在急诊部门疫苗头痛:您需要知道的内容。圣埃利姆’s

我相信你们最近看到了 MHRA新闻稿和指导,讨论Astrazeneca Covid19疫苗和罕见血栓性血栓形成血栓形成(VITT)之间可能的血栓性血栓形成(VITT)之间可能的联系问题。这是一个很好的例子,为什么要使用它 黄牌报告系统 并提醒我们所有为什么我们理想地需要 第4阶段研究研究(营销监测后)在非大流行时期。

这个陈述是一个有用的结论 发展问题 血栓形成和疫苗接种。在其他健康成年人中接种疫苗接种后,已经有几种轶事案例报告了不寻常的位点血栓形成。我们在本地介绍了一些这些潜在的案例,并且在您有当地担忧时会及时访问国家数据。

汇集所有黄牌报告和已知案例,MHRA描述了与周围疫苗严重伤害的风险 1:250,000。不幸的是,较年轻的患者似乎这种风险似乎更高 - 报道1:100,000 由BBC在这个漂亮的比较信息图上.

疫苗诱发血小板血栓形成血栓形成

虽然有关,但首先要突出的是,这种风险确实仍然很低; 年轻的成年人仍然是从Covid19死亡的可能性的两倍,在道路交通事故中死亡的可能性大约在三倍之上,而不是由于疫苗副作用而受到严重伤害。

但无论如何,这种严重伤害是什么?好吧,我不认为我们完全了解。似乎是疫苗接种(特别是Astrazeneca)引起的特异性综合症,其在5-28天内呈现,其特征在于血小板减少症和不同寻常的血栓形成。所以,英国人为血液学社会开始呼叫它 疫苗诱发血栓形成和血小板减少症 (VITT)。但是,其他人给出了不同的姓名 - 下降( 在加拿大)他们似乎更喜欢这个术语 疫苗诱发孕激素免疫血小板减少症 (Vipit)。只是表明我们正在处理不确定性。

所以在我们滚动袖子之前,陷入不确定性之前,让我们来看看类似的条件,看看我们是否可以学习任何可能有帮助的任何东西。

肝素诱导血栓形成和血小板减少症(HITT)

这种情况不仅具有与上述非常相似的措辞,但来自德国的一些早期替补研究表明了重要的相似之处。你将被宽恕永远在没有看到这个,但我们每年在ICU上看到少数案例。 Hitt倾向于在开始肝素化合物后大约5-10天,并呈现出恶化血栓形成和血小板减少症。

你如何在地球上给出一个导致低血小板的抗凝血剂,这导致你说的血栓形成?我听到你了。简单地,肝素与血小板因子4(在血小板表面上)结合以产生抗原复合物;该抗原在功能障碍免疫应答中受到IgG抗体的攻击。血小板被激活,丛,释放促进剂微粒和凝血酶产生被触发,随后的血小板消耗和血栓形成临床表现。

可以在任何地方找到凝块; DVT和PE可以扩展,但您还可以看到肾上腺脉络膜,坏死性皮肤病,脑静脉血栓形成和肠系膜血栓形成。

治疗基于所有肝素化合物(包括线冲洗)的停止,并考虑替代抗凝血剂以治疗血栓形成,例如Fondaparinux,argatroban,DanaParoid或其他疗法(Doacs等)。要避免血小板输血,因为您不想要更多的丛生。新兴治疗包括 静脉内免疫球蛋白 和血浆丸,2种治疗方式,当抗体反应涉及抗体反应时总是被轮扣(1)。迄今为止的证据是基于案例报告,但这些处理普遍认为是难治性猎物的选择。

有一个很好的 在这里开放猎物猎物的访问评论 还有更少的开放式访问权限 最重要的模块 对于那些想要了解更多(2)的人来说。 

我在这里为vitt,而不是猎物?

很公平。但值得根据早期数据修订HITT,表明疫苗诱导的血小板血栓形成血栓形成具有类似的病理生理学。 3月,德国研究人员 保罗·埃尔利希研究所 在疫苗接种后31例CVST的血清忙于分析血清,并报道多个样品中的Hitt Mimicry。 德国血栓形成和肿瘤社会 随后发布了一份声明,表明病理生理学是如此相似,调查和治疗方式也应该也是如此。这 BSH生产类似的建议 shortly after.

确定ed中这个条件的最佳方式是什么?我建议是您通常的光荣自我,并采取彻底的历史(包括最近的疫苗接种),进行彻底的检查(特别是检查PPPura和vteb的迹象),并在整个历史上致力于这种情况。如果患者在疫苗接种后不久呈现(4至28天) 患有重大症状,血小板计数将是在调查中开始的有用地点。如果您有临床怀疑,这可以通过量身定制的成像来调查血栓形成。非常高的D-二聚体和低纤维蛋白原也将支持诊断。 特定的Hitt抗体测定 可以发送还可以帮助澄清诊断,但他们不快速回来......

