英国的创伤,谁在乎?急诊医学’s

We care about 外伤.

我们所有人都在医疗保健领域执业临床医生,我们所有人都在临床工作中看到创伤。我最难忘的一些案例是团队节省下来的,但通常这些创伤确实进展得很好,但结果并不理想。我们为此进行培训,对其进行反思,在其上进行博客和发布推文,并且可能会给我们带来更多的后遗症。

自从一位骨科医生将飞机撞毁,炸死了他的妻子并严重伤害了他的四个孩子中的三个孩子以来,创伤护理已经走了很长一段路。可以说,他对乡村医院提供的护理印象深刻–最初在他抵达时关闭-可能是轻描淡写。因此,ATLS野兽诞生了。 ATLS的对与错在这里不容争论,因为我们都喜欢断层分析和偶像破坏。不用说我’十多年来,可能没有给重伤患者提供2升温热的晶体。

尽管ATLS是国际性的野兽,但英国却遭受了苦难’自己的创伤改革。在NHS成立40年后的1988年,英国皇家外科医学院提出了重要的改革措施,以迅速开展工作以改善创伤护理。在2000年,RCS和英国骨科协会 更好地照顾重伤,值得一读以了解我们如何“do 外伤”在英国。除其他建议外,这包括建立国家创伤审核和研究网络(NTARN),以“从接收重伤患者的所有医院信托基金收集数据。因此,可以确保制定,改善和监测重伤患者的护理标准“. NCEPOD(我们在急诊医学为谁服务’由于报告质量出色,因此花费了大量时间)“创伤,谁在乎?”在2007年。这导致了一个区域创伤网络系统,预定的救护车绕过了主要创伤中心(MTC)和创伤单元(TU)。有的医院都不是。该报告中还有其他建议似乎是不言而喻的,例如由顾问领导的多学科创伤小组每天整天,创伤剖腹手术的顾问人数增加以及使用泛扫描。

一位智者曾经说过,通往地狱的道路是善意铺成的。将患者集中在一个位置可能会为到达那里的患者带来更好的结果,但是非MTC的同事抱怨感到病态且准备不足以接待偶发的重伤患者。过度分流,不必要的运输以及也许应将重伤者优先于其他人的确有实际效果。战斗的一部分是创伤带来的额外金钱–NHS的供资是一个零和方程,因此,对某些人而言,较大的份额意味着对其他人而言较小的份额。

但是,意想不到的好处是,全国都采用了向TARN(现在已被砍掉)提交数据的做法,但应获得其国家地位,这导致了一个庞大的审问数据库。 讨论中的文件 是对TARN提交的前十年的回顾。应该祝贺作者和《柳叶刀》使本文成为开放访问(FOAM)。

所以呢 did they do?

这是一项观察性研究,研究了2008年至2017年间每年向TARN提交的论文。他们每年收集有关结果和流程的数据。他们使用自己的方法推断出丢失的数据并测试了这些假设。关于TARN的聪明之处在于,他们认真收集数据,不仅是关于伤害的数据,还包括可能影响结果的合并症(Ed–他们并不总是这样做,但是现在他们这样做了,我听说’将会在2019年变得更好)。伤害按伤害严重性得分分类,大约可以 在这里阅读更多。 ISS和合并症的结合以及人口统计数据和GCS可以纳入 TARN生存概率计算器。这样一来,您就可以度过快乐的时光,计算出74岁的TBI轻微且髋部骨折的女性如果患有转移性癌症和高血压(92%,如果您患有’re interested).

