JC:维生素SCepTiC?

 

 

 

 

我们都喜欢败血症的神奇子弹。尽管我们以前在这里烧过手指(例如 这次这次那时…),我们将继续认真搜索。最新的挑战者…?维生素混合物可绝对降低患病风险,降低31.9%。风险降低不到三分之一?需要治疗4个数字?善良–难怪媒体很兴奋……

http://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/health-news/sepsis-cure-improvised-vitamin-c-deadly-illness-doctor-paul-marik-virginia-a7648401.html

http://pilotonline.com/news/local/health/a-norfolk-doctor-found-a-treatment-for-sepsis-now-he/article_7a3063e5-24cf-56c1-b25c-142731604196.html

拿电话…..what?

最近一项在线研究 胸部1 提示在美国一个中心针对严重脓毒症或脓毒性休克患者量身定制的高剂量静脉注射维生素C,硫胺素和类固醇的治疗方案可在很大程度上降低其死亡率。有趣的是,在一个中心进行的小型观察性队列研究确实使人们开始谈论。关于EBM在重症监护中的位置,各方意见有些分歧。在失去治疗的公平性之前,我们是否总是需要RCT来证明受益?如果某件东西看起来那么好又安全,可以’我们只是放弃面子有效性,基准研究和案例数据吗?这是如此的分裂,以至于许多人仍未确定他们坐在栅栏的哪一侧。但是有些很清楚。像 2乔希3 已经发表了周到的评论。这是一个有趣的辩论。

这我需要阅读….

是的你应该。与往常一样,我们建议您先充分利用这项研究,然后再利用平流层社交媒体的反应。在听取意见之前(无论是教授),我们需要审问科学,并且应该将这一证据与您已经知道的知识以及该主题的更多知识一起放在上下文中。单击下面的摘要,然后阅读全文以及所有在线评论。最重要的是,阅读证据后要下定决心。

好那怎么了’s it all about

从2016年1月开始,作者对3例暴发性脓毒症患者进行了奇闻轶事后,开始常规使用静脉注射维生素C(1.5g,每小时6mg),硫胺素(200mg,每小时12mg)和类固醇(50mg,每小时6mg)的联合疗法。‘几乎可以肯定的是死于压倒性的败血性休克’。他们提供了一些来自先前小型试验的数据,以支持其理论依据,但并未在后台明确说明该项目的目标。

方法是什么?

这是一项单中心回顾性队列研究。在使用这种鸡尾酒6个月后,在采用这种新策略之前(2015年6月至2015年12月),对电子病历进行了询问,此后的6个月(2016年1月至2016年7月)。纳入的患者编码为败血性休克或严重败血症的初步诊断,血清降钙素为>ICU入院时为2ng / mL。护理受限的患者,孕妇和18岁以下的患者均被排除在分析之外。严重败血症或败血性休克的诊断基于1992 ACCP定义,包括败血症引起的任何器官功能障碍(Ed– so not the 最新的4 然后?)。看来是作者而不是任何独立的临床医生或裁判员来提取数据,对结果进行编码并得出统计数据。作为回顾性评论,这是可以预期的,尽管它提出了一些有关结果纳入和归因的问题。

谁是病人?

应用上述纳入/排除标准后,作者注意到<每组中有50%的患者患有败血性休克。其余的大概有严重的败血症和PCT升高,尽管没有记录亚型器官功能障碍的记录。大多数患者至少有1种合并症。

结果呢?

之前和之后的组各包括47名患者。很难判断他们是否找到了接受干预的47个记录,然后在前一个时期中选择了47个,或者每个时期是否有相等数量的患者被随机编码。每组中有超过四分之一的患者具有经证实的菌血症。他们表示,干预组的整体医院死亡率为8.5%,而对照组为40.4%。这样可以将绝对风险降低31.9%。作者进一步报道了干预组中没有患者死于败血症,并给出了各种原因导致其撤回护理或死于其他原因的原因。他们没有清楚显示对照组患者住院时间或死亡原因。

哇。

我知道,对吧。对于确定的疾病过程,采用新颖的干预措施很少能看到这种治疗效果。因此,我们也许需要更详细地研究本研究的方法和严谨性。

告诉我有关限制。 

好吧,学习前后无盲目的很多。此外,这是不受控制的,这意味着在不进行干预的情况下,在临近机构或之前的时期中,没有数据可以查看截止点前后的结果。

该项目中的所有数据都是由作者回顾性收集的,他们显然希望证明自己提出的策略的有效性。作者还参与了干预期间策略的实施,从而提出了决策中有意识和潜意识偏见的问题。他们在整个干预期间限制谁治疗?筛选了哪些记录但不包括在内?他们确定该协议可挽救生命后,是否会再努力一点?谁在干预前后提供床边护理?霍桑效应在类似的研究中也是一个普遍的问题,尽管正如乔希在他的文章中提到的那样,这不太可能造成如此大的1型错误。时间也是一个问题–研究组之间存在季节性差异,这可能影响败血症亚组甚至员工绩效。作者在局限性中提到了这一点。

