RCEM ASC 2017–TiLLI研究的最新进展

这又是皇家急诊医学学院年度科学会议的一周。像往常一样,St Emlyns团队忙得不可开交,当有人提到血块时,我感到有义务提供我们的服务。因此,我被要求在最新的摘要会议中提供有关 下肢固定化(TiLLI)研究中的血栓预防 这是由我本人,谢菲尔德大学的Steve Goodacre教授,国王学院医院的Beverley Hunt教授以及普利茅斯的Tim Cokes / Jon Keenan共同主持的一项合作项目。这篇文章旨在为演讲内容提供参考和提醒。

什么 am I here to talk about?

我们至少 每3个月,在英国有10,000名使用石膏的患者,或者如果我们推断出这个数字,则每年超过40,000。这些患者有静脉血栓栓塞(VTE)的风险。固定石膏或近期非大型骨科手术似乎占所有VTE事件的约5%。根据欧洲注册数据,该组中的肺栓子比例也高于其他VTE表现,并且总体上看,它们比其他外科手术病例接受的血栓预防更少1。我们有时还会在这个人群中遭受创伤性轶事–一名年轻的健壮运动员,在简单的四肢受伤后被放置在石膏中,然后带着亚大面积PE或心脏骤停来到我们部门。这些情况很令人动容–他们是年轻活跃的人,正处于我们较常见的治疗方法之一并发症的接受端。它们引起很多灵魂的搜寻,痛苦和反思。这些案件也越来越频繁地进入死因裁判官的行列,并且许多地区都受到了最近的法律裁决。这仍然是一个问题。

你在拉我的心…. where’有科学依据吗?

好吧,我们可以看看最新的 Cochrane评论 对相关试验证据进行最新评估。这表明预防血栓形成将使您患上血栓的风险减半 具有临床意义 如果您被固定在石膏上,请进行VTE。但仔细看。您从这片森林中看到了什么?也许您看到对照组的绝对事件发生率为2.1%。不是很高,是吗?然后,您可能会发现实验事件发生率为0.8% –那么您可以谈论降低1.3%的绝对风险和需要治疗的数字77。也许您看到16%的Isq,这使您考虑了异构性。这些证据是否值得治疗的潜在危害,更不用说资源使用,成本和不便了?

这一直是个问题吗?我觉得我们在谈论更多,但出于某种原因却很少看到….

好吧,这里变得更加有趣。如果按时间顺序绘制Cochrane复查试验,您会发现控制事件发生率实际上随时间持续下降。也许这是由于人们对VTE的认识不断提高,以及VTE所做的出色工作 全党议会血栓形成小组 和VTE示范网络,更不用说贝弗​​利了’s charity 英国血栓形成。即使出现这种下降,事件发生率的一致性也介于2%和3%之间。在人口众多的人群中,血块很多–根据以上初步估算,至少每年800个。相当于每天有2个以上潜在的可预防症状性VTE事件。

什么’国际对此有何看法?

原则上看来,我们需要更多的研究。自从 2012年GEMNet指南, 我们有 NICE指导 要求我们就风险进行平衡的讨论, 美国胸科医师学院 指导告诉我们我们不’无需担心,NICE的一项研究建议将研究这种干预措施的临床和成本效益,最近 詹姆士·林德(James Lind)与急诊医学建立优先合作伙伴关系,将这个主题列为15个优先事项。在进行这项研究之前,我们在实践中存在地区差异,在意识方面也存在局限性。

并且有什么研究吗?

就在这里。 RCEM临床研究小组几年前倡导了一个项目,该项目最近通过了健康技术评估计划获得了资助,并于2017年4月开始。这是TiLLI项目,由三个部门组成–通过系统的评估和信息收集来估计风险和风险预测的价值,Delphi共识致力于将专家召集在一起,讨论风险预测和医疗障碍,最后进行决策分析模型以研究成本效益和进一步信息的价值。

好的听起来不错。您在哪里忙呢?

