POVUS for 新冠肺炎–探测病毒

撰写者 安娜·科克洛, 尼克·玛尼, 刘蕾 & 恩·麦克德莫特(Cian McDermott) 

恩·麦克德莫特(Cian McDermott)编辑 @cianmcdermott

2020年4月23日,星期四,我们举行了超级互动式RCEM临床领导者现场超声波放大会议。该会议达到了顶峰,有308位国际参与者登录,但许多人在团体里观看,因此可能需要更多关注!肺超声(LUS)不再是灰姑娘的丑陋姐妹,而不是回声(Echo),这显然是一个热门且至关重要的话题!

演讲者是Anna Colclough(@drspando),Nick Mani(@ EveryOneNoOne1)和Rachel Liu(@RubbleEM),会议由Simon Carley(@EMManchester)主持。

我们无法回答Feed上的所有问题,因此已为您总结了我们的想法

急诊医学的报道 新冠肺炎中的LUS 在2020年3月推出,但鉴于您的兴趣水平,为您提供复习会很有用!这篇文章解释了我们在处理COVID19时使用LUS的经验

录音在线吗?

是! 这个连结 将重定向到RCEM成员的网站以查看整个Zoom视频。您确实需要成为RCEM会员才能查看。

您能否分享有关该主题的最重要的研究论文?

这是一种新疾病,有关COVID-19的LUS仍在收集证据。世界正在学习,但是这里有一些由Nick Mani博士专业评估的最具影响力的研究论文

LUS是否可以进行风险分层?

是。也许会! 

当我们了解COVID19中的LUS时,很明显这是一种复杂的疾病
这篇报告​9​ 来自Giovanni Volpicelli(@giovolpicelli)&托马斯·维伦(@TomasVillen)–他们描述了4大疾病类别

类别LUS发现
A –发生COVID19疾病(肺部正常)的可能性低在整个胸部观察到规则的滑动A线
缺少重要的B线(即孤立或仅限于肺底)
B-LUS的病理发现,但最有可能诊断为COVID19以外的其他疾病大叶巩固与动态空气支气管造影
大型组织样合并无支气管造影(阻塞性肺不张)大胸腔积液和合并有周围呼吸性复气的迹象(压缩性肺不张)复杂积液(分隔,回声)和合并无积迹象弥散性均匀性间质综合征,B线分开有或没有不规则的胸膜线
提示特定诊断的模式: 
–心源性肺水肿–具有对称分布的弥散性B线,且B线的严重程度与呼吸衰竭的严重程度(在最严重的情况下涉及的前部区域)之间紧密相关;在这种情况下,B线的分布必须均匀;将超声检查扩展到心脏将支持其他诊断 
–替代病毒引起的肺纤维化和间质性肺炎–该图案具有更大的散布范围,并且没有“稀疏区域”或有限的“稀疏区域”(替代正常的A线图案)。
慢性纤维化–弥漫性胸膜线不规则
C –COVID19疾病的中等可能性两个基部的小而非常不规则的固结,没有积液或无回声积液 
伴有或不伴有不规则胸膜线的局灶性单侧间质综合征(多发B线) 
间质综合征的双侧焦点区域,B线分隔良好,有或无小结实
D –COVID19疾病的高可能性带有光束标志的多个聚类区域的双边,斑片状分布,与具有多个分离并合并的Blines的区域交替出现,并与大的“稀疏”区域划定了界限。 
胸膜线可以是规则的,不规则的或不完整的
除严重的情况外,通常都保留滑动 
多个小结实仅限于肺部周围 
光束可以在小的周围结实和具有不规则胸膜线的区域下方可视化

也许您将在您的ED中将LUS的发现与此工作流程图结合起来?这是在伦敦的刘易舍姆医院使用的–由Anna Colclough博士提供

我们也建议阅读故事 史密斯纸​6​ 描述了LUS在COVID-19患者护理路径中的适合位置,以及随着疾病进展和消退而随着时间发展的LUS异常

如何进行肺部超声检查

检查后部和外侧区域的扫描过程最有用,并且我们与大多数国际同事一样一直在使用12区协议。前胸壁,后胸壁和后胸壁各有2个区域

在扫描之前,尝试确定测试前的概率是否可能是COVID-19,还是可能出现其他病理,例如心力衰竭? 

我们始终为病情最重的患者执行此操作,而POCUS将帮助我们比标准临床检查更早,更准确地缩小鉴别诊断的范围– 关于贝叶斯 你不知道吗… 

选择线性,曲线或相控阵传感器。 曲线换能器可以在深度之间很好地折衷(以查看肺部伪影),但也可以询问胸膜线本身。无论选择哪种换能器,请选择肺部预设或腹部预设– 确保谐波和复合图像设置关闭

如何执行LUS

如果已经执行聚焦回波,则完全可以使用相控阵换能器

使您的患者坐直或半躺。从后到前的方法可能会产生较早的结果

在矢状平面内扫描(指针指向患者的头部)。在每个区域内滑动并扫掠换能器,以寻找伪影和胸膜异常。确保将换能器垂直于胸膜表面固定,这可能不垂直于皮肤,因此应扇动换能器以获得清晰的屏幕图像

