Top 10+1 外伤 papers 2016-17. 圣艾琳’s

本周,我要去英国参加最有趣的会议之一。创伤护理会议通常在中部地区举行,召集所有参与创伤护理的人参加为期4天的学习和娱乐活动。我的角色通常是去介绍当年的十大创伤论文,所以今年也是如此(2016-17年,以及2015年底的几次偷偷摸摸)。在 昔年 I’我真的很喜欢1 和我’我期待着在2017年再次实现这一目标。

该系统现在已经相当完善。我将常规的PubMed搜索与#FOAMed网站(例如REBELEM,The Bottom Line,RESUS.ME,EMLitofNote)以及更广泛的St.Emlyn等一起使用’的小组从2016年至今扫描文献。我正在寻找理想情况下具有三个功能的文章。我希望他们能够改变我们的工作,保持高质量,同时使听众感兴趣。这通常是一件容易的事,因为那里有很多论文,但今年还不多。我很难找到有关创伤的改变游戏规则的论文,这真的让我感到惊讶。创伤是一个巨大的话题,具有巨大的社会影响,但是高质量的RCT的数量却很少,尤其是在患者的初始管理和复苏方面。话虽如此,我认为我们发现了10篇有趣且有用的论文。如果您发现更多内容,请告诉我。我们总是可以添加一些额外内容

这里’s my top 10.

