大震动.....我们是否需要 POCUS?

“红色待命 4 分钟”让负责的护士感到厌烦。

“这是一位 70 岁的男性,BP 68/49,脉搏 120,GCS 14/15,O2 15 升 NRB 的饱和度为 98%,温度为 37.5°C — 一位同事可靠地告知您。

在类似的患者到达您的部门之前的几分钟内,您会想到什么?它几乎让我像看着一样紧张 英格兰在 2020 年欧洲杯中受到处罚 哦~~!潜在的鉴别诊断有多种,但您需要快速找到原因,更重要的是在患者进一步恶化之前尝试解决问题。

我想我们都同意急诊医学中最具挑战性的表现之一是未分化的休克患者。它很常见,并且与患者的高死亡率和不良预后有关。在一篇论文中 琼斯等人 他们对 4700 多名患者表明,与没有低血压的患者相比,低血压的住院死亡风险高出三倍,不明原因猝死的风险高出 10 倍。此外,血压越低,患者处于休克状态的时间越长,死亡率就越高。 1

休克本身并不是一种诊断,而是一种临床状态,如果不迅速纠正可能会导致死亡,因此速度至关重要,因为患者病情严重,通常对其病情的信息有限。它被定义为“向组织输送足够氧气的“危及生命的失败”,可能是由于组织血液灌注减少、血氧饱和度不足或组织需氧量增加导致终末器官氧合减少和功能障碍。休克的主要特征之一是低血压。 2016 年关于脓毒症和脓毒性休克的共识定义 低血压定义为收缩压低于 90 mmHg 或平均动脉压低于 65 mmHg。 2

休克根据病理生理学分为不同类型

• 心源性-当继发于急性心肌梗塞、心律失常、心肌炎、心内膜炎或慢性心力衰竭的急性心功能受损时

• 阻塞性- 心脏因压迫或物理阻塞(例如张力性气胸、心脏压塞或肺栓塞)而无法有效泵血。

• 分布性全身血管舒张导致流向重要器官的血流量减少。这见于过敏反应、败血症或罕见的神经源性休克,其中脊髓损伤导致交感神经血管舒缩张力丧失。

• 低血容量- 这常见于外伤后急性失血,以及腹泻和呕吐或糖尿病酮症酸中毒引起的体液流失。 (Standl 等人,2018 年) 3

这些原因不是唯一的,随着合并症的增加,可能会出现休克的混合原因。这就是床旁超声 (POCUS) 可以帮助我们对休克患者做出决策以尝试提高诊断和管理速度的地方。但是证据怎么说呢?真的那么有帮助吗?有许多冲击协议算法,那么哪个最好?以患者为导向的结果是什么?

我们将在以下部分尝试回答这些问题。

休克协议的演变

超声波在医学中的使用已经超过五年。它的优点是安全,因为不会发出辐射,而且现在现代超声波机器变得更小、更便携,可以在床边的急诊科使用,为身体严重不适或受伤并正在接受主动复苏的患者提供服务。 4 POCUS 的研究表明,在使用 POCUS 的情况下,30-80% 的患者的诊断和管理发生了变化,但这些研究中的大多数只着眼于一个靶器官。 4

由于患者是复杂的并且通常有多种合并症,因此将患者视为一个整体并通过超声评估多个身体部位是有意义的。已经为休克患者开发了标准化的临床算法,以评估病理学可能导致休克的主要器官和关键身体区域。 2001年 罗斯等人 是第一个发布针对休克患者的超声算法,他们称之为未分化低血压患者 (UHP) 协议。该协议研究了他们认为可以快速诊断休克可逆原因的三个方面。他们描述的三个区域是用于心脏评估的心脏剑突下切面、用于腹主动脉评估的中线腹部(向下滑动)切面以及扫描右上象限的 Morison 囊寻找游离液体。 5 UHP 建于 2009 年 休克中的快速超声 (RUSH) 6 和 腹部和心脏超声评估 (ACES) 考试 7.

The RUSH考试 决心诊断休克的更多原因,并将休克的原因分为影响“泵”、“罐”和“管道”的原因。一个有用的助记符是 HI MAP(也是因为我们想要更高的 MAP!)并回忆扫描结构的顺序:心脏、下腔静脉、Morison 囊、主动脉和气胸扫描。这是一个 视频 作者:Scott Weingart,RUSH 考试的早期开发者之一。

RUSH 考试的一部分是 IVC 的测量是一个有争议的话题。 目前缺乏关于在何处实际测量 IVC、是否在 M 模式或 B 模式下测量、什么是“正常”测量值以及通气患者与自主呼吸患者的 IVC 直径如何变化的良好证据。 8 肠气和不利的体型会使测量变得困难,并且测量值可能因扫描仪而异,尤其是初学者和专家级扫描仪之间。9 IVC 直径测量的效用可能在极端情况下最好,即非常完整或完全塌陷,但需要进一步研究未知数应该在我们可以自信地使用 IVC 测量之前进行。 8A 最近的荟萃分析 IVC 测量的证据得出结论,超声“似乎不是预测液体反应性的可靠方法”,综合敏感性和特异性分别为 71% (95% CI: 0.62-0.80) 和 75% (95% CI) : 0.64-0.85%)。 10