在下部外侧区域检查肺的最下凹以寻找胸腔积液–在COVID19中通常不会发现大的积液

要检查胸膜的延伸,将探头旋转到横向位置以位于肋骨空间之间

对换能器进行消毒,并考虑将专用的美国机器留在您的COVID区域

根据您的测试前概率报告您的发现

LUS针对COVID19的发现

我们在一个 急诊医学的早期帖子 到目前为止,有大量的在线视频通过#POCUSforCOVID整理而成。查看有关以下内容的最全面的资源集合: Zedu的主页

肺美

普通的A型材丢失–那就是我们在健康患者中看到的蝙蝠翼外观

取而代之的是在离散的斑块中寻找B线,在更晚期的疾病中这些融合并融合。 疾病最常见于胸部的后下部和下部外侧区域

当肺泡发炎时,胸膜线变得不规则并出现碎片状外观。

胸膜间断时胸膜间断发生。 胸膜切面也可能显得凹陷或完全混乱,出现“疯狂铺路”现象

随着疾病的进展,胸膜线下方会出现小结实,在更严重的情况下,可以看到密集的结实(肝)化的肺,具有类似实心组织的外观,在较暗的组织中有反射性强的空气支气管图

积液很少见,但可能很小,并局限于受影响的胸膜周围区域

超声心动图

新冠肺炎被认为是 血栓前疾病 肺栓子和Covid 19共存于大量患者中。超声心动图可能显示右心室增大,运动不足,在胸骨旁短轴视点上对心室间隔施加压力并使左心室从“甜甜圈”变形为“ D形”。您甚至可能会在心室右心房看到“运输中的血栓”

DVT

作为一种血栓形成性疾病,深静脉血栓形成可能是一种常见的并存病理。即时护理点加压超声检查可能会指导需要更积极的抗凝治疗。在实践中,您更有可能检测到表明存在PE的DVT。目前有许多国际研究正在调查COVID19中VTE的患病率

脾破裂

已有报道COVID19中脾破裂的病例。 FAST扫描可能会在副结肠沟处检测到游离液体。重要的是,扩大扫描范围以可视化脾脏和肝脏的尾尖,以查看最早的腹膜内液收集物。

超声检查特征是否特定于COVID19?您看到他们还有其他状况吗?

新冠肺炎的超声特征类似于儿童的任何其他病毒性肺炎,包括流感,H1N1甚至是RSV细支气管炎。但是,由于当前COVID19的发生率和流行程度,LUS上的特定变化很可能代表COVID,除非另行证明

沃尔皮切利(Volpicelli)在最近的论文中描述了一种称为光束的B线配置–这被认为是针对活性COVID19急性期的特异性

使用弯曲线性换能器观察到的具有“开-关”效果的光束B线伪影

告诉我更多有关美国机器消毒的信息

建议您使用现代的触摸屏US设备,并且将其专门指定用于ED的分类/热点区域/重用区域。相信我,擦拭屏幕要比探索键盘的角落和缝隙容易得多。

我们中的许多人都在使用便携式手持式美国设备,实际上,使用塑料密封套覆盖换能器和显示设备非常简单,实际上使用的是单个密封系统。之后,最好使用消毒湿巾清洁设备,并使其干燥约3分钟,然后再使用

便携式手持式ButterflyIQ换能器和显示装置,包装在塑料护套中

对于较大的基于移动购物车的设备,这比较棘手,但是可以开箱即用,用园艺/ DIY商店提供的大塑料盖盖住设备。更换病人之间的盖子,并用认可的湿巾清洁机器,并在相同的时间内使其干燥

基于推车的GE VenueGo US机器覆盖有大型塑料包装,该包装来自Interventional 放射学

我担心操作员在扫描时会接触到COVID19,如何降低这种风险?

这绝对是一个问题,但请记住,您应该能够在5分钟内完成12区域扫描和2次心脏视图–这几乎与穿上个人防护装备的时间相同!

根据当地/国家/地区指南进行扫描时,您应始终穿戴PPE

输入患者详细信息时,使用2D条形码扫描仪可以节省时间–条形码上的一个快捷键,您就完成了。务必输入患者的详细信息–幻影扫描是不允许的!

由于后下肺区域最有可能首先受到影响,因此最好  当患者背对您时,从患者背后开始扫描,以限制他们在咳嗽时的暴露

单独记录每个区域的视频循环,或在两侧记录为前/后/后。远离患者/环境,类似于生命支持中的回声,并在房间外研究视频/图像

急诊分诊中COVID19的LUS

在进入急诊室之前识别和早期筛查可能患有COVID19的患者有很多好处

同类群组

将可能会感染COVID19的患者转移到为员工配备适当防护设备的区域,并使他们与缺乏免疫力的易受感染的非COVID患者隔离

避免锚定偏差 

对于分诊时贴错标签的患者,尽早排除COVID19可能会防止锚定偏倚。并非我们急诊室中的所有事物都是COVID19,并且其他重要的病理学并存,例如肺栓子和典型的肺炎。在中使用POCUS 明智而有条理的方式将有助于防止这种情况

风险分层 

尽管LUS在疾病预后中尚无明确作用,但它可与症状时间表一起使用,以识别出恶化风险较高的患者。如果LUS在第3天到第7天显示出广泛的疾病,我们怀疑该患者更可能恶化,因为该疾病倾向于在症状的第二周达到高峰。相反,并非总是如此!

