JC:TTM2 试验。心脏骤停后体温正常或体温过低。

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TTM2 试验的快速更新发表在 NEJM 上个月。 作为生存链的一部分,优化复苏后阶段很重要,主要是为了保护神经功能,因为这是结果的重要决定因素。可以说(并且在或认为)神经学结果比生存更重要,因为我们的目标是让我们的患者尽可能接近全功能健康。

低温 作为对神经系统结果很重要的一系列疾病的治疗具有强大的理论基础,在实验室实验中,它似乎确实有效果,但到目前为止,这些效果还没有转化为现实世界。

在心脏骤停后的情况下,在一系列似乎显示有益的小型试验之后,人们对低温的兴趣最初非常强烈,但当 TTM 试验显示 33C 与 36C 的较低温度没有益处时,这一点受到质疑。那么,为什么我们现在正在研究心脏骤停后患者体温管理的第二项随机对照试验?答案是,过去的研究存在偏倚风险,而且早期试验中也不清楚治疗益处是来自目标温度还是避免发烧。

目标温度管理 2 试验 (TTM2) 旨在回答这个问题。您可以阅读下面的摘要,但与往常一样,我们强烈建议您自己阅读全文,并查看页面末尾的其他一些评论该论文的博客。

这是什么类型的审判?

这是一项随机试验,是测试疗法的最佳方式。有趣的是,该试验与另一项心脏骤停后试验 TAME 联合入组,该试验检查了同一患者的轻度高碳酸血症。这使得随机化过程稍微复杂一些,因此使用了块随机化技术来确保以 1:1 的比例进行相同数量的两项试验。

说说病人的情况。

有趣的是,心脏骤停后最初的低温试验集中在那些具有可电击节律的患者身上。从研究设计来看这很好,但可以说是关注那些最有可能获得积极结果的患者。原则上,这种方法没有任何问题,但这确实意味着当结果出现在现实世界中时,此类试验的普遍性有限。在这次审判中。在这个 TTM2 试验中,他们没有排除如下所示的不可电击节律(来自TBC网站)

  • 包容:
    • 推测为心脏或不明原因的院外心脏骤停
    • 持续 ROSC:> 20 分钟循环,无需胸外按压
    • 无意识:由四分运动反应定义 <4 并且不能服从口头命令
    • 对管理没有限制
    • 包含必须在 ROSC 后不迟于 180 分钟
  • 排除:
    • 无目击者心脏骤停伴初始心律性心搏停止
    • 入院时体温 < 30°C
    • 在 ROSC 之前的 ECMO 上
    • 疑似怀孕
    • 颅内出血
    • 长期居家 O2 的严重 COPD

事实上,试验中大约 3/4 的患者有可电击的节律,这并不奇怪,因为这些患者在获得 ROSC(自主循环恢复)的患者中占主导地位。

他们做了什么?

在 TTM2 中,常温组专注于将体温保持在 37.8C 以下(当患者体温升至 35C 以上时,患者会安装警报)。用药理学和外部冷却方法保持温度。这里的重点是这些患者的体温得到了非常积极的管理,在本研究中,该组中有 46% 的患者需要积极的外部降温。认识到试验的这一部分是温度控制的,而不仅仅是让他们做自己的事情,这一点非常重要。

在低温组中,试图让患者尽快达到 33C 的目标温度。这涉及使用冷流体、外部冷却装置和/或血管内冷却装置。使用与内置膀胱温度计相连的反馈系统控制温度。

结果呢?

正如我们之前所说,在圣埃姆林医院,我们最感兴趣的是神经功能障碍的结果。在这项研究中,主要结局是 6 个月时的死亡率,但他们已将神经障碍结局作为次要结局。像许多类似的研究一样,他们使用了 改良Rankin量表(MRS) 4-6 分定义为较差的结果(即中度重度残疾或更严重)。

告诉我结果。

在我们获得主要结果之前,值得检查他们是否真的按照他们的意图去做,因为这在过去的试验中一直是个问题。在 TTM2 中,强调让干预组中的人迅速达到所需温度并让他们保持在那里(我们是 Virchester 的一个招聘站点)。尽管这是研究​​中的真正驱动因素,低温组体温达到 34C 的中位时间为 3 小时。那是相当长的时间,但也许是现实世界的结果(而不是我们在实验室环境中的小动物身上可能实现的结果,而低温通常显示出好处)。如下图所示,在随机化之后,他们确实在试验期间将患者的体温保持在范围内。

