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创伤英国会议的前 10 篇创伤论文。 2020-2021 年。圣埃美林

又到了一年中的那个时候 创伤护理英国会议 来了,我开始谈论过去 12 个月左右的 10 篇有趣的创伤论文。这是一项常规活动,通常意味着去中部地区旅行,与来自英国和爱尔兰各地的朋友和同事会面,谈论所有关于创伤的事情。

遗憾的是,今年我们仍在远程学习,这有点遗憾,因为我真的开始怀念面对面会议带来的友情和想法分享。最近几个月,我觉得我们在使用在线会议方面做得很好,但我确实认为网络空间的创新要困难得多,我迫不及待地想回到像 TraumaCareUK 这样的大型会议上与同事面对面会面。

也就是说,做前 10 名的论文演讲总是一种荣幸。它让我有时间反思过去一年发生的事情,在这种情况下,这是一个很好的提醒,并非所有事情都与 COVID 相关。这个博客和演讲将(大部分)是免费的,这也是我们都期待的事情(编辑 - 如果它曾经发生过的话)。

选择前 10 名是一个不精确的个人决定。我尝试选择能够改变实践、让我们挑战当前实践或带来新想法的论文。我也在寻找方法的严谨性,但实际上这是我的意见,如果你最喜欢的论文不在这里,我很抱歉。如果是你写的那我真的很抱歉。我从 2019 年 9 月到 2020 年收集了论文,以反映会议的时间安排。

今年需要注意的一件事是,COVID 大流行肯定影响了试验招募,我们预计现在报告的一些试验仍处于招募阶段,而我们可能预计将开始的许多其他试验还没有开始。我预计事情需要几年时间才能稳定下来。

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1. STAAMP 试用版

STAAMP 试验是院前环境中 TXA 的随机对照试验。这很重要,因为它是基于北美的 TXA 随机对照试验,TXA 在世界上受到一定程度的怀疑。该试验发表在 JAMA Surgery 上,将 827 名患者随机分配至 1g TXA 院前或安慰剂组。主要结果是 28 天时的死亡率。有趣的是,这项研究的头条新闻是 TXA 没有产生影响,但我们需要更深入地研究。 TXA 组的死亡率为 8.1%,安慰剂组为 9.9%。这没有达到统计显着性,因此作者和许多其他评论员得出结论,这是 TXA 无效的证据。

然而,该试验比其他 TXA 试验(如 CRASH 研究)小得多,因此无法检测可能具有临床意义的差异。事实上,这项研究中死亡率的绝对差异为 1.7%,实际上比 CRASH-2 研究中发现的要大。在亚组分析中,作者还发现,如果在 1 小时内给予 TXA(4.6% 对 7.6%)或在给予严重休克患者时(18.5% 对 35.5%),则存在统计学显着差异。

对我来说,最重要的是,这是一项动力不足的研究,它表明与 TXA 在主要创伤患者中的其他大型试验具有相似的功效。我们应该继续给予,并尽早给予。

2. 800次MTP事件后,尽管院内出血控制取得了多项进展,但出血性休克的死亡率仍然很高且没有变化。

在过去的十年中,我们听说并阅读了很多关于主要出血方案的信息,毫无疑问,出血控制和循环支持的方法发生了根本性的变化,但它产生了什么影响?在这项美国回顾性研究中,他们回顾了 800 多个 MHP 激活并检查了死亡率,以查看是否存在任何可能表明对死亡率产生重大影响的阶跃变化。跟踪 2008 年至 2019 年的死亡率,他们发现死亡率相对稳定,并且没有受到 TXA 和 REBOA 等院内干预措施的显着影响。他们确实发现,2013 年院前使用止血带显着降低了穿透性而非钝性创伤的死亡率,而在 2019 年开始使用全血时同样如此,尽管调整后的分析表明只有止血带影响了死亡率。

作者得出的结论是,出血控制需要进一步推进到患者旅程中,特别是进入院前环境,或者使用结合成像、复苏和确定性护理的混合 ED。对于我们这些在英国的人来说,我们可能会惊讶于所建议的许多干预措施在英国的实践中普遍使用(以血液制品为例,HEMS 服务)。

尽管我同意作者关于推进控制的想法,但我们必须注意,这是一项在设计上具有观察性的单中心研究。那么它只能真正被认为是假设生成。话虽如此,但必须仔细评估创伤患者在受伤和最终护理之间发生的一切,并具有价值的原则。