我们可以继续。研究前后有很多潜在的问题,以至于长篇文章都发表在该主题上。看一下 这个5 如果您想深入了解。这并不是说这些结果没有’请仔细检查。

迪登’他们是否通过倾向得分匹配和其他拼图扑克来解决所有这些问题?

他们做到了。 倾向得分匹配6 目的是减少在观察组之间比较简单的二分结果(死亡或未死亡)时可能发生的混淆造成的偏差。但是,这种统计技术并不是不漏水的,并且在协变量分布较宽的较大样本中自然更有效。此外,如果研究中存在固有的偏见(例如,根据非盲作者的临床决策来包括/排除患者,或者研究假设改变了临床管理),那么PSM不太可能在这么小的情况下解决这个问题样品。

在本文的详细内容中还提出了许多其他问题。我们真的不 ’从这些结果中,我们无法了解到为什么47名对照组中有19名患者死亡,以及何时死亡。让我们记住,这些患者中只有22例患有败血性休克。因此,败血性休克的对照组死亡率(如果所有死亡,死于败血性休克,作者都在本文中巧妙地推断出这一结论)为86%,这似乎令人惊讶地高。

作者后来提到该组中9例垂死的患者。‘难治性败血性休克’在文本中,那么也许其他10名患者死于其他疾病?如果是这样的话,替补席上争辩的是维生素C开始降低败血性休克引起的死亡率。当死亡率数据缺乏透明度时,考虑亚组之间的比较也变得越来越复杂。

与干预相比,对照组的肾脏替代疗法明显更多。该论文的含义是维生素C在这里具有保护作用,但几乎没有数据支持这种说法。这能反映出死亡率的差异吗?仅仅是因为对照组患者本来就病了?还是维生素C可以防止肾功能恶化?

此外,作者还想测量干预组患者的维生素C水平,以证明内部有效性。尽管平均水平明显低于正常的下限,但不到一半的水平得到了测量。

我懂了。但是这种治疗效果很好。避风港’t we got ‘nothing to lose’通过给它,看看会发生什么…?

好吧,我在这里同意西蒙·芬弗的观点。请在下面查看他的推文摘要。实际上,即使一种疗法可能是无毒的,但如果没有明确的科学证据表明受益于强制疗法,仍然会有很多损失。如果不对大量患病患者进行高剂量研究,就无法完全确定潜在的相关危害。几乎可以肯定会发生的是,我们将把护理时间和医疗资源专用于干预措施,并且我们可能会从支持性护理和生理学询问中分心。更不用说相关的费用,药物反应和非必要治疗中静脉输液的使用。这并不是说不应进一步研究干预措施。当然应该。

那就这样我明天应该为我的单位购买一定量的维生素C吗?每个人都再次服用类固醇吗?

好吧,这取决于你。该研究本质上是一个案例系列<100名患者,由一个由资深装饰专家组成的中心团队管理。如果您乐于根据面子有效性,基准理由,4级证据和经验丰富的观点来改变自己的做法,那么您当然可以考虑采用这种干预措施。就我个人而言,这还不够。我打算等待进一步的研究,看看是否有人可以复制这种效果。我不’认为这一定是一个必须有1000名患者的RCT,但是我想在我不得不改变自己的做法之前,希望在多个站点和不同工作组的多个观察项目中获得主题支持。当然,就像这篇文章一样,每篇发表的文章都需要进行严格的评估。

我不穿’认为您可以说,每个人都必须采用此协议。这是确凿的证据,并且有很多未解决的问题。在该患者组中几乎没有直接的临床证据支持,而且肯定还没有明确的临床获益的构想。

非常启发我思考和产生假设。但是那’现在就全部。这项试验肯定使我们想起,是务实的临床医生和仅依赖高质量证据的临床医生之间的分歧。我相信这里有中间立场。您要坐在哪里决定。