鉴定疫苗诱导的血小板减少血栓形成早期至关重要,因为治疗是不寻常的; 应避免所有肝素的化合物(尽管存在血栓形成),应开始非肝素的抗凝血剂,并早日考虑免疫调节治疗(优先免疫球蛋白)。 如果可能的话,应避免血小板输血。这一切都很好,很好,但我最强烈的个人推荐如果你不幸遇到案件是安排涉及血液学的早期MDT。这是一个相对未知的条件,证据基础非常有限。你不想单独管理它。

然而。 它和如此罕见 母鸡’ teeth。因此是务实和明智的。思考血小板计数并考虑患者疫苗症状的患者临床检查和一致的历史。除非我的临床怀疑是另外提出的,否则我个人会这样做。

我认为这是关于头痛和CVST的全部?

不它不是。

Hitt和Vitt都可以出现不同寻常的网站血栓形成。该血栓形成的部位确实可以在大脑(CVST)中,从而呈现头痛。但它不一定是。如上所述,不寻常的网站血栓形成可以参考各种位置的凝块。 一些作者据报道,疫苗诱导的血小板血栓形成血栓形成对CVST具有偏好但是,当我们谈论30个奇数患者的案例系列以及对临床医生报告的依赖时,我不确定我们是否可以得出这样的结论。然而,这使我们能够让我们有机会修改CVST一点,想想何时在患者中考虑有针对性的头痛和我们在ED诊断的方法中。

分离的CVST是另一个罕见的病理学,发病率为1:100,000。诊断很棘手,因为它只能出现孤立的头痛。与其他罕见但严重的头痛病例一样,错过诊断的后果严重。如果CVST未经处理,则来自阻塞静脉窦的背压通常导致颅内出血。然后在指数条件的治疗是抗凝的位置,但患者患有颅内出血。我们每年都在我们的神经古有几个,他们不会更容易管理......

有些东西可以记住关于所有这些的CVST可以帮助你。首先,如上所述,它非常罕见。其次,有具体的风险因素使条件更有可能,例如:妊娠晚期妊娠/蛋白;已知的血栓性;积极恶性肿瘤和COCP使用。第三,在头痛的背景下存在一些特定的临床检查结果,可以提高您的预测试概率:乳头乳酪在基础上的基础上;或者存在否则不明原因的焦闭症或癫痫发作。

D-DIMER测试偶尔也可以在此增加值。来自2个以前的系统评论,有合理的证据 20122015 为了表明,负D-DIMOR测试(低于VTE的标准切割点,而不是调整的年龄!!)具有合理的敏感性,可识别疾病和良好的负面预测值(3,4)。 甚至还有一个emj bestbet (5)。然而,证据并不完美,并且有真正的缺点是难以消除这种测试的缺失,正如我们所知道的那样。 我会谨慎对抗例行评估,并建议您在整体评估的背景下应用此测试。 对我来说,这意味着当我有一个患者的患者15,没有局灶性神经学,没有其他指示图像,但历史或特定风险因素有一些担忧让我考虑诊断。然后,我发现负值有用的保证,积极的价值推动我讨论成像。

注意,CVST的金标准成像测试 如果您很乐意服用电离辐射/对比,是静脉图,还是CT静脉图。根据您的神经加理学专业知识,这些可能是挑战和报告的挑战性。对于它的价值,即使认真考虑CVST,我也倾向于首先订购普通的CT大脑。有时,这揭示了替代病理学,有时它揭示了颅内压力或静脉出血的微妙迹象,以随着CVST的诊断,有时它是完全正常的。所有这些结果都会影响我对风险的评估。所以任何答案都是有用的。

有一个很好的开放式访问和 最近在这里的CVST审查 (6).

关于预测试概率的记录。

有很多关于得到的聊天贝叶斯'在社交媒体上,在讨论这些问题时。暗示,这些条件呈现给ED的风险非常低,除了最终的测试之外的测试是有用的,或者风险是如此之低,我们应该根本不应该调查。

我不确定我同意这一点。仅仅因为某些东西很少,并不意味着它在ed中不存在,或者通过临床评估是无益的。如果罕见的情况有灾难性的后果,如果错过,那么我们就可以在适当的情况下考虑和量身定制的调查。举个例子, 蛛网膜下腔出血 实际上非常罕见 - 根据一些作者6:100,000 (7)。我们非常积极地调查这种特殊的条件,并长期完成了。

新兴的证据

毫无疑问,这是一个新的研究和发现领域。不可避免地将有未来几周的证据基础发生变化,因此请注意博客,并在我们的Twitter饲料上保持最新。我们也需要很快从RCEM指导。