3. 院前创伤服务中急诊环甲切开术的使用:20 年回顾。

我相信我们中的许多人都担心我们可能需要进行环甲膜切开术的时间。尽管实际程序本身并不是特别复杂,但通常是在压力水平很高且必须非常紧迫地完成的时候完成的。在我的职业生涯中,尽管在非常繁忙的急诊室工作,但我只见过少数人,实际上我已经有几年没有见过了。当我们阅读这篇关于伦敦 HEMS 团队 20 多年来在伦敦的外科呼吸道进行回顾的论文时,我的经历也许是可以理解的。

该服务有一个非常强大的数据收集系统,允许作者跟踪趋势,不仅可以查看数量,还可以查看实践中的趋势以及气道护理中特定创新的影响。

标题数字是,即使在伦敦 HEMS 人群中,也很少需要手术环甲膜切开术,37725 名患者中有 72 人进行了手术(大约每千分之 2 的患者就诊)。大多数是作为抢救程序 (76.4%),其余是主要气道,通常是因为进入/卡住问题。存活率很低,这并不奇怪,因为这些患者通常受重伤,其中 57% 在手术时处于心脏骤停状态。可悲的是,72 名患者中只有 5 人幸存出院,本文未描述他们的神经结果。

在那些接受院前麻醉的患者中,有 30(或大约 0.5%)进行了外科气道手术。

更有趣的是随着时间的推移趋势。更好的培训和设备,特别是声门上气道的使用,显着降低了服务中对手术气道的需求。在 SGA 之前,PHEA 的 cric 率为 0.9%,而在引入 i-Gel 设备后,该比率已降至 0.2%。当然,这种关联并不能证明因果关系,还会涉及其他因素,但这意味着该程序在实践中变得越来越少见。

4. 纤维蛋白原早期严重创伤研究 (FEISTY):澳大利亚多中心随机对照试验的结果

FEISTY 试验是一项来自澳大利亚的多中心可行性研究。在这项 RCT 中,他们将纤维蛋白原浓缩物与冷沉淀进行了比较,主要是为了观察给药的简便性和速度。如您所知,人们对在创伤旅程早期使用凝血产品很感兴趣。 PAMPER 试验等研究表明,这可能对死亡率产生重大影响,目前的 CRYOSTAT-2 试验正在研究早期冷沉淀在出血性创伤中的应用。我们是 CRYOSTAT-2 的招募中心,有趣的是,从随机化到通过血库系统实际将产品送到患者体内,通常需要相当长的时间。纤维蛋白原浓缩物的优点是干燥粉末,可以在床边吸取,这可能会加快给药速度并最终使患者受益。我们还应该记住,冷沉淀还包含因子 VIII、XIII 和 vWF。

作者将 100 名严重创伤患者(ISS 平均为 26 名)随机分配至纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀。他们发现 FC 的管理速度要快得多(29 分钟 vs. 60 分钟)。他们还表明,这两种产品都可以有效地替代 62% 低纤维蛋白原状态人群中的纤维蛋白原水平。

显然,这里还有更多工作要做,但使用易于制备的药物治疗与创伤相关的凝血病的前景确实可能非常有用。

5. 外伤性脑损伤患者院前血浆与存活率的关联。 PAMPer 集群随机临床试验的二次分析

您可能还记得 NEJM 上发表的 PAMPer 试验。这是一项针对严重受伤患者的早期血浆的随机对照试验。如果给予血浆,它显示出死亡率的显着改善,并且它肯定改变了许多服务的实践(尽管遗憾的是在 Virchester 还没有,除非 HEMS 将患者带入)。在原始论文中指出,并非所有患者类型都显示出类似的益处。这项研究很有趣,因为它类似于今年发表的许多其他论文,这些论文表明凝血控制对头部受伤患者的重要性。

PAMPer 试验中有 166 名患有外伤性脑损伤 (TBI) 的患者,其中 74 名在院前接受血浆治疗。如果给予血浆,患者死亡的可能性要小得多(但前提是直接从现场转移而不是作为二次转移)。标题数字是标准护理组中有 51% 的患者死亡,而血浆组中有 26% 的患者死亡。 对混杂因素的调整分析显示风险比为 0.55 (95% CI 0.33-0.94)。