还通过观察肺部来评估“坦克” 气胸 正如在 M 模式下没有肺滑动和“条形码标志”所证明的那样。可以评估肺部 B线 这将表明肺水肿和心源性休克的可能性以及肺底部游离液体的证据,这可能代表血胸或 胸腔积液 视临床情况而定。创伤中超声检查的重点评估 (快速地) 然后扫描将评估左右上象限和骨盆中的游离液体。最近的荟萃分析表明 0.74 and 0.68 用于在 FAST 扫描中检测腹腔内游离液体,这表明腹部创伤具有显着局限性。 11,12 RUSH 检查的最后一部分是“管道”的超声扫描,即评估身体大血管是否破裂或血栓,如腹主动脉瘤、夹层或深静脉血栓。

传统 RUSH 考试的一个潜在补充是评估 潜在的异位妊娠 也。通过在育龄妇女的临床环境中观察腹部游离液体并用阳性血清 β-HCG 进行确认,可能会发现异位妊娠。也可视化宫内妊娠是异位妊娠的一个很好的排除测试,它具有 灵敏度 99.3%.

ACES 是对休克患者的另一种多部位扫描。六个区域被扫描。首先,从剑突下切面观察心脏,以评估心室的大小、整体收缩力并寻找心脏压塞。接下来评估 IVC 的塌陷性,然后评估腹主动脉寻找 AAA。最后,左右上象限和骨盆可视化以寻找游离液体。 7

2017 年 低血压和心脏骤停 (SHoC) 共识指南中的超声检查 被开发以进一步改进 POCUS 电击扫描 13. 该指南使用核心、补充和附加视图的分层方法来扫描基于 休克中最常见的 POCUS 发现. 14 核心观点应在所有电击患者中完成,包括

  1. 寻找心包液、右心应变、心室大小和整体收缩力的心脏 - 上突和骨旁长轴视图。
  2. 肺 - 寻找多个(每个肋间空间三个或更多)B 线、实变、胸水和气胸。
  3. 下腔静脉– 直径随呼吸变化。

补充视图包括胸骨旁和心尖部,附加视图(如果有临床指征)包括评估腹部游离液体、主动脉视图和寻找 DVT。

这种核心方法已在寻找休克原因时得到验证 对 138 名患者的进一步研究. 15

小儿休克中的 POCUS

与成人相比,POCUS 在儿童中的使用较少,但已根据 ACES 和 RUSH 制定了协议。它从肺开始,然后是心脏、IVC,然后是腹部视图。可以找到更多详细信息 这里. 16

需要注意的一个有趣差异是通过开放囟门的颅骨 POCUS,因为这是出血的潜在来源,特别是在创伤和患有凝血病的儿童中。 最近的国际共识指南 曾提倡在危重新生儿和儿童中使用 POCUS 17 并推荐 POCUS 用于颅内出血、心脏切面、IVC 可压缩性以及气胸和肺炎的肺切面。

批评

多年来,已经描述了许多多器官 POCUS 协议,这些协议在审查时基本上非常相似,从心脏、肺、IVC、FAST 扫描区域和主动脉来看。 18 对 POCUS 全球社区的批评是,他们已经 更专注于开发新协议 而不是询问临床相关的问题,例如在休克患者中使用 POCUS 是否可以改善重要的患者预后? 19 另一个批评是 POCUS 电击协议的“一刀切”方法,即建议所有患者获得所有超声视图,无论他们的表现如何,某些扫描的诊断率低。

临床医生和患者的结果

两项研究表明,未分化低血压患者的 POCUS 协议可以帮助诊断、减少诊断不确定性并帮助管理患者。 21,22 两项研究均为单中心、前瞻性观察性试验,分别有来自意大利和美国的 108 和 118 名患者。尽管存在局限性,但结论似乎是有效的,并显示了使用 POCUS 的诊断优势。更快诊断的另一个好处是减少急诊科的住院时间并避免过度拥挤。

支持使用 RUSH 考试的最佳证据来自两个荟萃分析和系统评价 凯哈 等 22 和 粘胶 等人 19. Keikha 等人发现 RUSH 的敏感性为 0.87 CI (0.80-0.92),特异性为 0.98 (0.96-0.99)。低血容量休克的敏感性为 1.0 (CI 0.91-1.0),特异性为 0.94 (0.87-0.98)。 Keikha 等人发现低血容量性休克的敏感性为 0.81 (CI 0.73-0.88),心源性休克的敏感性为 0.83 (CI 0.71-0.92),阻塞性休克的敏感性为 0.93 (CI 0.68-1.0)。两篇论文都发现 RUSH 考试有助于诊断休克的主要原因,但通常在测试中表现更好,因为特异性优于敏感性。

