JC:Covid-19患者ICU上的血栓囊肿。圣埃利姆’s

预防静脉血栓栓塞(VTE)是在住院治疗患者的Covid-19患者的真正关注。我们之前曾讨论了预防性抗凝(血栓丙香)对这些患者的作用,因为它显然练习广泛变化。我将提供一些关于在大流行期间实施的策略的例子。

  • 标准剂量预防性抗凝
  • 标准剂量预防抗凝,调节重量
  • 中间剂量(双重标准剂量)预防抗凝
  • 治疗剂量预防患者的预防抗凝(即LMWh / Doac治疗剂量,我们将用于治疗已建立的VTE)
  • 基于D-二聚体水平的抗凝策略,从预防性到全剂量抗凝
  • 随着Covid-19诊断排出的患者的扩展谱预防抗凝术(我知道!!)
  • 关于CTPA的选择或常规使用的问题诊断混淆

我相信还有其他例子,底线是实践中存在相当大的变化。这并不令人惊讶,也不批评。证据基础刚刚没有那里,所以我们必须达到(轻微)告知该怎么做。正如一位同事们所说,我们一直在奥特勒的练习。但是,在这一领域告知实践的证据基础一直稳步建设。我们此前审查了不同策略的证据 在最近的博客文章。 新的RCT证据意味着我们现在可以更新本讨论,临床医生可以开始基于更高级别的证据进行决定

因此,我们很高兴地看到三个国际适应性平台试验中的预印刷,解决了Covid-19患者治疗剂量预防抗凝凝血的有效性。你可以在这里找到这篇论文,以及下面的摘要。一如既往,我们强烈建议您为自己阅读全文。

这是什么样的审判?

嗯,这是三次试验,但它们是类似于我们在博客上广泛审查的恢复试验的平台自适应试验。实质上,试验的入境和产出要素是固定的(协调),但干预措施可以来,随着新药物可用和/或足够的招募到干预手臂以提供答案。

三项试验是随机,嵌入式的肺炎(Remap-Cap;)的随机嵌入式,多学习的自适应平台试验(Remap-Cap; NCT02735707.),加速Covid-19治疗干预和疫苗-4抗血栓性住院性平台试验(Activ-4a; nct04505774. and nct04359277.)和抗血栓形成治疗Covid-19的改善并发症(ATCACC; NCT04372589. )。调查人员对他们对抗凝战略的调查一致,基本上提供了三项更大的试验,从而加速招聘并让我们更快地答案(Ed - 这会在我想知道的非Covid时期发生)。

患者怎么样?

本文基本上报道了Covid19患者的“严重”亚组,谁受到严重生病。如果患者被录取为呼吸或心血管器官支持的关键护理区域。呼吸载体定义为高流量的鼻氧,非侵入性通风,侵入性机械通气或ECMO,这已经引发了协调方案的一些挑战;如何定义关键护理区域因地理和资源而异。此外,在高流量鼻氧气舒适的人之间存在相当大的差异,FIO2为0.3,以及需要ECMO的人。这实际上使“严重”组相当可变,因此造成稀释任何积极效果的风险。 

有显着的排除–  如果他们在ICU上,患者是没有资格的>48h(Remap-Cap),出血风险高或有针对治疗抗凝的单独指示。后者将允许临床医生从他们认为可能已经拥有VTE的随机化中排除患者。

干预措施怎么样?

患者在治疗之间集中随机化。有三个治疗武器

  • 标准剂量预防抗凝(根据本地方案)
  • 治疗剂量抗凝(根据当地方案相当于治疗急性静脉血栓栓塞)

使用一系列抗凝血剂。大多数是低分子量肝素(烯脱蒿素,丹麦肝素,Tinazaparin,包含皮下给药的88.7%)。

结果怎么样?

主要结果是机组人支持的自由日,最多一天。这是一个秩序,包括向医院出院的生存,以及在幸存者中的第21天没有器官支持的日子。一个相关但有趣的选择 - 它假设我们对综合结果和临床决策的概念感到满意。当他们停止高流量鼻氧/ niv而不是固定的协议时,通常会有案例到各个临床医生。

他们还关注患者最多90天,并寻找一些二次结果。

分析/统计数据怎么样?

三次试验在一起并不容易。在该试验中,它们在每个患者中分析了每位患者的血栓性血管缺口,而不是将三项试验组合在一起,因为您可以在典型的META分析中尽可能地作为三个单独的实体。个体患者数据的荟萃分析 在这个设置中更有意义.

分析是一个 贝叶斯方向 基本上旨在确定发现反映真相的结果的概率。

他们发现了什么?