  1. REACT-2试用。2 我们是否总是需要全身CT(WBCT)?我担心我们使用的辐射量,尤其是在年轻的创伤患者中。过去的研究表明,WBCT可以降低死亡率 但是我确信您已经有过根据伤害机制订购某人的经验,只是发现最少甚至没有伤害。您刚刚使您的患者受到大量辐射,您会感到难受。也许不是,因为您也不想错过任何东西。在该RCT中,将创伤患者随机分配至WBCT或更集中的方法。 1403例患者按照相当宽松的标准随机分组(与Virchester相比),并且在死亡率方面没有差异。选择性组的辐射稍少,但平均0.3mSv的差异相对较小,在20岁的人群中,每28000次扫描将导致一种额外的癌症(您没看错,所以不要让我们的内in捻)。
  2. 冲击性脑呼吸暂停.3 这是我与他人合着的论文,这让人有些放纵。它也可以纪念 约翰·海因兹 我们去年在一次悲惨的摩托车事故中丧生的人。我喜欢这篇论文有很多原因但是,尤其是要意识到,重要的病理生理机制只有随着技术(在本例中为赛车运动)使它们再次相关而重新出现,才有可能失去历史。如果您还不知道撞击性脑呼吸暂停是指在没有干预的情况下以最小的解剖学损伤对头部进行打击会导致呼吸暂停和死亡的情况。在赛道上,我已经看到了这一点,其他人在接近患病时也都参与了院前护理。最重要的是,我们需要确保创伤后呼吸暂停的患者得到其As和Bs快速分类,并可能由旁观者分类。也许IBA应该成为学校ALS培训的一部分?
  3. 救援ICP4 一项试验着眼于使用减压开颅手术治疗难治性颅内高压患者颅脑损伤。他们仅在1级和2级治疗失败的情况下才进入试验(有趣的是,其中包括 体温过低–而且我们怀疑这不起作用5)。这是我过去模糊参与的一项试验,尽管在20个国家/地区进行,但有71%的患者是在英国这里招募的。毫不奇怪,随机分配的408例患者 大部分为弥漫性损伤的年轻人,占患者的2/3。该审判的结果确实引起了很大争议,我’确保您的解释将更多地与您的个人价值观有关,而不是数字。简而言之,开颅手术具有明显的生存优势,生存率分别为48.9%和26.9%。但是,好的结果没有改善。所有原本会死亡的患者都被残废。我们的神话般的朋友在 底线 计算了数字,并表明,每100名接受开颅手术的患者中,您会期望有22名幸存者,6名处于营养状态,8名严重残疾程度较低,8名严重残疾程度较高或更好(根据GOS-电子秤6)。所以问题是,我们应该将死亡换成残疾,在许多情况下是严重残疾。这些是严峻的道德问题,’我们是否知道谁最适合提供这种疗法还很遥远。一世’我可能会提到 STITCH试用7 这里也是(尽管它’s 2015 really). It’一项对颅内创伤性出血患者进行初始保守治疗的随机对照试验。这些患者是治疗临床医生对于是否需要开颅手术的平衡。患者被随机分为早期手术(12小时内)或保守治疗。的 遗憾的是,由于招募问题,该试验很早就停止了,但是对现有数据的分析显示,在6个月时,就早期手术的格拉斯哥预后评分(10.5%,NNT为10)而言,没有统计学上的显着获益。死亡率的次要结果较好,差异为18%,确实达到了统计显着性,NNT为6(尽管对此有较大的置信区间)。但是,像RESCUE-ICP试验一样,结果良好的患者几乎没有改善。所有其他幸存者都处于残疾状态(尽管严重程度不及RESCUE-ICP)。它’令人遗憾的是,该试验很早就停止了,方案运行时发生了变化,并且许多患者没有接受随机治疗。看来我们可能不得不再次执行此操作,但是它确实告诉我们,保守治疗可能不如某些(根据我的经验)转诊神经外科手术所建议的那样安全!
  4. 凝固性疾病是我们创伤患者死亡和发病的重要原因(参见论文11),但是如何 测量和治疗吗?传统上,我们使用PT,APTT,FDP等测试来跟踪凝血病,但是有充分的证据表明它们花费的时间太长,’不能真正告诉我们我们需要知道的一切。血栓弹力描记术(TEG / ROTEM)是一种实时观察血块激活,形成和破坏的方法,并且在一段时间以来一直是心脏外科手术的护理标准。在创伤中,做同样的事情是有道理的,但是在创伤和其他非选修场合中,没有什么奇妙的证据可以证明这一点。 8. 美国创伤中心的有趣RCT9 着眼于使用TEG或传统标记物使患者复苏。将符合主要输血方案的111例患者随机分组,发现生存率差异为36.4%和19.6%。那’令人印象深刻,但也许有点令人难以置信(也许)。但是,这是迈向更好证据的良好一步。
  5. 英国创伤性心脏骤停统计10 接下来是对英国流行病学和结局的出色回顾。埃德·巴纳德(Ed Barnard)和同事们共同努力 论文使用2009-2015年的TARN数据库。在此期间,数据库中227,944名患者中有705名患者发生了心脏骤停,其30天总生存率为7.5%。有趣的是,院前生存成功率比医院要高(不确定原因),并且没有现场和急诊中因心脏骤停而存活的患者。这些统计数据看起来很令人沮丧,但它’与心脏骤停的医学原因的成功率相距一百万英里。由于一些院前心脏骤停获胜,本研究中可能存在包容性偏倚的问题’使其进入TARN数据库,尽管如此’可以说,我们应该积极管理这些患者。