因此,如果我们能够做出更好的诊断,那么您会希望并期望患者的结果也会更好。不幸的是,缺乏针对患者结果的研究,并且已发表的两项研究属于同一患者队列。 2018年 阿特金森等人 观察休克中的 POCUS 是否能提高患者的死亡率。这是一项设计良好的国际随机对照试验,在 6 个中心 273 名患者中进行了比较 POCUS 和常规护理与仅在低血压患者(收缩压 >100 mmHg 或休克指数 >1)中的常规护理。主要结果是 30 - 天死亡率或出院和 POCUS 协议是 ACES 和 RUSH 检查的组合。

该试验显示在“生存期(POCUS 组的生存率为 76.5%,非 POCUS 组的生存率为 76.1%)、住院时间、CT 扫描率、正性肌力药使用或输液”方面没有任何益处。该研究得出结论,POCUS 可能不会为低血压患者提供生存益处。然而,这项研究有很大的局限性。该研究的效力不足,样本量旨在检测死亡率降低 10%,这是很难实现的。 (Crager, 霍夫曼 2018)由于难以招募患者,该研究不得不提前结束,排除了潜在有用的观点,例如胆囊和肺实变,并且 POCUS 有帮助的诊断率较低,例如填塞或 AAA (Brunet, M. 和 Chaplin, T., 2019) 在该研究中,52% 的患者被诊断为感染性休克,但 POCUS 方案并非旨在寻找败血症的常见原因,例如胆囊炎或肺实变,我们知道 POCUS 对这些原因有益 24, 25.在休克患者中寻找败血症的原因将是对协议的有用补充,并且应该是未来研究的来源。

Atkinson 等人制作了一个 进一步的论文 使用相同的患者队列和方法,但发表了关于休克指数、预警评分、乳酸、碳酸氢盐和平均液体推注量等次要结果的数据,这些数据再次表明 POCUS 和对照组之间没有显着差异。 26

因此,虽然现有的最佳证据显示对临床重要的患者结果没有好处,但我们需要问自己为什么会这样,我们应该放弃在休克中使用 POCUS 吗?如果它没有用,它是否可能有害?我们知道 POCUS 可以延迟心脏骤停时的胸外按压 并可能造成伤害 27 因此,对很有可能患有败血症的休克患者进行 POCUS 是否有可能延迟立即给予抗生素 我们认为提高生存率l 28 以寻找心包填塞或 AAA 为代价,这些心包填塞或 AAA 的预测试概率已经很低。需要进行进一步的研究来回答这些重要的问题,但在我们得到明确的答案之前,我认为证据确实支持在震惊的患者中使用 POCUS。

我个人在临床情况下的方法是使用救护车预警(因为单独的院前观察可能会让您想到败血症)、病史采集和床边检查(例如静脉血气和心电图)与 POCUS 一起收集尽可能多的信息以告知我的临床决策。我们是大粉丝 贝叶斯定理 at 圣埃姆林斯 因此,无论哪种条件具有最高的预测试概率,这就是我要寻找的。我相信聚焦超声检查将是根据您的病史、观察结果和床边发现的预测试概率来调查休克患者的最佳方法,因为根据我的数据,这与我们在现实生活中如何实践急诊医学是真实的设计如下。

图 13. Targeted Shock 协议

结论

尽管 POCUS 在休克患者中的证据并未显示出生存获益,但它确实支持这样一种观点,即它是临床医生诊断和治疗患者的有用辅助手段。基于休克原因的预测试概率的聚焦扫描可能是使用 POCUS 的更好方法,而不是一刀切的方法,并且将是未来研究的一个很好的主题。由于败血症是休克的常见原因,临床医生应考虑在他们的方案中寻找败血症的来源。

感谢您的阅读,我很乐意听到任何评论。

快乐扫描

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参考

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也可以看看



将这篇文章引用为:Pete Hulme,“Big Shock.....Do we ⤠POCUS?”,在 圣埃姆林, 2021 年 7 月 22 日, //www.shanbao-china.com/big-shock-do-we-%e2%9d%a4-pocus/.

皮特·赫尔姆 (Pete Hulme) 发表

Dr Peter Hulme MB ChB, FRCEM, DTM&H, PGCert is a consultant in adult and paediatric emergency medicine in Central Manchester. His interests include tropical medicine, trauma, quality improvement, audit, POCUS, medical education and he is the developer of @majorincidentap. @Dr_Pete_EmMed

  1. 我经常使用 POCUS,主要是在主要转诊服务范围内使用全套 ICU、专科、外科、介入和放射服务。我怀疑,在如此高水平的支持下,很难证明我可以在床边进行的简单测试会改变游戏规则,因为帮助非常容易。但是,我确实发现它可以加速治疗、处置和转诊决策。当我们都长期过度拥挤时,这仍然是 ED 功能的重要组成部分。由于大多数大型 POCUS 研究都是在繁忙的中心进行的,我确实想知道在更偏远的地区是否会看到死亡率优势,那里的花里胡哨较少,尤其是我住的地方,一个主要中心可能需要几个小时的路程。

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    1. 感谢您的评论德里克。我认为任何研究都很难显示死亡率益处,因为我非常怀疑 POCUS 与无 POCUS 研究会获得伦理批准,因为它几乎是大多数 ED 的护理标准。我当然同意它有助于加快诊断速度并有助于减少 ED 住院时间。

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非常感谢您的关注。万岁#FOAMed