他们从整个数据集中比较了这段时期内35家不断提交数据的医院的数据,以及其余10年间零散加入或未参加的医院的数据。 ’提交一段时间。这提供了一个对照组,因为经常提交者包含43%的MTC(15/35),远高于所有医院的比例(27/169; 16%)。

The salient outcome figure is that there is an Odds Ratio (OR) of survival in constant submitters of 1.19 和 an OR for all hospitals of 1.21. That gives a number needed to treat (NNT) of around 5 which is something to be proud of, for the 外伤 team, the trusts, 和 the wider NHS. Certainly, the NHS自我促进部 拿到了这个标题图,并报告了“额外拯救了1600条生命”这是我在原始文章中找不到的地方。然后在 时代电报 我怀疑’这无疑是作者们合理辩解的三重奏。

那是正确的做法吗?

无疑是的。它’一个庞大的数据库,可容纳25万名患者。他们将其进一步完善为国际空间站> 9 –假设更多的轻伤不会受到更改的影响–并进一步排除了股骨近端和耻骨耻骨近端骨折。排除诸如此类的常见骨折的正负(尤其是那些– PFF –ISS为9)的讨论不在此讨论范围之内。 ISS还是有问题–只有在所有受伤情况都知道之后才能进行计算,并且很难预测哪些患者可能患有ISS>=院前环境中的有限信息得出9。确实会导致某种程度的分类不足和过度;我们看到(并且很激动地动员创伤小组来进行)轻微的躯干穿透伤,而患有PFF和轻微头部受伤(例如挫伤)的长者在下线的一个小时内得到了PGY2。

庞大的注册表将缺少数据; TARN也不例外–曾尝试使用先前记录的方法来解释这些缺失的数据,并在有或没有缺失数据的情况下进行敏感性分析。

所以呢 did they find?

好吧,有些不是’太令人震惊了。在MTC中看到的案件数量有所增加;以MTC为初始目​​的地的人数上升了53%至72%,以MTC为最终目的地的人数上升了73%至82%,这表明院前分诊常常会得到解决。 CT扫描增加了44%(从50%到72%),而由急诊医师顾问领导的创伤小组看到的病例数增加了(29%至63%)。现在,我们提供氨甲环酸,这是我们在2007年以前从未使用过的酸, 崩溃2 n’t out until 2010!

其中一些是对我们已经知道的事情的验证–我们的创伤患者显然正在变老(十年中的中位数从45岁增加到59岁),而65岁以上的比例从22%增加到42%。还是他们?这可能反映了人口老龄化,但是人口统计的变化率无法解释这一点。它’很可能我们现在将以前被排除或遗漏的患者纳入TARN。全身CT的使用也可能会产生影响,因为我们老年人的WBCT阈值很低,因此我们接受了更多的伤害,而这些伤害很可能以前几年都没有发生。发现的那些额外伤害很可能使他们成为TARN的关注焦点。

这些患者也越来越重(或者随着病死率的改变,我们对合并症的病情也有所改善?),其中有64%的Charlson合并症得到了记录。尽管如此,我们在急诊室插管的病人减少了,接受重症监护的人数减少了(31-24%),而接受重症监护的病人则早日出院–平均住院天数减少了一天至3天。

另一件事’数据说明的一件好事是我们所做的工作大量增加。 ISS患者增加了260%>8提交给经常提交的医院。在研究期间,英格兰’急诊就诊人数从1,960万增加到2,340万,因此创伤占了我们的更多工作量– or we’重新认识它。

如果您最后去了一家固定的提交人医院,您很可能会生病。这是因为死亡人数增加,可能是由于服务集中和国际空间站增加导致死亡人数增加。

作者还研究了随着时间推移的Ws得分。这些结果不仅仅基于ISS(一种解剖学损伤的量度。Ws评分结合了生理失调,年龄,合并症和解剖学损伤,为个别患者提供了生存的可能性,然后可以将其合并为一家医院的总体评分,指出他们的预期死亡人数是多还是少。 您可以在此处详细了解生存模型的概率。 Ws具有调整大小写组合的优势,但是存在一些问题。例如我’我从来没有真正理解过为什么卓越中心经常在TARN数据上有过多的死亡指标……., it doesn’t really make sense. 例如,以下是伦敦皇家医院的数据。 我们是否真的认为他们有过多的死亡人数,或者该模型是否在努力反映当地情况,人口和院前护理?

