厄运的定时炸弹:当我想到时’m蚕豆

急诊科诊断主动脉夹层的困境和困难。鉴别诊断。早期调查和管理。

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当我有停机时间时,我会骑自行车或确实要照顾我的父亲“prize winning”蚕豆配发;不幸的是,我的思想经常会流失到ED最近的情况恶化了。

我开始思考我本可以做得更好的事情,或者想知道我是否会更好地影响患者的治疗结果……。

这是急诊医师的诅咒。

上周,我一直在考虑解剖性胸主动脉瘤(真正的A型解剖)。也许我正在练习一个未知的高发区,但最近几个月我遇到了2例(正常发生率– by the way –3 / 100,000)的结局很差。现在,我们都知道,这是一种令人恐惧的诊断-毁灭性的定时炸弹-未经治疗的症状发作后,每小时会有1-2%的患者死亡。我们知道症状不可靠,您必须高度怀疑(这是“最未被诊断的严重疾病”,尸检时最多可以诊断30%!)。

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我并没有声称自己是正常人,但是我总是对患者保持警惕(不是故意的,但是,他们的“真相”可能会有所不同,他们隐藏了东西,从来都不是经典的……),我的怀疑指数始终是高…。

但是当您需要一些疯狂的偏执假设的诊断影像时–从我们友好的放射科医生那里获得及时解决方案并不总是那么容易。

有哪些常规选择?

胸部X光片虽然被解剖,却由于解剖胸腔动脉瘤而变得糟糕透顶。在20%的患者中这将是完全正常的,如果您希望纵隔扩大,那么只有15%的患者会看到这种情况 …至于其他无数的“经典”标志,我们也可能会获得数百万欧元的彩票。

对比CT的敏感度为79-100%,特异性为87-99%-很好,但是在地区医院(大多数EP所在的医院)无法像我们希望的那样“随时可用”。放射科医生会争辩说,存在高剂量的辐射,没有人喜欢使用对比度。同时,当我们辩论并等待扫描仪中的插槽时,定时炸弹正在滴答作响。

是的,还有MR扫描,经食道回声和逆行血管造影,但我不相信这些诊断在许多中心都可以使用。

所以……在理想的世界里我想要什么?我希望我可以执行床边诊断以帮助我迅速进行治疗……..因此,我的主要想法是使用ED超声执行经胸腔回声(TTE)并测量主动脉根部并获取弓形影像以寻找内膜瓣结合标准降主动脉观。问题是–我有多大信心将超声作为解剖A型动脉瘤的排除方法或插入方法?

请允许我看一下文献:

欧洲心脏病学会主动脉疾病的建议。他们说:“ TTE是一种用于对主动脉根部扩张进行成像的极佳方法……不是使所有主动脉段可视化的理想工具”。他们在学会的相关文章中引用了“过去的文学”,即1980年代和1990年代,这表明对于A型解剖,TTE的敏感性为78-100%,但在某些系列中则低至57%!他们确实指出,最近没有研究……。当然,他们不会将TTE排除在外。都是基于意见的…………

幸运的是,为了挽救循证医学从业人员,今年由意大利研究小组领导的意大利研究小组发表了一项诊断研究 莫雷诺·塞科尼。他们提出了一个与我自己相似的问题:“ TTE在诊断可疑主动脉弓综合征患者中的当前诊断价值和可能发挥的作用是什么?”

270例患者(回顾性收集了数据!?!且未解释选择标准)全部由TTE评估为一线研究,随后通过CT / MR或经食道回声进行成像……。报价:敏感性87%,特异性91%,PPV 75% ,净现值95%。

老实说,该方法存在很多问题,这是来自专门的心脏中心–对于普通的EP超声操作者而言,这并不是很普遍–但这是我们使用最新一代超声技术获得的唯一数据。作者对他们的结果充满信心,甚至说床旁TTE“可用于在急性不适的患者中建立或排除鉴别诊断,特别是在没有主动脉根部扩张的情况下”。

我可以从有限的证据中得出什么结论?嗯,像FAST和FASH等一样,床头TTE是我们军械库中的另一种诊断方式……。它高度依赖于操作员,但它又快速又安全,并且绝对可以指导您的管理。我将依靠它完全排除A型主动脉夹层的诊断吗?可能不是...但是我会测量主动脉根的直径,然后仔细考虑下一步。

罕见情况严重后果–就像当一名守门员面临足球处罚一样– make a save and you’再做一个英雄,放下球,你会觉得自己像个担负重任的平民…但总是有很多不利于您的机会。超声波魔术棒– when used wisely –可能会成为您的影像诊断工具中的重要箭头,但是当发生率低且风险高时,在将TTE用作一项单独的排除研究之前,请认真考虑。…在诊断领域,它不是理想的世界……….

And that is what I think about when I’m蚕豆.

@tombartram



引用本文为:Tom Bartram,“厄运的定时炸弹:当我想到时’m养蚕豆,”在 圣艾琳's,2012年7月18日, //www.shanbao-china.com/the-time-bomb-of-doom-what-i-think-about-when-im-tending-broad-beans/.

汤姆·巴特拉姆(Tom Bartram)发表

急诊医师,英国西北部实习生计划。在全球的紧急部门工作。

  1. 你好汤姆。在某种情况下可能使我们全神贯注的良好思想。

    杰森·肯德尔(Jason Kendall)于今年早些时候在大英博物馆的CEM CPD会议上对此进行了精彩的演讲,我似乎还记得他的结论并没有什么不同。它’这是一个不容易发现的棘手的诊断,我还与一些心脏麻醉师进行了交谈,他们告诉我,诊断通常要到ED出现后的一段时间才能明确。

    基本上,它’尽管我喜欢您在TTE上测量主动脉根的想法,但这是一个艰难的尝试。有更多证据表明我们应该常规做ED ECHO来治疗胸痛吗?还是那一步太远了?

    S

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  2. 乔恩·阿尔加尔 2012年7月18日,晚上7:40

    像AAA的FAST这样的位,不能排除仅允许进入。
    没有发现并不等于没有诊断。
    我喜欢术语NYD(尚未诊断)而不是NAD。
    休F-W的BTW蚕豆Hummous食谱+++

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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