第 3 章:OSCE 站的历史记录

一般的做法

查看任何历史记录标记表都会发现高收益标记的三个领域:您的 介绍; 背景, 和 关闭. 不管你被要求学习什么类型的历史,对这三个领域的扎实方法都会给你带来大量的分数。

  1. 你是谁和你的水平
  2. 确认患者 ID 和出生日期
  3. 说明你会:
    • 洗手,
    • 应用个人防护装备,
    • 确保隐私,
    • 提供陪护, 
  4. 确定舒适度并在需要时提供镇痛
  1. PMHx: 医疗的;外科;妇产科;精神科;法医
  2. 过敏
  3. 常规用药 (包括避孕药和非处方药)
  4. 家史
  5. 社会的: 抽烟;喝;消遣性药物;就业;国外旅游;谁在家(包括儿童、社会服务和家庭暴力)
  1. 概括 of:
    • 可能的问题或差异
    • 提议的调查
  2. 如果放电: 
    • 需要任何跟进
    • 法律建议,例如 DVLA
    • 安全网+书面建议
  3. 其他问题/未回答的问题 从病人
  4. 感谢病人

因为背景部分是一个如此高产量的区域,所以有些人会在主要问题之前覆盖这个。尝试确保平稳过渡,在短语中使用引导词,例如

“在我们探讨今天把你带到这里的问题之前,我可以先了解一下你的情况吗?”.

没有正确或错误的方法,但是如果您是接近时间的人,背景优先可能会很有用,而且有时实际问题的分数非常具体并且可能不太容易实现。 

最后, 通常总是有一个 ‘hidden agenda’ 这就是为什么像这样的短语 你有什么特别的顾虑吗 or “ 是 你有什么特别担心的 are helpful.

隐藏议程示例

历史

肿胀的睾丸

无毒小儿扑热息痛摄入

良性头痛

外伤性踝关节疼痛:不符合 X 线检查标准

隐藏议程的例子

恶性肿瘤

母亲的朋友服药过量去世

亲属死于 SAH

以前错过的骨折


通用方法历史示例

“你好,我叫佩斯特尔博士。我是今天在急诊科工作的资深医生”

“请您确认一下您的 姓名和出生日期, 当我 洗我的手,穿上我的 PPE 并确保我们在某个地方 私人的.

你是 自在 目前;你需要任何止痛药或饮料吗?

“今天要我怎么帮你?”

“在我们探讨今天把你带到这里的问题之前,我可以先了解一下你的情况吗?”

  • 既往病史: 医疗的;外科;妇产科;精神病。
  • 过敏
  • 常规用药 (包括避孕药和非处方药)
  • 家史
  • 社会的
  • 抽烟
  • 喝 
  • 消遣性药物
  • 就业
  • 国外旅游,
  • 你跟谁住?
  • 家里的孩子(是否参与社会服务?), 
  • 安全在家(命中H荨麻疹, I侮辱, T威胁, S豪斯)?

谢谢你,请问你今天是怎么来的?”

“你能告诉我多一点吗?”

(苏格拉底如果疼痛/系统问题系统)

“你有什么顾虑?”

你有什么特别担心的吗?”

“让我总结一下你告诉我的;如果需要,请纠正我。”

“In 概括,我认为问题可能是 x、y、z……”

“我想要 检查… and 履行 下面的测试……”

“还有没有其他 疑虑或问题 you had?”

“感谢您的时间”


疼痛评估:苏格拉底

Site广义与具体
O设置突然 vs 渐进。什么时候出现的?
C性格锋利的;疼痛;持续的
R沉淀去别处?
A社团恶心和呕吐;系统特征
T瞄准有没有什么时候出现的模式?
E恶化是什么让它变得更糟?
S永恒有多糟糕?有没有更严重的疼痛?

系统问题

通用的胃肠病学产科
心血管泌尿生殖系眼科旅行
皮肤科妇科呼吸系统儿科
耳鼻喉肌肉骨骼
  • 减肥
  • 发烧;出汗
  • 疲倦
  • 嗜睡
  • 肿胀
  • 睡觉
  • 胸痛
  • 心悸
  • 劳累时哽咽
  • 苏醒
  • 枕头数量
  • 脚踝肿胀
  • 运动耐量
  • 跛行
  • 停电
  • 皮疹 = SOCRATES
  • PMHx: 全身性疾病;过敏;特应性
  • 既往皮肤病史 
  • 社会的: 职业;暴露;旅行
  • 家史: 传染性;性接触
  • S – site: of rash
  • O - 发作:多长时间;来来去去
  • C -特征:发痒;红色的;热;哭泣;水泡
  • R – 辐射:传播
  • A – associations
  • T– 时间:之前有过
  • E – 加剧:阳光;接触后
  • S – 严重性:相同;更差;更好的

