JC REVERT试验:急诊室SVT失败还是失败?

浸或末日?SVT(室上性心动过速)是我们在急诊医学中看到的很多东西。任何急诊医师都会告诉您确切的治疗SVT的满意度。一种或另一种方法,成功的复律率必须接近100%,复律后,患者通常很快就可以直接回家。它’这是使您感到温暖的东西之一,并提醒您为什么首先要进行急诊医学。

但是,在实践中,并非所有关于我们管理SVT的方式都很棒。通常,我们会转而使用腺苷。这是好药–快速起效,短效,安全–并且我们都知道它可以有多有效。您只需要记住警告患者,他们可能会觉得自己’当你给它的时候就要死了。

但是等一下你想感觉像你自己多少’快要死了,即使它’只是几秒钟?我可以’不要说我迫切希望有这种感觉。不会’我们更喜欢一个更好的解决方案吗?好吧,很多人– and that’s为什么去年在RAGE播客中辩论维拉帕米与腺苷的使用时事情变得很热…

http://ragepodcast.com/rage-session-two/

http://ragepodcast.com/rageback-minh-le-cong-verapamil-svt/

自从这些播客播出以来,Simon一直使用维拉帕米作为他的SVT低危患者的第一线,并对此发誓。

但是不会’如果我们没有,那就太好了’不必使用任何药物?不会’会更好吗?我们都知道我们可以。我们可以尝试进行颈动脉窦按摩,以接受引起中风的微小但有限的风险。嗯我们可以给病人灌汤’在一桶冰冷的水中的脸。嗯或者,我们可以尝试Valsalva动作。它’非常安全,几乎可以在五分之一的患者中使用。

我们都喜欢尝试– but wouldn’如果工作超过五分之一,那会很棒吗?好吧,五年前,两位急诊医师描述了 改良瓦尔萨尔瓦回旋 这可能会提高EMJ的成功率。从那开始,由安迪·阿佩尔波安(Andy Appelboam)带领的英格兰西南部一个鼓舞人心的团体放下了他们的PASTIES并着手进行最终的试验。他们最出色的作品刚刚发表在 柳叶刀。让’看他们做了什么,发现了什么…

首先,什么是改良的瓦尔萨尔瓦(Valsalva),您将如何做?

安迪(Andy)和他的团队提议修改瓦尔萨尔瓦(Valsalva)的动作,以改善静脉回流和迷走神经的刺激。‘relaxation phase’(在拉紧后)。本质上,患者将在40mmHg的压力下向血压计吹气15秒,然后仰卧在Trendelenberg的位置,双腿抬高。您可以在下面观看安迪在进行改进的瓦尔萨尔瓦动作的视频…

 

审判的目的是什么?

本质上,他们旨在检验零假设,即与标准Valsalva动作相比,改良的Valsalva动作不会改善手术后1分钟测得的心脏复律率。这意味着这是一项优势试验–他们试图反驳这一假设,并表明经过改进的瓦尔萨尔瓦(Valsalva)操纵优于实现心脏复律的标准操纵。

他们包括谁?

这是在英国的两家教学医院和八家地区普通(社区)医院进行的多中心试验。该试验的多中心性质将有助于改善研究结果的外部有效性,从而减少其发现的可能性’以特定方式呈现给特定地理区域的患者。能够进行这样的试验,是英国真正令人惊叹的美国国立卫生研究院(NIHR)产品组合的主要优势之一。 NIHR提供开展此类研究所需的资源。没有NIHR,我们就不会’没有这种性质的研究。

成人(>18岁),包括常规,狭窄且复杂的SVT,前提是’震惊并需要立即进行心脏复律,并提供诊断依据’心房颤动或扑动。这似乎很合理。

他们如何随机分配患者?

他们将患者随机分组,以相等(1:1)的比例接受改良的或标准的Valsalva动作。使用密封的信封将患者随机分组。一世’从来没有人喜欢这种技术,因为它可能会被滥用。鉴于它’在这种性质的试验中,不可能盲目地让临床医生进行分配,如果您打开信封并发现您的患者被分配给了您以前没有做过的一组,该怎么办?’想要分配给他们吗?您能否将它们从试验中排除,然后将该信封用于下一位患者?您能打开下一个信封吗?因此,这是否意味着我们’ve lost 分配隐藏?

在该试验中,答案实际上是否定的。该小组要求团队在信封破裂之前签名并注明日期。通过这样做,团队无法’不要胡作非为,滥用系统。他们必须在加盖印之前签名并注明日期,并且由于加盖了盖章,因此必须包括患者。它’这是一种非常聪明的方法,可以确保随机分配既简单又实用(对于急诊部门很重要),同时保持分配隐藏。

随机分组按中心进行分层,以便每个中心的每个治疗组中的患者人数大致相等。这消除了在不同中心的小组中人数不相等而造成混淆的可能性。如果各中心的成功率不同且人数不均,那可能是一个问题。

他们做了什么?