RLH TARN data from //www.tarn.ac.uk/Content.aspx?ca15&c=2897&hid=8003&pcid=3056

让’不过要谨慎。 Ws可能有其问题,但是它是查看趋势和进行比较的有用工具,在本研究中,全国的Ws轨迹发生了显着变化,Ws得分总体上得到了改善。至少表明,这种变化发生在创设创伤中心时。

所以呢’s the problem?

冒着翻身的风险“reviewer 2”,这既不是我要写的论文,也不是为了得出MTC挽救生命的结论而需要写的论文。争论的焦点是,MTC更好,得到更好的结果,因此值得在调整后获得更多的资金。 TARN所不具备的统计技巧扑克’此处详细介绍,需要信任的是,MTC的结果更好。我也找不到任何数据来支持挽救1600条生命的主张,尽管如果我们能够自己掌握数字,情况可能就是这样。

这样的论文的前提是我们试图比较一年到下一年的结果。如果说’在这种情况下,我们希望比较队列相似。但是,这里的情况似乎并非如此。即使考虑到提交医院的变化,我们也会仔细观察这些发现,这确实使我们认为我们正在比较苹果和橙子。

  1. 08/09年分析了5338例患者,而16/17年分析了19197例。世界还没有变得更加危险3-4倍,因此这些人口显然是截然不同的。 
  2. 平均年龄从45-59岁。这不是预期寿命/人口变化。它’s是因为我们正在研究不同的人群。
  3. 低落率已从数据库的35.8%降至数据库的47.6%。这显然是一个非常不同的队列。
  4. 在对经常就诊的医院进行的调整分析中,所见患者的人数发生了重大变化。

因此,很显然,数据库的早期和最近进行分析的患者之间似乎存在很大的差异。

那么我们可以从中得到什么呢?

好吧,我们现在确定的工作量‘trauma’已经增加了一倍多,–我想知道之前在哪里?)’s supposed to be a consultant-led 和 -delivered service, this does provide some ammunition to expand consultant numbers in the ED 和 for the other services that deal with 外伤. 

另一个重要的事情是“Silver Tsunami”,这是一个颇为陈词滥调的名称,旨在增加受创伤的长者的知名度。我们’在很大程度上,它也不太擅长将其视为创伤,主要是因为上面详述的ISS问题。当然,这些构成了我们所看到的TARN + ve遗漏案例的很大一部分(或更确切地说,’(与创伤小组一起)在我的急诊室。

因此,将文件置于有趣的位置,而不是练习更改。与FOAM一样,该系统在所讨论的十年中已发生了不可估量的变化。除了在患者和位置方面比较苹果和梨之外,该系统还在不断发展,并且变化速度快于期刊出版时间。

最后要肯定的是,我们必须认识到,这可能是对可用数据所做的最好的研究。当然,它具有偏差和不确定性,但是这里有一个信号。我们’我不相信媒体引用的效果大小确实是合理的,但事实可能是这样。我们还想向同事,患者和健康经济保证,我们确实相信MTC发挥了作用,并且我们相信’不愿意回到MTC之前的时代。

体重

阿里



引用本文为:艾伦·格雷森(Alan Grayson),“英国的创伤,谁在乎?’s," in 圣艾琳's,2018年12月31日, //www.shanbao-china.com/trauma-in-the-uk-who-cares-st-emlyns/.

艾伦·格雷森(Alan Grayson)发布

联邦紧急事务管理委员会的Alan Grayson MB ChB是曼彻斯特的急诊医师顾问。他是曼彻斯特大学的名誉高级讲师,并担任5年级MBChB计划的副学术主任。他是曼彻斯特城市大学有效紧急护理中心的名誉高级临床讲师

非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

翻译»