  6. 在做什么方面,存在着关于闭合胸外按压是否对创伤性心脏骤停有效的争议。逻辑是,如果心脏是空的和/或 如果周围有肋骨/胸部碎裂,则毫无意义,确实有受伤的可能性。从以上统计数据可以看出,RCT不会很快发生(患者太少),因此我们必须使用智慧和观察数据来决定要做什么。这里 在St.Emlyn’s we’ve主张开胸和直接心脏按摩治疗创伤性心脏骤停11,但是《创伤杂志》上的一篇论文对此提出了质疑。在美国1级创伤中心的一项观察性研究中,研究人员使用ETCO2来确定封闭式和开放式心脏按摩的有效性。 ETCO2是一种广泛使用的CPR有效性标志物,有趣的是作者没有发现差异,也没有幸存者差异。这可能是一个小问题,开放技术在穿透创伤方面看起来更好一些。那我们该怎么办呢?我怀疑我们应该根据病理生理学观点继续进行下去,直到出现更好的情况为止。 As Rich Carden suggests 上 the 圣艾琳’s blog,可能是REBOA,但我们没有’到目前为止,还没有真正的证据!
  7. 如果您想在Twitter上打架,请提及有关紧急RSI的内容…..将会涌现出大量的意见,说实话,大部分只是, 意见。一世’有时会有点无聊,但这并不能阻止St.Emlyn’的团队在寻找可以帮助我们对药物选择等问题做出更好决策的证据。一个普通的‘firestarter’问题是Roc vs Sux辩论。您无疑会听到这句话‘Roc Rocks, Sux Sucks’…也许会。我们可以提供一些证据,并且有一些证据 最佳投注12 ,科克伦13#泡沫网站14,15 毫不奇怪,他们彼此不同意。目前尚无神话般的RCT,因此我们必须看一下观测数据,例如 斯瓦米(Swami)撰写的这篇论文 来自美国的潘塔瓦拉16。这是观察性的,但在260例颅脑外伤患者中,他们在严重颅脑损伤患者中的死亡率有显着差异(44%比23%)。它’有趣的是,这将使Roc球迷兴奋不已,但老实说,即使存在合理的病理生理机制,这也可能只是联系而不是因果关系。
  8. 如果你’如果您在英国或美国工作,那么减肥手术将是一个真正的问题。较大的患者可能会在评估和管理中出现问题,并且’s 我们经常看到的东西。由于身体尺寸的变化,它甚至会影响我们的操作能力。进入胸部是一个明显的问题,因为它’与瘦大的女性相比,瘦男性明显更容易引流’我在这里没有做任何判断,只是这样。同样,使用骨内路由获得访问也很困难。 Swami(在REBELEM网站上)找到了一篇有趣的论文17 今年使用USS对此进行了仔细研究,结果表明当患者的BMI达到43时,’如果感觉不到胫骨结节,则标准的25mm(蓝色)IO可能不够,您应该达到45mm(黄色)。
  9. 在类似的主题上,关于‘right’减压气胸减压的位置已经有很多年了。我个人的方法 是要找到一个大到足以触及胸膜腔的针头并继续前进,尽管我意识到’有点不科学。关于此的许多试验已经发表,因此很高兴看到它们在 在2016年对此进行系统的回顾和荟萃分析18。总体而言,我们有15项研究和超过6000项测量值,其中有15项研究检查了胸壁厚度,还有13项研究了在锁骨中线,前腋窝线和腋窝中线进行胸腔穿刺术的有效性。最重要的是,您在腋前线失败的可能性最小(AA1为13%,MAL为31%,MCL为38%)。对我而言,从该技术中读取并发症的比率也相当清醒,如果您在MCL中使用大针头(8厘米),则并发症率可能高达9%,也许大针头和良好的结实臂法在术后并不那么明智。所有。 在此处阅读Salim的详细评论19.
  10. 最后,由于会议是在星期五举行,我认为是’对于我们来说,看一下重大创伤的周末影响是合适的。除非您’曾经生活在一块岩石下,那么您会知道‘weekend effect’,因为如果您被录取,您更有可能死亡 周末期间有些争议。那创伤病人呢?对那些严重受伤的病人有影响吗?戴维·梅特卡夫(David Metcalfe)及其同事对英国22个主要创伤中心进行了调查,发现无论患者是晚上还是白天入院,死亡率均无差异(8.4%vs 7.9%p = NS,但实际上周末更好)20。出于政治目的,这被证明是对任何患者都没有周末影响的证据,可以说是’并非如此,可能恰恰相反。创伤中心的设计宗旨是每周7天提供24小时全天候服务。现在在维尔切斯特,这意味着作为顾问,我随时待命,可以在到达后10分钟内对所有创伤患者进行响应。也许这篇文章告诉我们,如果您拥有一个资源丰富的系统,并且在疾病过程的早期就参与了(来自所有专业的)顾问的介入,那么您将获得更好的结果。因此,请注意这个空间,以提供我们所有的紧急护理服务,而不仅仅是创伤,也许启示是,如果您资助并支持紧急护理系统,情况将会变得更好。…..现在谁能相信这一点!
  11. 好,我撒谎了‘REALLY?’纸完成。我们都知道,创伤患者处于凝血病和 需要对此进行识别和管理。在许多中心,临床医生依靠PT和APTT测试(存在缺陷),而在其他单位,临床医生开始使用 血栓弹力图 (TEG和ROTEM21)。一篇相当有趣的论文‘冲击血栓弹力法’已被Rich Carden发现。这里的概念是,含有血液凝块不良的试管如果掉落在地板上,则更有可能粉碎。在这项研究中,血栓弹力测定法 22 用盐水稀释的血液来模拟凝血病。然后,他们将它们从75厘米高的地方掉到帽端,看它们是否断裂。有趣的是,他们表明血液越稀,那么他们发生凝血病的可能性就越大。一个有趣的发现’当然很简单,但是它’现在还没有时间开始在手术室周围吸血。