好了,系统的评论即将完成。对治疗效果和试验证据的初步评估自然产生了与最近的Cochrane荟萃分析相似的发现,因此除了方法论上的保证外,没有什么增加。但是,我们还完成了两次关于风险预测的系统评价。首先看一下基线人群中哪些个体危险因素与该人群随后的VTE发生有关。这项工作以前尚未进行过整理,可以提供与凝块形成可能性增加相关的特征的宝贵见解;老年,外源性雌激素的使用,肥胖症,严重合并症,活动性癌症和使用石膏(而不是可移动的夹板)的固定都可以在几项研究中重复出现,因为这些风险具有很高的优势比。

这些发现是否使我们能够针对特定个体进行血栓预防?

目前尚不清楚,但从理论上讲,我们应该能够在此缩小关注范围,并特别针对那些风险较高的患者。这可以减少与预防血栓形成相关的成本和资源,但仍能保持其优势。当然,这是GEMNet指南的初衷。从那以后,又建立了两个正式的评分系统并在文献中进行了评估。我们的第三次系统评价旨在研究现实世界中这些评分系统的有效性或性能的任何验证或估计。

那是怎么回事?

好吧 was interesting. We found two papers that aimed to assess the diagnostic test characteristics of these three rules, using case control cohorts of varying sizes. 沃森 研究了42例人为疾病患病率为50%的急诊科患者, Nemeth 有大约10,000名患者,但全部来自VTE注册中心,因此包括患有疾病和许多其他混杂因素的住院患者。因此,任何一种纸张都无法完美实现,但是它们确实为我们提供了更多信息。

首先要审查的是GEMNet规则,该规则尚未进行派生研究且尚未经过前瞻性验证。沃森 将GEMNet规则追溯应用到他们的前瞻性病例对照患者数据库中,确定的敏感度为85.7%,特异性为47.6%。其实没有那么糟糕。他们报告的阴性预测值(NPV)非常微弱(25%),但这反映出他们的不正确的高患病率(50%,而不是上述的2-3%), 直接影响NPV。这种不准确性似乎是他们的病例控制方法(21个活跃病例,与21个对照匹配)的直接结果。

第二个是普利茅斯规则,最初由普利茅斯的血液学蒂姆·诺克斯(Tim Nokes)和骨科的乔恩·基南(Jon Keenan)提出,后来又加以完善。虽然他们有 在这个问题上广泛发表, 不幸的是,这些出版物并未扩展到其规则的派生或验证队列。沃森 评估此方法的敏感性为57%,但特异性为52.4%。他们在论文中报告这比在GEMNet上具有更高的总体准确性,但是在这一点上有些令人毛骨悚然。准确性通常是诊断测试性能(或本例中的风险评估性能)的总体度量,通常由真阳性+真阴性/所有受试者计算得出。如上所述,由于论文中使用的不正确患病率(这是实际患病率估计值的20倍),这两个队列中的假阴性率都大大提高了。因此,不确定我们能真正读到多少准确度估算值。

最后是L-TRIP规则,由Nemeth在大型案例控制数据集中以相当健壮的方式得出 在2015年。在尽量减少变量以尝试产生临床和实用的规则之后,作者随后在2个后续的VTE病例对照数据集中验证了此规则,每个数据集的AUC值均良好。作者在估计的队列患病率2.5%内提供了该数据,并报告了在累积评分工具上对10或更高的切点的敏感性为65.1%,特异性为72.2%,阴性预测值为98.8%。 作为SpIN越来越好,但此处作为SnOUT的适用性有限。

使用这些规则将有多少患者测试呈阳性(因此需要进行血栓预防)?

这取决于您的风险处理方式。切点为10的L-TRIP规则的应用将导致大约60%的患者需要进行血栓预防。但是根据上面的数字,这实际上导致了很多问题,很多漏诊案例和大量资源使用(该分数有14分,不同的权重,而且很麻烦)。从Watson论文估计GEMNet和Plymouth的阳性评分率很困难。最近的RCEM审计表明,如果使用GEMNet指南进行正式的风险评估,大约一半的患者将需要预防血栓形成。实际上,这要比使用L-TRIP所需的量少,以获得更高的灵敏度。双赢?

L-TRIP论文列出了一张出色的表格,其中列出了诊断测试的特征和阳性测试百分率(从1分到最高14分)。此信息非常有用。如果该分数的敏感性超过90%,则似乎有超过85%的患者花费了预防血栓的费用。当达到这个比例时,人们开始问自己有关风险预测的要点。但是您会接受较低的灵敏度吗?您想错过多少血块?

