测您’重用是他们的高灵敏度版本。他们仍在出售其当代肌钙蛋白测定法。

      NICE的建议很容易阅读,但最重要的是建议1.2。您也可以在此链接中找到“诊断评估报告”,其中包括系统的审查… http://www.nice.org.uk/guidance/dg15/documents/highsensitivity-troponin-for-the-early-rule-out-or-diagnosis-of-acute-myocardial-infarction-in-people-with-acute-chest-pain-final-protocol2

      希望有帮助!

      祝一切顺利,

      里克

      回复

  5. 干杯里克,
    这种做与不做’t。我想像所有人一样,我们遵循基于3小时或更短时间的决策规则的圣杯证据。具有沼泽标准trops的Backus支持这一点,但正如Amal Mattu所建议的那样,它的确暗示人们将trop升高-标准从何而来?我们有用的风险数字…….
    I’在NICE指南中,我仍会绕圈走,寻找支持他们的证据(hsTnI)。戴夫·纽曼(Dave Newman)说,无论如何,我们还是要通过这种鸡蛋(心脏)布丁,肌钙蛋白降钙素-还是应该是降钙素?
    无论如何,我们确实在达尔文(Darwin)进行了Abbott分析-我们的首席生物化学家在实施方面有些草率,但是,嘿,可能出什么问题了?

    回复

    1. 嗨,威尔,

      好吧,那边’s a reason you don’看不到关于决策规则的任何信息。 NICE专门将其范围限制为仅观察肌钙蛋白,但没有’不想同时考虑临床信息。那’s why you don’t see the limit of detection 排除 strategies combined with ECGs in the systematic review, and it explains why the ADAPT, 心 and MACS protocols/decision rules weren’t evaluated.

      这应该在近期起病指南的NICE胸痛范围之内,该指南将很快修订。希望能回答您的一些问题!

      里克

      回复

      1. 所以本质上这是一项技术审查,对吗?我只是想知道为什么它提到了3小时’s all.

      2. 嗨,威尔,

        It was a review for the Diagnostics Assessment Committee, and the scope was to evaluate 高灵敏度 肌钙蛋白 assays for 排除 of NSTEMI within 4 hours of patients arriving in the ED. Any evidence relevant to that was considered but the committee was keen to 上 ly look at evidence for the test itself, rather than decision rules than also incorporate other information.

        祝一切顺利,

        里克

非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

翻译»