 

因此,在过去一年左右的论文审阅结束时,我’我再一次因为缺乏真正高质量的数据而感到震惊,这将改变我在英国创伤中心担任急诊医师的日常工作。一世’我不是很沮丧。 CRYOSTAT指出,目前有大量的试验和招聘可能会改变我们未来几年的工作。23 即将招聘,CRASH-324 应该在明年左右出来’就像谁愿意认为没有什么不知道ðŸ™,

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@EMManchester

在您出发之前,请不要忘记...

参考文献

1.
Top 10 外伤 papers 2014-2015. 圣艾琳’s. http://www.shanbao-china.com/top-10-trauma-papers-2014-2015-st-emlyns/。 2015年3月3日发布。2017年3月13日访问。
2.
Sierink JC,Treskes K,Edwards MJR等。严重外伤患者的立即全身CT扫描与常规成像和选择性CT扫描(REACT-2):一项随机对照试验。 柳叶刀。 2016; 388(10045):673-683。土井: 10.1016 / s0140-6736(16)30932-1 [ 资源 ]
3.
威尔逊(Wilson)MH,欣德斯(Hinds J),格里尔(Grier G),伯恩斯(Burns B),卡莉(Carley)S,戴维斯(Davies)G。冲击性脑呼吸暂停–在创伤中被遗忘的心血管衰竭原因。 复苏。 2016; 105:52-58。土井: 10.1016 / j。复苏.2016.05.007
4.
Hutchinson PJ,Kolias AG,​​Timofeev IS等。颅内减压治疗颅内高压的试验。 英格兰医学杂志。 2016; 375(12):1119-1130。土井: 10.1056 / nejmoa1605215
5.
Andrews PJD,Sinclair HL,Rodriguez A等。脑外伤后颅内高压的体温过低。 英格兰医学杂志。 2015; 373(25):2403-2412。土井: 10.1056 / nejmoa1507581
6.
TEASDALE GM,PETTIGREW LEL,WILSON JTL,MURRAY G,JENNETTB。分析重度颅脑损伤的治疗结果:回顾和更新格拉斯哥结局量表的使用。 神经创伤杂志。 1998; 15(8):587-597。土井: 10.1089 / neu.1998.15.587
7.
Mendelow AD,Gregson BA,Rowan EN等。外伤性脑出血(STITCH [创伤])患者的早期手术与初始保守治疗:第一个随机试验。 神经创伤杂志。 2015; 32(17):1312-1323。土井: 10.1089 / neu.2014.3644
8.
Wikkels¸A,Wetterslev J,MüllerA,Afshari A.血栓弹力描记术(TEG)或血栓弹力测定法(ROTEM)可以监测止血治疗与成人或出血儿童的常规护理。 Cochrane数据库系统版本。 2016;(8):CD007871。 [ 考研 ]
9.
Gonzalez E,Moore EE,Moore HB等。创伤性凝固性疾病的目标性止血复苏。 外科纪事。 2016; 263(6):1051-1059。土井: 10.1097 / sla.0000000000001608
10.
巴纳德E,耶茨D,爱德华兹A,弗拉戈索·伊格斯M,詹克斯T,史密斯JE。英格兰和威尔士创伤性心脏骤停的流行病学和病因学–回顾性数据库分析。 复苏。 2017; 110:90-94。土井: 10.1016 / j。复苏.2016.11.001
11.
Bradley M,Bonds B,Chang L等。对于有心脏骤停的患者,开胸心脏按摩比闭胸按压无益处。 J 外伤Acute Care Surg。 2016; 81(5):849-854。 [ 考研 ]
12.
罗库溴铵在快速插管过程中促进喉镜检查是否与琥珀酰胆碱一样有效? 。 最佳投注。 http://bestbets.org/bets/bet.php?id=2280。 2012年2月23日发布。2017年3月13日访问。 [ 资源 ]
13.
Tran DT,牛顿EK,弗吉尼亚州的山,李JS,威尔斯GA,佩里JJ。罗库溴铵与琥珀酰胆碱的快速序列诱导插管。佩里JJ,编辑。 Cochrane系统评价数据库。 2015年10月。doi: 10.1002 / 14651858.cd002788.pub3
14.
第31.0集– Rocuronium对Succinycholine。核心EM。 http://coreem.net/podcast/episode-31-0/。 2016年发布。2017年3月13日访问。
15.
罗库溴铵。 RESUS:ME。 http://resus.me/?s=rocuronium。 2011年发布。2017年3月13日访问。 [ 资源 ]
16.
Patanwala A,Erstad B,Roe D,Sakles J. Succinylcholine在急诊科用于严重颅脑损伤患者的快速序列插管时与死亡率增加相关。 药物治疗。 2016; 36(1):57-63。 [ 考研 ]
17.
Kehrl T,Becker B,Simmons D,Broderick E,Jones R.肥胖患者的骨内通路:评估延长针长的必要性。 美国急救医学杂志。 2016; 34(9):1831-1834。 [ 考研 ]
18.
Laan DV,Vu TDN,Thiels CA等。胸壁厚度和减压失败:比较针状胸腔造口术中解剖部位的系统评价和荟萃分析。 受伤 。 2016; 47(4):797-804。土井: 10.1016 / j.injury.2015.11.045
19.
穿刺胸腔吻合术的最佳解剖位置是什么? 。 REBEL EM。 http://rebelem.com/what-is-the-best-anatomic-location-for-needle-thoracostomy/。 2016年发布。2017年3月13日访问。
20.
Metcalfe D,Perry DC,Bouamra O等。在重大创伤中是否有“周末效应”? 新兴医学杂志。 2016; 33(12):836-842。土井: 10.1136 / emermed-2016-206049
21.
JC。 ROTEM用于ED凝血病检测。圣艾姆琳。圣艾姆琳。 http://www.shanbao-china.com/jc-rotem-ed-coagulopathy-detection-st-emlyns/。 2014年发布。2017年3月17日访问。
22.
Doyle GS,Theodore AA,Hansen JN。冲击血栓弹力测定法(ITEM)用于检测创伤引起的凝血病的损伤点:一项试点研究。 外伤Surg Acute Care Open。 2017; 2(1):e000049。土井: 10.1136 / tsaco-2016-000049
23.
Rourke C. CRYOSTAT研究:确定是否有可能在出血创伤患者中早期施用冷沉淀。 http://isrctn.org/> 。 土井: 10.1186 / isrctn55509212
24.
Roberts I.抗纤维蛋白溶解在严重颅脑损伤中的临床随机分组(CRASH-3)。 http://isrctn.org/> 。 土井: 10.1186 / isrctn15088122