同意的患者在随机分组后接受标准或改良的Valsalva。如果第一次尝试没有’工作,允许一秒钟。然后在1分钟后记录ECG。后来由独立的心脏病专家解释了这一点,以确定是否发生了心脏复律。如果缺少ECG,端点委员会将使用所有其他可用信息来确定是否发生了心脏复律。

他们感兴趣的是什么结果?

主要结果是成功的最重要指标,是1分钟后恢复窦性心律。还有许多次要结果,例如腺苷的使用率。

包括谁?

最终有433名患者被纳入试验。它们在基线特征方面似乎非常匹配。两组之间没有患者越过,两组中实际比例相同的比例(84%和86%)在实际进行Valsalva动作时达到了所需的压力。

他们找到了什么?

结果非常令人印象深刻。 43%使用改良Valsalva的患者达到1分钟后恢复窦律的主要结果,而标准技术为17%。绝对风险降低了26.2%(p<0.001),并给我们一个数字 .需要治疗3.8。  

这个发现非常令人印象深刻,我唯一的遗憾是他们可能没有’需要将该数字四舍五入到3– it’s已经非常令人印象深刻,如果他们想将该数字舍入为整数,则实际上应该是更保守的估计‘4’.

对于某些次要结果,研究结果同样令人印象深刻。接受腺苷的患者比例有19%的差异(69%与50%,p = 0.0002,NNT 5.3)。在安全性方面,严重不良事件的发生率没有差异。 Valsalva改良患者报告的不良事件略多,但差异不大。’t具有统计意义,并且本质上看起来都很温和(例如短暂性头痛)–没有人感到即将到来的厄运–腺苷是众所周知的原因。

那么这是什么意思?

显然,研究结果令人印象深刻。改良的Valsalva是安全的,可以使43%的SVT患者心脏复律。通过使用改良的Valsalve代替标准技术,我们可以避免在每5.3名接受治疗的患者中有1名使用腺苷。’t bad.  What’更重要的是,这是一个非常强大的试验,没有重大缺陷。我唯一剩下的问题是,拉紧后是否需要采用Trendellenberg姿势,或者一直保持仰卧姿势是否同样有效。一世’一直有人教导说,Valsalva动作在仰卧姿势时更有效。但是,基于这些数据,我’一定会改变我的做法,并使用视频中显示的改进的Valsalva技术。

它还具有更多含义。如果我们教患者如何做这件事,也许他们可以自行进行心脏复律,而无需去急诊室或在口袋里用药。来自病人’的观点,这可能很棒。

想听更多吗?

如果您想听听第一作者的更多信息,请前往曼彻斯特的#RCEM15或都灵的#EuSEM15。第一作者Andy Appelboam将在两个会议上介绍他的发现–如果可以的话去那里!

*特别感谢Natalie May和Simon Carley对本文的投入。图形和标题是Natalie’s awesome work. *

里克

 

 

 

 



引用本文为:Rick Body,“ JC REVERT试验:急诊室SVT浸入或厄运?”,在 圣艾琳's,2015年8月28日, //www.shanbao-china.com/the-revert-trial/.

Posted by 里克身体

Richard Body MB ChB教授,FRCEM博士是曼彻斯特急诊医学教授。他是曼彻斯特基金会信托基金的急诊医学名誉顾问。他还是曼彻斯特诊断和技术加速器(DiTA)的主任,以及急诊医学和重症监护研究组(EMERGING)的研究总监。他的研究兴趣包括诊断,心脏病和急诊医学的哲学。他是国际著名的心脏诊断专家。他可以在Twitter上找到@richardbody

  1. 德里克·路易(Derek Louey) 2015年8月29日上午2:44

    从生理上讲,这是有道理的,因为您正试图诱导压力感受器反射。我通常尝试瓦尔萨尔瓦(Valsalva)从特伦德伦堡(Trendelenburg)开始,但从未见过4分之一的成功率。突然进入趋势可能是使静脉回流激增以触发反射的更好方法。

    我在受训者中看到的错误是,相信紧张实际上是导致欺骗的部分(与发布相比)。当注册服务员徒劳地注视着ECG监护仪发生任何事情时,可怜的病人被要求永远绷紧。

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    1. 多年来,我一直在让孩子们为SVT做倒立。再次,我认为压力感受器的反应以及伸展薄壁的右心房可以使辅助起搏器相对缺血,而不是更坚固的SA结。我可能正在弥补,但对我有用。

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    2. 约瑟夫·塞拉 2015年9月15日,下午3:51

      “从生理上讲,这是有道理的,因为您正试图诱导压力感受器反射。我通常尝试瓦尔萨尔瓦(Valsalva)从特伦德伦堡(Trendelenburg)开始,但从未见过4分之一的成功率。突然进入趋势可能是使静脉回流激增以触发反射的更好方法”

      是…

      是否还可以通过激活肌肉使下肢甚至上肢跨过肢体,从而进一步改善静脉回流?
      还是还有其他不便之处(主动/非被动的Trendelemburg职位)使此附加建议无法被考虑?