Ear

  • 单/双边
  • 听力损失(突然的;渐进的)
  • 眩晕
  • 耳鸣
  • 疼痛
  • 肿胀
  • 释放
  • 创伤
  • 异物

鼻子

  • 创伤
  • 异物
  • 出院(单/双边)
  • 流血的

  • 吞咽困难(急性;进行性)
  • 吞食症
  • 语音变化
  • 颈部肿块
  • 咳嗽
  • 既往 HPV 感染;恶性肿瘤

警报

  • A – Anaemia
  • L – Loss of weight
  • A – Anorexia
  • R – Recent/progressive 
  • M – 肿块/黑便/吐血 
  • S – Swallowing

  • 胃灼热
  • 恶心,呕吐
  • 大便习惯 
  • 疼痛
  • 黄疸
  • 瘙痒症
  • 频率
  • 紧迫性
  • 排尿疼痛
  • 流动性差
  • 排空不彻底
  • 失禁
  • 尿血
  • 骨盆疼痛
  • 性功能的变化

ABCD国际金融服务公司

  • 腹痛 (包括尿痛)
  • 流血的:时期历史;月经间期;性交
  • 避孕
  • 释放: 颜色;闻;体积;一致性

  • 痒;皮肤;失禁
  • 生育能力: 初潮;绝经;重力;平价
  • 筛选 (smears)

  • 疼痛
  • 肿胀
  • 刚性
  • 畸形
  • 功能

当前怀孕

  • 妊娠; ED;单/双胞胎
  • 扫描结果;筛选
  • 叶酸
  • 免疫接种

上次怀孕

  • 重力;平价;死产
  • 并发症
  • 出生体重

具体问题

  • 流血的;释放;体液
  • 腹痛
  • 恶心或呕吐
  • 胎动
  • 头痛、视力、水肿
  • 哭泣;胸痛;腿部肿胀
  • 瘙痒症 

  • 眼镜或隐形眼镜佩戴者
  • 眼部手术
  • 创伤
  • 敏锐度变化:迅速;渐进的;断断续续的
  • 闪烁;漂浮物;场损失
  • 眼睛疼
  • 红眼睛
  • 撕裂或放电
  • 头痛
  • 头皮压痛或咀嚼时疼痛
  • 减肥;关节痛;发烧
  • 胸痛
  • SOB
  • 咳嗽
  • 喘息
  • 咯血

Who

  • 和谁一起行动?一对多
  • 双方同意
  • 已知的性工作者
  • 他们来自哪里?
  • 任何人的 PMHx 知识
  • 其他性伴侣
  • 性传播感染

什么

  • 接触性质:穿透性;阴道;肛门;口头
  • 避孕套使用
  • 药物使用(chemsex)

什么时候

  • 什么时候发生的?

症状

  • 见妇科部分

旅行起病

  • 从返回开始的时间症状
  • 症状模式         

食宿

  • 城市与农村
  • 当地食物;未经高温消毒的乳制品;饮用水   
  • 蚊帐;屏幕

活动

  • 淡水
  • 盐水
  • 洞穴
  • 赤脚
  • 动物接触
  • 布什肉

疫苗接种/旅行前准备

  • 疫苗?
  • 疟疾预防和依从性

暴露

  • 海外医疗;感染或输血
  • 三个月内有病的接触者
  • 纹身

地点

  • 确切行程
  • 每个的持续时间
  • 中途停留

BFG 额外

出生

  • 妊娠和体重
  • 交付方式和并发症
  • 新生儿问题

喂养和消除

  • <12个月:乳房/配方(类型和数量)
  • 6-12 个月:断奶
  • >12 个月:固体和牛奶
  • 湿/脏尿布的数量

增长与发展

附加功能

  • 药物
  • 过敏
  • 免疫接种

社会史

  • 家庭单位
  • 抽烟
  • 社会服务
  • 安全在家(命中)
  • 教育程度
  • 爱好

家庭

  • 先天性问题
  • 新生儿/婴儿死亡
  • <40 岁的心脏性猝死




将这篇文章引用为:Trudie Pestell,“第 3 章:OSCE 站的历史”,在 圣埃姆林, 2021 年 3 月 23 日, //www.shanbao-china.com/chapter-3-history-taking-stations/.