1205名患者于2020年4月20日至12月20日期间招募。在1074名患者中提供分析,其中大多数(987,84%)在Remap-Cap审判中。这对英国读者来说是招募绝大多数患者(777)的好消息,因此可能会考虑这种数据更快,但可能引起别人。 Remap-Cap高度招募的事实反映在疾病的基线严重程度中;介入和对照组的中位数P / F比为119,表明严重低氧血症和>60%的患者在基线上接受NIV或侵入式机械通气。

根据器官自由日(主要结果)治疗性抗凝组的含义为3天(IQR -1至16) 通常的护理缩血基乙基血管缩乳的那些平均值为5天(IQR -1至16),其调节比例的比例比为0.87ci 0.70-1.08,用于治疗抗凝。这结果并不统计学意义。贝叶斯分析还表明,对于患者而言,治疗抗凝有89%的可能性。

在医院死亡率没有显示出任何显着的益处:63.4%与65.3%,中位数调节的抗凝调节赔率为0.88 (95% CI 0.67-1.16).

有趣的是治疗组中较少的主要血栓栓塞事件(5.7%对10.3%)。这些事件是VTE事件(PE)和动脉血栓形成事件的复合性,包括MI,中风和全身性动脉血栓形成。补充附录详细说明了PE负担,标准剂量组差异差不多3倍。主要出血率为3.1%,治疗抗凝率为2.4%。

任何与研究有关吗?

一般而言,这是一个精心设计的平台自适应的试验,给了我们一个有用和相当强劲的答案。该试验由REMAP-CAP试验主导,并将给出的治疗归结为当地协议,不可避免地导致给出的内容之间的变化。这种变异反映了真实的世界实践,但它可能会引入一些偏见。作为一个例子,通常的护理VTE预防基团是标准剂量(41.3%)和中间剂量(51.3%)之间相当甚至的分裂。将这些患者汇集在一起​​可能偏向无效。

这是一个开放标签试验,也可以通过注册,观察和调查将偏见引入结果。它也是一个中期报告,反映在补充附录的数字和细节中。有些患者尚未完成跟进。

我们应该做什么?

在严重不适的Covid-19患者中,目前的证据表明,常规治疗剂量血浆丙基抑制性不太可能是有益的。请记住,这涉及那些未知具有主要血栓性事件的患者。显然,如果您的患者开发急性VTE,那么需要在个人患者的基础上进行决定,以及是否需要抗凝。

值得注意的是,本月在贾马斯出版了另一次对血栓造黄糖的试验。 灵感审判未能表现出福利 在类似患者中中间剂量抗凝。因此,目前存在有限的试验证据以支持药理学血浆丙基丙基糖剂的任何增加,以上调节重量和肾功能的标准剂量。

帮助指导临床医生并传播他的一周 很好更新了他们的指导 在血栓性血管缺陷中,患者应接受标准剂量预防抗凝凝血。

应该记住,这些结果不适用于仅适用于病房的辅助氧患者。来自这种多平台RCT的建议是中等状态(住院但不在ICU)组中。他们可能会受益于治疗剂量的预防性抗凝血。但是,我们所拥有的一切 目前支持这一点是社交媒体发布。在实施实践中的广泛变化之前,我们理想地需要查看该组患者的预印迹和同行审核稿件。

Covid中的缩曲丙基抑制尚未完全完全回答。

VB.

西蒙和丹

@emmanchester @rcemprof.

参考

  1. Covid-19的批评患者治疗抗凝治疗 - 初步报告 //www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.03.10.21252749v1.full-text
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  3. Activ-4a. //clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04505774
  4. attacc. //clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04372589
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  9. 丹霍尔,“vte和covid-19:你想知道更多吗?” in st.emlyn.’s,10月12日,2020年10月, //www.shanbao-china.com/vte-and-covid-19-would-you-like-to-know-more/
  10. 丹霍尔,“Covid-19和血凝块:诊断,D-DIMERS和困境,” in st.emlyn.’s,4月19日,2020年4月, //www.shanbao-china.com/covid-19-and-clotting-diagnosis-d-dimers-and-dilemmas/.



将本文引用为:Simon Carley,“JC:ICU用于Covid-19患者的ICU血栓血管薄藻。St Emlyn’s," in st.emlyn.'s,2021年3月24日, //www.shanbao-china.com/jc-thromboprophylaxis-in-covid-19-patients-st-emlyns/.

发表于Simon Carley

西蒙克利 MB Chb教授,PGDip,Dipimc(RCS ED),FRCS(ED)(1998),FHEA,FacadMed,FRCEM,Mphil,MD,PHD是ST Emlyn的博客和播客的主要集成者,网站管理员,所有者和编辑。他是曼彻斯特大都会大学的急诊医学教授,在曼彻斯特基金会信任的成人和儿科急诊医学顾问。他是曼彻斯特大都会大学的最佳Bestbets,St.Emlyns和MSC的联合创始人。他是与普通医疗委员会的教育助理,是紧急医学杂志的助理编辑。他的研究兴趣包括诊断,所制服,主要事件&基于证据的急诊药。他在Twitter上验证了@emmanchester

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