尽管这是一个相对较小的亚组分析,因此我们应该谨慎过度解释结果,但还有其他研究显示了类似的信号。如下所述,使用 TXA 和 iTactic 的 CRASH-3 都暗示了理解和管理头部受伤患者凝血病的潜在益处。

6. 了解氨甲环酸的神经保护作用:CRASH-3 随机试验的探索性分析

这是另一篇研究头部受伤创伤患者凝血管理影响的论文。本文使用 CRASH-2 和 CRASH-3 的数据来研究 TXA 对头部受伤患者的影响。 CRASH-3 对那些 GCS 为 3 或双侧无反应瞳孔的患者没有益处。因此,它是原始患者的一个子集,因此本研究分析了 7637 名患者。 TXA 组的早期死亡减少(2.9% 与 3.9% RR 0.74,CI 0.58-0.94),但该队列中超过 24 小时的死亡在统计学上没有显着差异,尽管 TXA 组有更好的结果。

作者随后汇总了 CRASH-2 和 CRASH-3 的数据,这些数据确实显示了 28 天时全因死亡率的统计学显着差异。这很重要,因为 CRASH-3 因报告头部受伤死亡而不是全因死亡而受到批评。

这是一项有趣的工作,但由于分析的探索性以及从 2 年不同试验中进行的汇总,应谨慎对待。然而,它进一步支持使用 TXA 作为治疗重大创伤患者的工具。

7、ITACTIC试验

iTactic 试验是我期待已久的试验。这是一项关于使用粘弹性成像治疗出血性创伤患者的随机试验。它在一系列欧洲创伤单位进行,涉及患者接受血液制品或基于粘弹性成像(使用 ROTEM 或 TEG 机器)的靶向血液制品的经验治疗。我承认我认为这可能会改变创伤的游戏规则,因为我们知道创伤相关的凝血病是一件非常糟糕的事情,也许通过针对我们的治疗,我们会看到更多的幸存者。

事实上,试验并未证明两种方法之间存在明显差异。在随机分配的 396 名患者中,VEG 组的 24 小时死亡率(或无大量输血)为 67%,标准护理组为 64%。所以这一切听起来都非常消极,但在脑外伤患者中,有一些有趣的数据。在这个预先指定的亚组中,有生存优势(64% 对 46%),但它是一个小群体,只能在这个阶段产生假设。我知道很多地方都计划在研究中使用 VEG(包括在 Virchester),所以看看这些发现在实践中的影响力会很有趣。还值得注意的是,该试验的效力可能不足,因为到达 ED 的患者数量出乎意料地减少了已确诊的凝血病。

8. 持续输注高渗生理盐水与标准护理对创伤性脑损伤患者 6 个月神经学结果的影响:COBI 随机临床试验

很少有试验表明药物对中度和重度颅脑损伤有益,但在过去十年左右的时间里,高渗盐水的使用获得了很大的关注。在这项针对中度和重度头部损伤的 ICU 患者的随机对照试验中,患者被连续输注 20% 生理盐水或常规护理实践。结果测量是 6 个月时的 GOS-E,这很好,因为长期神经学结果是我们在这些试验中需要看到的(与基于监测或短期结果相反)。有些人甚至会争辩说 6 个月还为时过早。

在任何情况下,试验都没有发现常规使用 20% 生理盐水有任何好处,因此我们不能再推荐它作为常规治疗。

9. 预防性栓塞对脾切除高风险钝性创伤患者的影响:一项随机临床试验。

我在过去十年中看到的主要实践变化之一是脾脏创伤的管理。开放性脾切除术现在是相对少见的手术,通常使用介入放射学或保守治疗。然而,对于更严重的脾脏损伤的处理以及是否应该对受伤的脾脏进行预防性栓塞或观察等待策略是否合理,仍然存在一些争议。

在这项法国研究中,血流动力学稳定的 3,4 和 5 级损伤患者随机接受早期介入放射学或观察等待方法。主要结果是他们在受伤后 1 个月是否有功能正常的脾脏 在随机分配的 140 名患者中,大多数是 3 级损伤,其余大部分是 4 级损伤,只有少数 5 级损伤。

1个月时无统计学差异(预防组98%,观察组93%),但需要注意的是观察组住院时间更长,观察组35%随后需要干预.

