恩丹西酮问题

在您的标准ED实践中–您是否给患有肠胃炎的儿童服用止吐药(特别是恩丹西酮),以期提高口服补液的耐受性?

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这一直是一个争论不休的话题,但最近由于FDA发出药物安全警告而获得了更多的支持– 恩丹西酮:异常心律的风险…..

在资源丰富的世界中,在胃肠炎中使用止吐药受到了质疑,因为我们拥有可用于NG和IV补液策略的资源,而且我们也很少看到这类患者死亡。在英国,参加急诊室巨大的胃肠炎的负担仍然超过50万次,占5岁以下儿童住院的7%。

在发展中国家,这种情况严重地关系到死亡率:腹泻病是资源贫乏(和中等收入)国家第三大死亡原因,占总死亡人数的6.9%。在5岁以下的儿童中,腹泻病是第二大死亡原因-150万人死亡 (世界卫生组织的数据).

口服补液仍然是全世界治疗胃肠炎儿童的主要方法。最近的研究表明,口服恩丹西酮可减少呕吐发作并促进口服补液(参见Bestbet No.1442 以获取简要的证据)。在英国,NICE已制定了有关儿童胃肠炎的指南 (CG84),其中很大一部分专门讨论关于恩丹西酮的证据。他们没有提倡使用它(这是在药物安全警告之前产生的)。

ICEM2012 最近,以色列的赫兹·威斯曼(Hezi Waisman)谈到了在儿童肠胃炎中使用恩丹西酮的功效和优势,并支持常规使用。但是,当南非儿科急诊医师Baljit Cheema说,从药品安全警告起,恩丹西酮已从南非ED的处方中撤出,引发了辩论。

那么,药物安全警告是什么?嗯,这些信息来自FDA,他们提供以下建议:

“先天性长QT综合征患者不宜使用抗恶心药物恩丹西酮(以Zofran的形式销售),因为服用该药时特别容易发生尖端扭转型室速。充血性心力衰竭或心律失常的患者,钾和镁水平低的患者,以及服用其他可导致QT延长的药物的患者,其风险也在增加。因此,现在建议对使用恩丹西酮的此类患者进行ECG监测。”

FDA引用的证据来自在麻醉杂志上发表的3篇论文。这些论文表明,恩丹西酮可以延长某些患者的心脏QT间期,并推断这可能是心律失常的(QTc患者>500毫秒有发生室性心动过速的风险。

仔细查看引用的证据:

第一篇论文(Charbit等)接受了85位正在接受麻醉的患者(请注意,所有吸入麻醉药和丁二胺和患者体温均已知会延长QT间隔),然后在服用恩丹西酮和氟哌利多(另一种止吐药会延长QT间隔)后记录心电图。患者未随机分组,也没有安慰剂组。他们发现,在恩丹西酮组中,服药后(延长的)QT间期存在显着差异,但是这些患者中只有13%的患者表现出QT>500毫秒,研究期间没有其他心电图异常或不良事件。除了选择方面的方法缺陷外,尚不清楚该研究与麻醉科以外的实践有何关系,因为该样本在药物管理之前的基线QT延长患病率为20%,而总体人群患病率为0.1%(认为(由于麻醉药)….

第二篇论文(由同一个小组Charbit等)是一项针对健康人群精心设计的前瞻性交叉试验,旨在检测QT长度的差异。这次他们再次发现恩丹西酮显着(统计学上)延长了QT间隔。但没有患者达到QT>500ms或确实发生任何心律不齐或不良事件。

最终论文(由Nathan等人撰写)是一项基于回顾性图表的队列研究,研究了已知患有麻醉的QT延长综合征的儿童的所有不良事件。有76名患者进行了114次麻醉。仅发生了2种不良事件(即需要治疗的心律不齐),但这些不良事件在时间上与逆转剂或恩丹西酮的给药非常接近。尽管在已知已经延长QT的人群中不良事件发生率仅为2.6%,并且该事件可能与麻醉期间出现的止吐药或麻醉药或交感药逆转有关,也可能与否有关。作者得出结论,应避免使用恩丹西酮…..

这是支持FDA决定的证据,尽管我同意患者的安全至高无上,应标明所有潜在的药物不良反应,但我不确定这三篇论文是否会引起临床恐慌……

现在,我想写一篇公正的文章,就ED中使用ondansetron的问题进行讨论,但是在撰写本文时,我变得有些分散和偏见了-因此我要总结一下……。

肠胃炎是一个全球性问题,也是5岁以下儿童死亡的主要原因。治疗的主要方法是口服补液,恩丹西酮在临床上可有效地辅助这种方法-增加口服摄入量并减少静脉注射疗法的使用。在许多国家,对昂丹司琼的使用仍存在争议(并且特定于英国,未得到NICE的认可)。根据上述证据,FDA已发出药物警告,导致某些国家(尤其是疾病负担严重的中等收入国家)禁止对患有胃肠炎的儿童使用恩丹西酮。

关于恩丹西酮的问题实际上是在引发一些关于风险的临床,伦理和理解争论吗?您得出什么结论?