1800 名患者被纳入最终分析。

主要数据是 6 个月时死亡的主要结果没有统计学显着差异(常温为 50% (465/925),低温为 48% (446/925) RR 1.04 (95% CI 0.94-1.14, p = 0.37))。

在 6 个月时的功能结果方面,也没有统计学上的显着差异。低温组 881 名患者中的 488 名 (55%) 和常温组 866 名患者中的 479 名 (55%) 的改良 Rankin 量表评分为 4 至 6(低温的相对风险,1.00;95% CI,0.92 至 1.09) )。其他次要结果同样不显着。

在不良事件方面,低温组更多(24% vs. 17%),差异主要归因于心律失常增加。

所以我们就坚持36C呢?

根据这次和以前的试验,这似乎是目前应该做的正确的事情。心脏骤停后体温过低是否有效的问题似乎不太可能,但重要的是要注意实现体温过低的时间很长。我们仍然不知道如果在患者旅程的早期进行低温治疗是否可行,尽管从逻辑上讲,这很难实现。

该研究也受到 COVID 的干扰,因此以不同方式(面对面或在线)获取了一些患者结果数据。这可能对某些次要结果产生了影响。当我们获得 24 个月的结果数据时,这可能会得到解决,这本身很重要,因为许多临床医生会说 6 个月来真正确定神经系统结果还为时过早。

我们还需要等待 TAME 试验的结果,因为这可能会影响结果。

First10EM 的 Justin Morgenstern 提出了一个很好的观点,我们仍然不知道避免发烧是否真的有影响,因为这还没有经过测试。因此,我们将不得不决定是完全不控制温度还是像本次试验中那样控制发热。这是一个很好的观点,也是一个完全合理的结论。我认为人们会站在辩论的不同方面(而其他人仍然希望使用低温疗法,因为那里有一些强有力的倡导者)。与 EBM 中的情况几乎一样,这种新数据有助于澄清我们的知识,但并不能告诉我们一切。我的想法如下,但我也很想听听你的想法。

最后的想法。

对于 ICU 中的心脏骤停后患者,需要进行主动温度管理,以将体温控制在 37.8C 以下。

在这里阅读更多

//www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/ttm2/
//first10em.com/ttm2-the-big-chill-on-therapeutic-hypothermia/
//www.thesgem.com/2021/07/sgem336-you-cant-always-get-what-you-want-ttm2-trial/
//canadiem.org/targeted-temperature-management-2/
//rebelem.com/ttm2-hypothermia-vs-normothermia-for-ohca/

参考

  1. 修正排名分数 //en.wikipedia.org/wiki/Modified_Rankin_Scale
  2. 院外心脏骤停后的低温与常温 N Engl J Med 2021; 384:2283-2294 DOI: 10.1056/NEJMoa2100591
  3. 伯纳德 SA 等。用诱导性低温治疗院外心脏骤停的昏迷幸存者。 N Engl J Med。 2002 年 2 月 21 日; PMID: 11856794
  4. 心脏骤停研究组后体温过低。轻度治疗性低温以改善心脏骤停后的神经系统结果。 N Engl J Med。 2002 年 2 月 PMID: 11856793
  5. 尼尔森 N,等。心脏骤停后 33°C 与 36°C 的有针对性的温度管理。 N Engl J Med。 2013 年 12 月 5 日。PMID: 24237006



将这篇文章引用为:Simon Carley,“JC:TTM2 试验。心脏骤停后的常温或低温。”在 圣埃姆林, 2021 年 7 月 31 日, //www.shanbao-china.com/jc-the-ttm2-trial-normothermia-or-hypothermia-post-cardiac-arrest/.

发布者西蒙·卡利

西蒙·卡利 MB ChB, PGDip, DipIMC (RCS Ed), FRCS (Ed)(1998), FHEA, FAcadMed, FRCEM, MPhil, MD, PhD is Creator, Webmaster, owner and Editor in Chief of the St Emlyn’s blog and podcast. He is visiting Professor at Manchester Metropolitan University and a Consultant in adult and paediatric Emergency Medicine at Manchester Foundation Trust. He is co-founder of BestBets, St.Emlyns and the MSc in emergency medicine at Manchester Metropolitan University. He is an Education Associate with the General Medical Council and is an Associate Editor for the Emergency Medicine Journal. His research interests include diagnostics, MedEd, Major incidents & Evidence based Emergency Medicine. He is verified on twitter as @EMManchester

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