JC:非ICU住院Covid-19患者的血栓囊肿。 St Emlyn

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3月回合我们报告了ICU患者的血栓前血栓激试验。结果表明,Covid19中的治疗剂量抗凝没有好处,作为Covid19的批判性患者的预防策略。这对许多人来说令人惊讶的是,在恶意大流行患者中看到了高静脉血栓栓塞率。

当时我们还暗示了一个谣言,同样的平台研究发现了诸如守卫的患者中发现了不同和更积极的效果。这些结果没有预印刷品。

本周两项试验都发表在Nejm。 ICU试验在此发布这里的非重视基于患者的试验。完全纸质的批评性亚组结果没有重大变化,因此我们对此以前的承担感到满意。然而,现在是时候善意看着中等病患者的稍微有争议的结果。摘要如下,但正如我们总是说,你应该在自己结束之前阅读全文。

但是,就像我们一样’ve未审查非批判性群体’是时候让这个问题迄今为止。摘要如下,但正如我们总是说,你应该在自己结束之前阅读全文。

三项试验是随机,嵌入式的肺炎(Remap-Cap;)的随机嵌入式,多学习的自适应平台试验(Remap-Cap;NCT02735707.),加速Covid-19治疗干预和疫苗-4抗血栓性住院性平台试验(Activ-4a;nct04505774.nct04359277)和抗血栓形成治疗Covid-19的改善并发症(ATCACC;NCT04372589.)。调查人员对这种多层形试验的三次贡献试验是社区获得的肺炎的随机,嵌入式的多因素自适应平台试验(Remap-Cap;NCT02735707.),加速Covid-19治疗干预和疫苗-4抗血栓性住院性平台试验(Activ-4a;nct04505774.nct04359277)和抗血栓形成治疗Covid-19的改善并发症(ATCACC;NCT04372589.)。调查人员在所有三项试验中对齐他们的结果措施,干预和纳入标准,基本上提供了更快的工作效果。这是聪明的,但我们应该清楚这种方法并没有真正提高结果的有效性。这不是具有相同结果方向的三次试验。这是三次试验,汇集在一起​​,结果单一的结果。 (ed - 这会发生在我想知道的非Covid时期)。

告诉我患者。

该试验包括不在ICU的住院患者,或者他们描述了它‘moderate disease’。审判之间的试验缺乏明确的明确,虽然是广泛的术语,中度疾病严重程度被定义为Covid-19的住院,而无需ICU-Lever Care。

ICU-Level Care被定义为使用ICU中使用呼吸或心血管器官载体(通过高流量鼻腔插管,无创或侵入机械通气或使用血管加压器或鞘粉)的氧气。在Activ-4a中,调查人员发现定义ICU-Level Care棘手,因此他们在收到机构支持时解决,无论医院设置如何定义ICU级别护理。被视为ICU但没有获得资格的器官支持的患者被认为是适度生病。

因此,患者的定义旋转,而不是在他们所在的地方。我认为这是一个明智和务实的定义,特别是在大流行期间,批判性护理往往是“没有墙壁”并搬迁到剧院恢复区域,急呼吸道单位等。

患者也根据D-二聚体水平分层,但这是为了通知预先确定的亚组分析,而不是引导干预。

在排除方面,额外的变化与72小时的时间限制最多14天,以纳入三个平台之间的试验。具有明确的抗凝原因的患者被排除在外。必须认识到所有3项试验排除了大量出血风险的患者,如所有抗凝试验,这意味着结果可能缺乏对更广泛的脆弱患者或多种合并症的群体的持续性。

干预措施怎么样?

患者在治疗之间集中随机化。有两个开放标签 treatment arms

§  Usual care prophylactic dose 抗凝(根据本地协议)。值得注意的是,这是26.5%的患者中间剂量策略。 

§  治疗剂量抗凝(根据当地方案相当于治疗急性静脉血栓栓塞) 送达14天或直至恢复。

一系列 heparin agents 被使用了。大多数是皮下施用的低分子量肝素。

结果怎么样?

主要结果是机组人支持的自由日,最多一天。这是一个秩序,包括向医院出院的生存,以及在幸存者中的第21天没有器官支持的日子。一个相关但有趣的选择 - 它假设我们对综合结果和临床决策的概念感到满意。当他们停止高流量鼻氧/ niv而不是固定的协议时,通常会有案例到各个临床医生。

他们还关注患者最多90天,并寻找一些二次结果。

结果怎么样?

该审判招募了2219名患者,合理(但不是很神奇)坚持的议定书。预防组中的粘附性显着更好。 

关于初级结果,1048名患者接受了常规护理缩血基,其中801(76.4%)幸存直至医院排放在前21天内未收到器官载体,而1171名患者(80.2%)相比治疗剂量抗凝组。 So that’S差异为3.8%(置信区间为0.5%至7.2%)。奇怪的虽然报告了我可以的4%差异’非常了解。因此,听起来像积极的效果,毫无疑问对患者和保健服务有所不同。在他们的贝叶斯分析中,这相当于98.6%的概率,完全抗凝更好。

在次要的结果中,这种效果缺乏戏剧性。特别是在医院的整体生存方面。治疗性抗凝凝血的差异为92.7%,用于预防的91.8%。在他们的贝叶斯分析中,这一等同于在存活方面的87.1%的益处。

当通过D-二聚体水平分层时,与血浆丙基(调节风险5.1%vs.1.4%)相比,初始D-二聚体具有更高的初始D-二聚体的那些较大的益处,表明D-二聚体可以是那些人的标志物最有可能受益。

分析/统计数据怎么样?