我会对您的意见感兴趣。

汤姆·巴特伦



引用本文为:Tom Bartram,“ Ondansetron问题”, 圣艾琳's,2012年7月4日, //www.shanbao-china.com/the-ondansetron-question-14-2/.

汤姆·巴特拉姆(Tom Bartram)发布

急诊医师,英国西北部实习生计划。在全球的紧急部门工作。

  1. 伟大的汤姆(Tom),与如此重要的ED息息相关’对于患有D + V的孩子,他们正在使用ondansetron。表面上,这令人震惊,但我完全同意,恐慌还为时过早。

    首先,这些研究与我们的实践有何关联?他们中的两个看待正在接受麻醉的孩子(因此服用其他延长QT的药物),其中一个看待患有已知长QT的孩子。与我们的PED充满朋克儿童的人群截然不同!

    其次,尽管找到了延长QT的证据,但几乎没有记录到不良事件,而且正如您所指出的,是否可以归咎于止吐是有争议的。

    通过Cochrane评论很好地总结了PED文献( http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005506.pub5/abstract )。在总共466名接受恩丹西酮的患者中,未记录到心脏不良事件。

    因此,尽管有FDA警告,’我不会惊慌。一世’我将继续为患有肠胃炎的孩子使用恩丹西酮。但…考虑到存在理论上的风险,并且有其他选择(NG或IV液体),我可能不会在有长期QT问题风险的孩子中使用它。

    感谢您的帖子!

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  2. 感谢您发布–推动这些讨论真的很有用!我怀疑FDA的方法有些笨拙。问题是这里实际上有两个问题:

    上 dasetron在真正需要它的人(真正脱水的人)中是否起作用(?减少了入院/重新水化的时间),以及在那些确实需要它的人中是否危险’t(大多数有胃病的孩子)。

    我继续担心(可能不必要),快速解决肠胃炎会导致其过度诊断,因此有可能错过外科手术和更严重的医疗条件。

    达米安
    @damian_roland

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  3. 我想知道FDA警告是否与ondansetron专利到期有关?有人认为’还有另一种止吐药吗?

    话虽如此,当我们将任何东西放入自来水中时,’重新开始看到难以置信的罕见事情发生。最近的例子是阿奇霉素增加死亡率的研究。

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  4. 优秀的职位。有趣的是,FDA有进一步的数据将正常成年人的平均最大QT延长与32mg静脉注射相结合的时间为20毫秒,而与8mg静脉注射相结合的平均时间为6毫秒。我们很少会在24小时内使用32mg。
    他们还没有发出‘boxed warning’并建议对先天性长QT患者谨慎对待,这对我来说似乎是合理的。努力寻找更严重的潜在条件仍然是主要的观念。

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  5. 乔恩·阿加尔 2012年7月16日下午5:34

    似乎像脂质内的局部麻醉证据…

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  6. 还有其他止吐药,其呕吐许可的范围比化学疗法,放射疗法和手术相关。我不知道为什么通常谨慎的儿科医生如此放弃就开始在昂丹塞特隆周围奔波–即使在成人的许可指示范围之外。我想对于昂贵的毒品肯定有些令人放心的事情。

    我不’请勿成人或儿童常规使用恩丹西酮。

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  7. 我在澳大利亚练习,那里没有推荐的儿童替代品。在成人中,可以考虑使用甲氧氯普胺和氯丙嗪‘first line’。我对它们的药效副作用印象深刻(与5-羟色胺拮抗剂不同)。当我向药房查询实际费用差额时,我发现批量购买价格将血清素拮抗剂(静脉注射和父母注射)的原始费用带到了<每剂量1.00澳元。我的受训者研究项目将患者随机分为标准治疗或标准治疗加指压手环(用于恶心评分的Zilcho差异)。现在我唯一的情况是'使用5-羟色胺拮抗剂治疗恶心(我部门的Granisetron)是偏头痛。对英国的实践/经验/数据感到好奇。也许您正在被Ondansetron抢走?

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  8. 我发现这次讨论非常有帮助,并表明英国需要未来的工作。我非常热衷于探索Granisetron和Ondansetron的使用。

    我看到的问题是这样的:一方面有证据可用,而且证据清楚,因为看来大型出资者不愿意根据证据支持使用这些药物。但另一方面,指南不断指出他们需要更多证据。

    我对最近的FDA警告表示赞赏,但是我认为这需要结合数据的收集方式,并更加重视需要适当解决问题的论点。

    我非常欢迎任何PED提供有关他们看到的AGE病例数的审计数据,并从这些数据中实际获得药物治疗并成功进行OHT。有趣的是,似乎在英国的ED中经常使用它们。

    此外,我欢迎您对在英国初级保健环境中使用这些药物的观点

    I’ve链接了最近的BMJ公开赛

    http://bmjopen.bmj.com/content/2/4/e000622.full

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    1. 感谢Ben,关于BMJ的尼斯论文公开。非常值得一读。

      S

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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