担。

@thegreathornero

进一步阅读

在以下位置查看此评论 SGEM

1.
Marik PE,Khangoora V,Rivera R,Hooper MH,Catravas J.氢化可的松,维生素C和硫胺素用于治疗严重脓毒症和感染性休克的前后回顾性研究。 胸部。 2016年12月。doi: 10.1016 / j.chest.2016.11.036
2.
败血症的治疗。重症监护评论。 http://www.criticalcarereviews.com/index.php/meetings/485-ccr-meetings/ccr-meeting-2017/2896-the-cure-for-sepsis-with-paul-marik。 2017年发布。2017年4月3日访问。
3.
代谢性败血症的复苏。 EMCRIT。 //emcrit.org/pulmcrit/metabolic-sepsis-resuscitation/。 2017年发布。2017年4月3日访问。
4.
Singer M,Deutschman CS,Seymour CW等。败血症和败血性休克的第三国际共识定义(Sepsis-3)。 贾玛。 2016; 315(8):801。土井: 10.1001 / jama.2016.0287
5.
Goodacre S.前后学习不受控制:Cochrane和EMJ不鼓励这样做。 新兴医学杂志。 2015; 32(7):507-508。土井: 10.1136 / emermed-2015-204761
6.
坎贝尔MJ。什么是倾向得分建模? 新兴医学杂志。 2017; 34(3):129-131。土井: 10.1136 / emermed-2016-206542


引用本文为:Dan Horner,“ JC:Vitamin SCepTiC?”,在 圣艾琳's,2017年4月3日, //www.shanbao-china.com/vitamin-sceptic/.

Posted by 丹·霍纳(Dan Horner)

担iel Horner博士BA MBBS MD PgCert MRCP(英国)FRCEM FFICM是St Emlyn博客和播客的编委会成员。他是皇家急诊医学院急诊医学教授。他是Salford Royal NHS Foundation Trust的急诊医学和重症监护顾问。他是国家示范中心血栓形成委员会主席,以及NIHR临床研究网络的伤害和紧急情况区域负责人。他是曼彻斯特大学的高级临床讲师,也是谢菲尔德大学的合作者。您可以在Twitter上以@RCEMProf的身份找到他

  1. 如pulmcrit所示,有生物学上的合理性,还有其他(较不令人信服的)证据表明这些药物可改善败血症的某些结局。
    观看接下来的一段时间内的发展将很有趣。
    I might be tempted to 潜行 some into the next few patients I admit with severe 败血症.

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  2. 所以如果你‘sneak’它使一些患者存活下来,是您的做法改变了Ferris医生吗?第二天早上你会对学员说些什么?在2例案件进展顺利之后,您是否会因为不予理tell而告诫他们?您能请我们的护士开始坚持吗?您是否会开始要求医院其他部门确保在ICU转诊之前每个人都接受维生素C输液…?

    我很想提您的意见,但是这里有一个真正的问题需要讨论,即我们所相信的,何时相信的以及如何将新证据应用于实践。‘Sneaking it in’可能只会创造更多的轶事。我知道我们都想相信这一点,但是我们真的愿意在1个单中心案例系列之后这么盲目地跳入深渊吗?

    尽管我认为如果您确实开始使用它,那将意味着您和我可以在年底比较脓毒症的结局,我想我们可以将其视为病例匹配的观察队列。但是你’re awesome, so I’m not sure that’我想打架……

    We’在下一次研究更新中会看到它如何下降…..

    干杯

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  3. 但是Dan,您认为每个人在现阶段都不得采用此协议吗?这样做被称为恶与恶;你站在哪里?

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  4. 丹·霍纳(Dan Horner) 2017年4月4日,下午2:02

    你好汤姆,

    我们都是自主临床医生,我们相信我们所相信的。我永远不会说合格和有经验的临床医生不得在当地采用他们认为可能有益的治疗方法,除非有明确的证据表明存在伤害或相关的高昂资源成本。

    但是让’s be clear –如果您现在采用此协议,则没有证据或支持性指南/共识。这是因为您相信第一条原则的干预,您尊重本文的作者,并且喜欢他们的案例系列。这样一来,您将成为超早期采用者,并且需要做好准备以证明引入后出现的任何问题。

    在本地采用它的另一个风险是,一旦将其嵌入实践中,您将永远无法科学地评估治疗的真正优点,并且您可能会暴露其中所使用的患者和医疗系统承担额外费用和无法量化的风险。尽管我很欣赏这可能很低,但仍在帖子中指出。

    医学是我眼中的全部风险/益处。这是另一个例子。人们在这方面坐在不同的位置,具体取决于他们认为的风险以及愿意承担的风险。

    It’一场有趣的辩论,我’我在博客和推特上看了你的观点–感谢您阅读并抽出宝贵的时间在这里发表评论。

    最良好的祝愿

    担。

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  5. […]我在今年春季左右享受了所有的维生素C开玩笑–从维生素怀疑论者和[…]

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非常感谢您的关注。维瓦拉#FOAMed

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