很高兴看到印刷的创伤手术 RCT,但就结论而言,我不确定这些是否真的等效,或者该研究是否动力不足和/或专注于主要结果。尽管这两种方法看起来都合理,但观察的高失败率可能意味着这些患者需要在能够在需要时提供及时干预的中心进行管理。

10. 急诊复苏性开胸术:全国范围内对无效结果和预测因素的分析

This is an interesting registry study of 1.4 Million US patients, 2012 of whom underwent an emergency room thoracotomy. The key finding is that the survival rate from thoracotomy is much higher than in previous studies at roughly 20%. The reasons for this are not entirely clear but I would infer that it’s because a number of these are done in patients who are not already dead. Predictors of survival were those that you might expect such as age, heart rate >60, signs of life in the ER, stab wounds rather than gunshots etc. In fact the highest rate of survival is in those patients aged less than 60, with signs of life in the ED and with a stab wound where the survival approaches 50%. That’s much higher than we see in Virchester and so I suspect that they are performing thoracotomies on a different cohort of patients.

他们确实发现没有生命迹象的钝性创伤幸存者,这也许并不奇怪。

这篇论文值得一读,并考虑一下 ED 开胸手术是否是最后的希望手术,或者它是否可能出现在复苏过程的早期。

最后的想法

另一个前 10 名已完成。不一定是最好的论文,但希望那些能让您思考您的实践以及我们如何通过研究改善患者预后的论文。让我们希望 COVID 平静下来,以完成更多高质量的创伤临床试验,并准备好在明年分享。

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参考

伤后出血风险患者院前转运期间的氨甲环酸一项双盲、安慰剂对照、随机临床试验 //jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2771225

在 800 次 MTP 事件之后,尽管医院内出血控制取得了多项进展,但由于出血性休克导致的死亡率仍然很高且没有变化。 //journals.lww.com/shockjournal/abstract/9000/after_800_mtp_events,_mortality_due_to_hemorrhagic.97235.aspx

在院前创伤服务中使用紧急手术刀环甲切开术:20 年回顾。 //emj.bmj.com/content/38/5/349

纤维蛋白原早期严重创伤研究 (FEISTY):澳大利亚多中心随机对照试验的结果。 //ccr.cicm.org.au/journal-editions/2021/march/toc-march-2021/original-articles/article-6

Association of Prehospital Plasma With Survival in Patients With Traumatic Brain Injury: A Secondary Analysis of the PAMPer Cluster Randomized Clinical Trial. //jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2771732

了解氨甲环酸的神经保护作用:对 CRASH-3 随机试验的探索性分析 //ccforum.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s13054-020-03243-4.pdf

粘弹性止血试验增强了严重创伤出血的方案 (ITACTIC):一项随机对照试验。 //pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33048195/

持续输注高渗生理盐水与标准护理对创伤性脑损伤患者 6 个月神经学结果的影响:COBI 随机临床试验. //pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34032829/

预防性栓塞对脾切除高风险钝性创伤患者的影响:一项随机临床试验。 //jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2770272

Emergency Resuscitative Thoracotomy: A Nationwide Analysis of Outcomes and Predictors of Futility //www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0022480420303218



将本文引用为:Simon Carley,“英国创伤会议的十大创伤论文。2020-2021。St Emyln’s,”在 圣埃姆林, 2021 年 9 月 22 日, //www.shanbao-china.com/top-10-trauma-papers-for-trauma-uk-conference-2020-2021-st-emylns/.

发布者西蒙·卡利

西蒙·卡利 MB ChB, PGDip, DipIMC (RCS Ed), FRCS (Ed)(1998), FHEA, FAcadMed, FRCEM, MPhil, MD, PhD is Creator, Webmaster, owner and Editor in Chief of the St Emlyn’s blog and podcast. He is visiting Professor at Manchester Metropolitan University and a Consultant in adult and paediatric Emergency Medicine at Manchester Foundation Trust. He is co-founder of BestBets, St.Emlyns and the MSc in emergency medicine at Manchester Metropolitan University. He is an Education Associate with the General Medical Council and is an Associate Editor for the Emergency Medicine Journal. His research interests include diagnostics, MedEd, Major incidents & Evidence based Emergency Medicine. He is verified on twitter as @EMManchester

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