在救护车中使用便携式US进行LUS扫描(获得患者同意才能使用此图像)

LUS分诊程序

1,确定临床前测试的可能性

2,进行后区至前区扫描

3,在患者中有中等或低的预检概率的情况下,允许正常量的依赖B线。考虑所有B线对那些预测概率很高的人

4,对于中度或低预测试概率的患者,必须进行全面的12区扫描以判定COVID19,但仅对临床高度怀疑的患者,后外侧区扫描可能就足够了

6,以标准化的报告形式记录超声检查结果,包括测试前概率和总体印象。将这些发现提供给主治医生

培训计划结构

安娜·科克洛博士在Lewisham医院的ED中使用了此过程,以促进对COVID19中LUS的认证

  1. 关于COVID中的LUS和LUS的入门讲座–有许多可用的发泡资源
  2. 在认可的培训师的指导下对普通科目进行面对面的指导练习
  3. RCEM关于基本原理和超声物理学的在线学习
  4. USABCD.org 基本的LUS电子学习和自我评估
  5. 日志包括10个案例,其中5个在直接监督下完成
  6. 触发评估,由经批准的主管执行
  7. 质量保证–每月进行一次扫描审核,记录所有报告,呼吸医学的外部评估人员进行每月评估
LUS培训组合

在其他国家/地区如何实践POCUS…..

刘蕾博士是康涅狄格州纽黑文市耶鲁医学院急诊医学系的副教授,她是美国POCUS专门的教育家和思想领袖

她让我们着迷于POCUS在美国的管理方式,几十年来它一直是急诊医学住院医师培训计划的强制性组成部分

雷切尔(Rachel)解释了她的急诊部门如何使用“中间件”(QPathE)为在急诊室进行的美国即时护理扫描提供工作流程解决方案和质量保证。

我敢打赌,您没有意识到认证,证书和认证是分开的概念吗?我发现“认证”一词在英国广泛使用,而且不够清晰

  • 认证是指培训课程是否适合提供熟练的临床标准或教育课程
  • 证明是个人的专长的证明
  • 医院认证是指提供者资格的验证(教育,培训和执照证明)
  • 医院特权是指根据证书和绩效对特定业务范围的授权

北美比英国提前数年&就POCUS教育和培训而言,爱尔兰虽然医疗保健系统有所不同,但从他们对这项技术的新颖使用中可以学到很多东西

注意在Yale New Haven Hospital System中如何将心脏和LUS整合到患者护理路径中

看看这个很棒 网络研讨会 如果您想了解雷切尔(Rachel)的更多信息,还可以在 @RubbleEM

关于COVID中的美国肺部的最终信息19

我们的患者处于最脆弱的位置,但是您作为一线医护人员也是如此

肺美是一种出色的工具,可用于在评估ED中疑似COVID19的患者时区分,区分和决定最佳的治疗方案

如果您是COVID19的患者,您是否需要一款功能强大的工具&准确,由您的医生在床边使用,可以根据需要重复进行,还是您希望进行一系列劣等的检查和成像?

作为急诊医学的专科医生,您具有使用此诊断工具的技能,可以从字面上“看清声音”并增强临床检查。使用它为早期病情最重的患者量身定制治疗

随着摆锤在未来几周和几个月内的摆动,我们的急诊室将出现更多无差别的呼吸困难表现。肺部检查结果可能会持续1个月–暴露,但尚不清楚患者在什么阶段不再受到感染。仅通过分类讨论就不可能准确地识别出那些患有COVID19的患者。 LUS可能比现在更有用!


由Anna Colclough,Nick Mani,Rachel Liu撰写& 恩·麦克德莫特(Cian McDermott) 

恩·麦克德莫特(Cian McDermott)编辑 @cianmcdermott

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引用本文为:Cian McDermott,“ POVUS for 新冠肺炎–听起来像是病毒,” 圣艾琳's2020年4月26日, //www.shanbao-china.com/pocus-for-covid19-sounding-out-a-virus/.

由Cian McDermott发布

Cian担任急诊超声教育总监,并且是爱尔兰都柏林马特大学医院急诊医学顾问。他在澳大利亚墨尔本呆了几年,专门从事急诊医学工作,专门研究即时超声检查(POCUS) 他一直是全球会议社会媒体和重症监护(SMACC.net.au)会议(现为CODA,codachange.org)的组织委员会成员和超声研讨会负责人,并领导在欧洲,北美和澳大利亚举行的国际POCUS研讨会 他是爱尔兰的美国本地培训师,并且是英国FUSIC的心肺和腹部导师

非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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