三次试验在一起并不容易。在该试验中,它们在每个患者中分析了每位患者的血栓性血管缺口,而不是将三项试验组合在一起,因为您可以在典型的META分析中尽可能地作为三个单独的实体。个体患者数据的荟萃分析 在这个设置中更有意义.

分析是一个 贝叶斯方向 基本上旨在确定发现反映真相的结果的概率。

为什么ICU和非ICU患者之间的区别?

这是这些研究中最有趣的调查结果之一,我们建议阅读编辑并访问关键护理评论网站以了解更多信息。也许最合理的解释是ICU患者对炎症途径较远,以额外的抗凝物产生影响。我们还知道,危重患者的出血风险较高,因此风险/益处的平衡总是可能更细腻。

那么我们该怎么办?

在英国,国家准则已经购买了这些审判结果。 Covid19管理的良好指南NG191对中等病患者的治疗剂量抗凝共识支持,基于前进的患者的患者,基于前进的患者的置信性数据。 //app.magicapp.org/#/guideline/L4Qb5n/section/L6yPVj

在正式出版结果后,本建议是否会升级结果仍有待观察。该试验是开放标签,使用复合结果并有多个排除。它基本上是北美审判<10%的参与者在英国环境中招募。它也是一个潜在挑战的治疗途径来实现 - 您当地的血栓形成委员会主席我怀疑是为了告诉你,为您提供可靠的住院患者规定的标准预防才能获得多么乐意。现在我们正在谈论一种治疗剂量的途径,如果您有Covid19,如果您患有危险性,如果您被诊断出患有VTE,则会升级,潜在地在...之间诊断。很难可靠地实施,绝对成熟的规定错误,可能需要在务实的医疗保健环境中进一步研究,我们建议。此外,其他试验数据最近发表在柳叶刀上看着治疗抗凝治疗的Covid19患者,并没有那么积极(//www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01203-4/fulltext)。我们要说 - 陪审团仍然存在一点。

我们应该使用D-Dimer级别来指导决策吗?我们不确定我们也知道这一点。很好的指导目前明确地明确你不应该这样做,作为前面的证据前,在这一审判非常弱之前。我们认为如果您在具有重要Covid19疾病的患者中对患者进行D-Dimer,您是否发现它不仅仅是正常限制的增加,如果您不考虑您的患者是否具有急性免疫组织化或栓塞凝块负担?你不应该把它们图像看出来吗?如果他们确实有一个,你是否应该用治疗性的抗凝治疗?我们发现我们在本地做了很多 - 它有助于指导个人对这个不确定区域的风险/福利评估,并允许我们定制患者护理与共享决策和迄今为止的临床信息。

这种多平台审判的作者应该祝贺 - 这是一项很棒的工作,并意味着国际学术界的真正融合,试图在一个重要领域发展证据基础。但它与真正的答案有更多的问题让我们留下了更多问题。

VB.

丹霍尔和西蒙克利

参考

治疗抗凝与肝素肝素在非肝硬化患者中的Covid-19患者,Activ-4a和Remap-Cap调查患者//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2105911

肝素治疗抗凝患者在患有Covid-19的重症患者中,Activ-4a和Atcacc调查人员* https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2103417?query=featured_home

关键护理评论网站//criticalcarereviews.com/

西蒙克利,“JC:Covid-19患者ICU上的血栓囊肿。 St Emlyn,” in st.emlyn.’s,2021年3月24日,//www.shanbao-china.com/jc-thromboprophylaxis-in-covid-19-patients-st-emlyns/.



将本文引用:Dan Horner,“JC:非ICU住院Covid-19患者的血栓血管缺陷。St Emlyn's,”st.emlyn.'s,2021年8月8日,//www.shanbao-china.com/jc-thromboprophylaxis-for-the-non-icu-hospitalised-covid-19-patient-st-emlyns/.

发布由丹霍尔

Dr Daniel Horner BA MBBS MD PgCert MRCP (UK) FRCEM FFICM is an editorial board member on the St Emlyn’s blog and podcast. He is Professor of Emergency Medicine of the Royal College of Emergency Medicine. He is a consultant in Emergency Medicine and Intensive Care at Salford Royal NHS Foundation Trust. He is chair of the national exemplar centre Thrombosis Committee and Regional lead for Injuries and Emergencies on the NIHR Clinical Research Network. He is a Senior clinical lecturer at the University of Manchester and collaborator with the University of Sheffield. You can find him on twitter as @RCEMProf

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