我们还建议阅读今天在Nejm发布的两篇论文描述案例系列患者以及德国VITT机制的解释(10,11)。

最后的想法

在这里,我不言而喻,疫苗接种后头痛的每个人都应该获得一个D-DIMER测量。而且我并不是说疫苗接种头痛的每个人都应该得到MRV / CTV。而且我肯定不是说疫苗接种头痛的每个人都不应该得到任何测试,因为Vitt和CVST都是如此罕见。

我说我们应该记得是良好的临床医生(诊断人员?)首先。我们应该根据历史和临床特征评估风险。我们应该明智地通知这一风险评估,辅助试验如血小板计数,纤维蛋白原,D-二聚体。如果我们真的认为基于这一初步评估的VITT / CVST的风险很大,那么我们应该追求明确的调查并寻求专家帮助。  

像往常一样, 绝大多数头痛都参加了ed 将是主要的头痛障碍,只需要诊断, 有效的分析,保证和适当的处置(8,9)。

在我们不断发展的干草堆中,急诊医生通常思考和寻找针头。疫苗诱发的血小板血栓形成血栓形成只是另一个针。 CVST一直潜伏在那里。注意。忍受他们。提醒自己来寻找什么。 也许你的分析r 大海捞针根本不会有任何这些特定针。但至少你会看。和思考。

最重要的是,不要根据闪电击中的风险彻底彻底改变你的练习。机会成本可能远远大于任何福利。

最好的祝愿。

@rcemprof.

从@emmanchester更新于13/4/21:

皇家急诊医学院与急性医学和皇家医师学院协会发布了一个 指导 如下所述。这里的一个关键因素是确保我们不’否则将人们放入调查途径,除非他们需要对VITT调查,否则您可能最终会做很多FBC。

refs:

1 –Padmanabhan等人。 IVIG治疗严重难治性肝素诱导的血小板减少症。 胸部 2017年9月152(3):478-485

2 –Linkins,La。肝素诱导血小板减少症。 BMJ. 2014; 349:G7566

3 –Dentali等。 D-二聚体测试在脑静脉血栓形成的诊断中:系统评价和文献的荟萃分析。 J Thromb寄生 2012 Apr;10(4):582-9

4 –Alons等人。用于排除脑静脉血栓形成的D-二聚体:低风险患者患者的荟萃分析。 BMC神经酚。 2015; 15: 118.

5 –史密斯·斯坦德·库马尔。赌注1:正常的D-二聚体是否排除脑静脉血栓形成(CVST)? emj. 2018;35:396-397.

6 – Ulivi L, Squitieri M, Cohen H,等脑静脉血栓形成:实用指南 实际神经病学 2020;20:356-367.

7 –林等。蛛网膜下腔出血的发病率。地区的作用,年份和计算断层扫描率:荟萃分析。 中风  1996;27:625–629

8 –洛克等人。非创伤性头痛患者临床特征的效用:参加急诊部的成人患者调查。头痛2006年6月; 46(6):954-61

9 – //www.nice.org.uk/guidance/cg150

10 –Chadox1 NCoV-19疫苗接种后血栓形成血小板减少症 //www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2104840?query=featured_home

11 –Chadox1 NCoV-19疫苗接种后血栓形成和血小板减少症 //www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2104882?query=featured_home

附录:

以下协议 最近已被提议作为一家英国医院的这些患者的潜在方法。 请注意,本协议在实验室评估之前建议临床评估。在此初步评估之后,仅在必要时使用Noggins并在必要时进行进一步测试。不要被愚弄在分类中排序一大堆血液,这将导致你的心痛,当他们回到温和的筹集时,你不知道接下来要做什么。

我们不一定支持该途径,并仅作为示例呈现。我们会建议您在本地讨论和同意您的途径,MDT支持。



将本文引用为:丹霍尔,“急诊部疫苗头痛:您需要知道什么。St Emlyn’s," in st.emlyn.'s,4月9日,2021年, //www.shanbao-china.com/post-vaccine-headache-in-the-emergency-department-what-you-need-to-know-st-emlyns/.

发布由丹霍尔

担iel Horner博士BA MBBS MD PGCERT MRCP(英国)FFICM是St Emlyn的博客和播客的一位编辑委员会成员。他是皇家急诊医学院急诊医学教授。他是萨尔福德皇家NHS基金会信托急救医学和重症监护顾问。他是全国范围的中心血栓形成委员会和区域临床研究网络伤害和紧急情况的区域领先的主席。他是曼彻斯特大学和谢菲尔德大学合作者的高级临床讲师。你可以在Twitter上找到他作为@rcemprof

非常感谢下面。 Viva la #foamed.