引用本文为:Simon Carley,“ 2016-17年十大+1创伤论文。’s," in 圣艾琳's,2017年3月17日, //www.shanbao-china.com/top-10-trauma-papers-2016-st-emlyns/.

由西蒙·卡利(Simon Carley)发布

西蒙·卡利 MB ChB,PGDip,DipIMC(RCS Ed),FRCS(Ed)(1998),FHEA,FAcadMed,FRCEM,MPhil,MD,PhD教授是创建者,网站管理员,所有者和StEmlynâs的总编辑博客和播客。他是曼彻斯特城市大学急诊医学教授,也是曼彻斯特基金会信托基金成人和儿科急诊医学顾问。他是BestBets,St.Emlyns和曼彻斯特城市大学急诊医学理学硕士的共同创始人。他是全美医学会的教育助理,也是《急诊医学杂志》的副编辑。他的研究兴趣包括诊断,MedEd,重大事件&循证急诊医学。他在推特上被验证为@EMManchester

  1. […] 急诊医学’s Top 10 +1 外伤Papers 2016 […]

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  2. 伟大的博客帖子Simon。这是创伤论文和学习要点的真正好收藏。一世’我很高兴我们的TBL总结有所帮助。对于您的读者,可以在以下位置找到我们的神经摘要全文。 http://www.thebottomline.org.uk/clinical-topics/neurology/ 我们的创伤摘要集可以在以下位置找到 http://www.thebottomline.org.uk/clinical-topics/trauma/.
    –邓肯(和底线团队)

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    1. 我在谈话中指出,您和其他人在监视,选择,评估和整理证据方面所做的工作非常出色。 底线.org.uk是一个了不起的网站,使我成为更好的临床医生。

      再次感谢,并感谢那些链接

      S

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  3. 关于STC封闭式还是开放式研究:开放式按摩总是需要压迫和整个右肺的肺不张。在STC的大多数情况下,这些患者在开胸手术中具有经验丰富的ETT主干权。面对这些混杂因素,他们选择ETCO2作为标志物(只有1个肺对2个肺脏)似乎不佳。

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    1. 现在’我必须承认没有想到过的一个非常有趣的观点。必须检查他们是否做了左侧外侧或蛤壳式胸廓切开术。想知道您是否可以通过翻盖获得相同的效果?我认为不是但不确定。

      有什么想法吗?

      S

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  4. […]在过去一年左右的时间里,我正在就10大创伤论文进行简短的演讲,这总是很高兴。这为我提供了借口,回顾文献资料,并问自己,基于最新证据,我们是否应该在维尔切斯特采用任何东西。几年前,我也做了类似的演讲,您可以在这里看到[ …]

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  5. […]在过去一年左右的时间里,我正在就10大创伤论文进行简短的演讲,这总是很高兴。这为我提供了借口,回顾文献资料,并问自己,基于最新证据,我们是否应该在维尔切斯特采用任何东西。几年前,我也做了类似的演讲,您可以在这里看到[ …]

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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