在地平线上有更好的分数吗?

作为TiLLI的一部分,我们已接近Delphi共识小组关于风险预测的最后阶段。我们已经由的专家小组完成了2个完整回合>20位临床医生,包括整形外科医生,血液科医生,血栓形成专家,急诊医生和实习生。我们在包含6个变量方面有很好的共识,在排除10个变量方面也有很好的共识。我们对大约5个变量有不同意见,其中许多在最近的名义小组会议上已经合并并排序。这通过专业,国家实践,患者和公众意见以及评分方法的变化,为竞争优先事项提供了极好的洞察力。但是,对于该潜在的新规则尚无经验数据,因此在任何正式的绩效评估中使用该规则将具有挑战性。

哪个带我们进行决策分析建模?

是。决策分析建模实质上是通过使用现有信息来比较预期成本和决策方案的后果。这种方法使我们能够综合以前的研究数据,并尝试计算人口水平上净收益和风险的客观度量。对于这个项目,我们可以使用 以前的卫生服务研究 估计获得深静脉血栓形成或肺栓塞的财务成本,以损失的质量调整生命年(QALYs)表示。我们还可以估计主要出血事件导致的QALY损失。然后,我们可以使用上述系统评价数据来告知我们该人群中采用不同的血栓预防策略的事件的可能发生率,并将QALYS分配给这些结局。输入概率和收益后,决策树将回滚以允许计算每个选项的期望值。这些数学模型最终可用于确定干预措施(如预防下肢血栓预防)的成本效益,并提供有关通用,量身定制的处方药或省略血栓预防措施在人群水平上是否优越的数据。

此外,该模型有望提供一个框架,用于指示其他研究的必要性和价值。询问决策分析模型有时可以提供有关消除模型中不确定性的货币价值的详细信息。可以通过对模型的可能影响以及对患者护理的最终更改来平衡进一步研究的成本。如果您喜欢所有这些东西,那么 这是BMJ的重要提要。

还有什么话要说吗?

好吧’看到这个项目从RCEM临床研究小组的一个简单的概念想法发展到James Lind Alliance的优先任务,现在是HTA资助的合作项目,这非常有趣。我们还没有,但我开始觉得我们有机会进行真正的专业参与并从工作中达成共识。这是一个观点众多,实践广泛且研究基础有限的领域。如果我们可以通过我们所做的工作来改变任何这些事情,那将是有帮助的。此外,该项目突出了一个有意义的急诊医学研究的发展领域。上述所有这些分数对于前瞻性验证研究都是成熟的。没有前瞻性研究探讨DOAC用于该适应症。覆盖面广的受训人员研究网络可以在这里大有帮助,并通过简单的观察工作为证券研究提供巨大的成功。

在我期望的未来数月至数年中,我将大打鼓。感谢您的放纵,如果有任何疑问,问题或意见,我将很高兴听到

最良好的祝愿

@RCEMProf

1.
Bertoletti L,Righini M,Bounameaux H等。非大型骨科手术或创伤后肢体固定后的急性静脉血栓栓塞。 T。 2011; 105(4):739-741。土井: 10.1160 / th10-11-0751


引用本文为:Dan Horner,–有关TiLLI研究的最新信息,” 圣艾琳 's,2017年10月17日, //www.shanbao-china.com/rcem-asc-2017-update-on-the-tilli-study/.

Posted by 丹·霍纳(Dan Horner)

担 iel Horner博士BA MBBS MD PgCert MRCP(英国)FRCEM FFICM是St Emlyn博客和播客的编委会成员。他是皇家急诊医学院急诊医学教授。他是Salford Royal NHS Foundation Trust的急诊医学和重症监护顾问。他是国家示范中心血栓形成委员会主席,以及NIHR临床研究网络的伤害和紧急情况区域负责人。他是曼彻斯特大学的高级临床讲师,也是谢菲尔德大学的合作者。您可以在Twitter上以@RCEMProf的身份找到他

  1. […]这些是轶事。我们是科学家。那么实际的风险是什么。好吧,如果您还记得的话,我们两年前在2017年的RCEM会议上谈到了这一点。如果仔细查看最近的RCT数据,您会发现症状性VTE的水平相当一致[…]

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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