      谢谢

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  2. 控制装置是否尝试将相同的姿势坐起来?相比起在特伦德伦堡,将有兴趣看到这种技术。

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  3. […]鸣叫是指Rick Body’s post 上 急诊医学’使用改良的瓦尔萨尔瓦动作及其’SVT心脏复律的实用程序’s,这是对发表的文章的评论[…]

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  4. […SVT的Valsalva动作更有效的患者?在St Emlyus,Rick Body浏览了《柳叶刀》杂志上最近发表的一篇文章,这可能会有所帮助。 […]

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  5. 这是一项充满活力的研究吗?

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  6. […] St. Emlyn’的小组在REVERT试验中发表了一篇文章,为传统的(传统上无效的)[…]

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  7. […] St. Emlyn's的Rick Body:JC The REVERT试用–在急诊室为SVT浸入还是注定要死? [ …]

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  8. […圣安妮·波切特·安切·莱格勒’s,急诊医学文献,Rebel-EM,The Bottom […]

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  9. 0代表1。耐心是一项很棒的运动!

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  10. […] Emlyn的日记俱乐部:REVERT试用-急诊室SVT的失败或失败? […]

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  11. […快速恢复成窦性心律。作为此博客的读者,您当然会知道《柳叶刀》杂志上发表的REVERT试验,该试验清楚地表明,将valsalva放在头朝下的位置是[…]

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  12. […的患者可以通过这种方式进行心脏复律。观看下面的视频以了解该技术,并从St Emlyns团队和RCEM的播客中阅读更多内容[…]

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  13. […]患者可以通过这种方式心脏复律。请看下面的视频,了解这项技术,并从St Emlyns团队了解更多信息,以及RCEM的播客[…]

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  14. 詹姆斯·塞登 2016年11月22日上午11:45

    晚了一点,但是这里有一些有趣的物理/生理资源。 Pstras等人在Acta Physiologica今年发表了您想了解的有关Valsalva动作的所有信息 http://onlinelibrary.wiley.com/wol1/doi/10.1111/apha.12639/full ;同一章还指出,广泛使用的注射器不太可能在15s内产生一致的40mmHg电阻,这被认为是VM不可或缺的(并在REVERT中使用)。这是由于增加的初始运动阻力(静力)与注射器的针筒静止了多长时间成正比。 Thornton等人在莱斯特(Leicester)证明了这一点,该压力表明要使用新的注射器需要很大的压力(分别为150 / 300mmHg,10毫升或20毫升大小),一旦移动了针筒,压力就会降低(http://emj.bmj.com/content/33/10/748.full)似乎没有人测量过滑行阻力,即发条盒移动后产生的阻力很可能是15秒内的作用力。
    REVERT在车轮上使用BP压力计,并将其通过气泡管连接到患者。如果你’重新在外地,这是’不切实际,我建议您先晃动一下然后再抬起腿的20毫升注射器。

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  15. 我有大约17年的病史,是只有在我的脉搏为239时才去医院才发现的。幸运的是我两次服药了,第二次工作没有发作,因为我不能’今天早上修好我的自我,发生了我知道不会’尝试用注射器吹了30分钟后回去,我脸上没有冷水’为了解决这个问题,丈夫叫了一辆救护车,他们出来把我带到救护车上,让我为他们做注射器。他们的心率大约在220左右,可能持续了大约一个小时,他们在他进行药物试验后尝试了这个,并且已经阅读了紧接着,另一个人从未见过它在救护车上做过,并且在他们做文书工作时监测了我一阵子,所以不需要去医院,所以我说作为一个病人,他比药物更不害怕并且工作了当时胸口气喘吁吁,生病了,我感到很有趣,但是当我再次坐起来时,我就知道自己很好,

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  16. 约瑟夫·塞拉 2016年12月30日下午7:44

    惊人
    作为初级保健医生,我从这个mod VM听说
    不过,我自己又提出了一个问题:
    如果我们甚至可以改善这种机动性。
    根据生理:
    我们是否可以在特伦德勒堡增加腿交叉以增加主动回流静脉流量,以增强压力反射性刺激?

    我把这个疑问留给论坛
    非常感谢你
    约瑟夫

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  17. […知识从源头到床边的转移。拿我的东西’确保现在执行转换SVT的REVERT方法6。只需考虑一下您是如何发现这项研究的,然后回答这些[…]

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  18. […]形式(大多数期刊文章以枯燥无味的方式撰写)显然很重要。参加REVERT试验以改善急诊中SVT患者的管理。作为大型,实用的随机对照[…]

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  19. […] 里克身体,“ JC REVERT试验:急诊室SVT浸入还是注定要失败?”,StemLyns博客,2015年8月28日,em http://www.shanbao-china.com/the-revert-trial/ […]

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