妊娠创伤:核心知识和关键技能。圣埃姆林

由阿尼萨·贾法尔撰写 @EmergeMedGlobal and Anthony Joseph

“创伤待命:大约 34 周怀孕的女司机,50 英里/小时的道路交通事故,安全气囊展开无明显伤害,SpO2 99%,HR 95,BP 120/85,RR 16。ETA 15 分钟”

无论是红色电话还是创伤课程的模拟,“怀孕”这个词让我们大多数急救人员都流了一身冷汗。所以它应该。在我们的专业中,及时和具体的决策就是一切。当我们不稳定的创伤患者怀孕时,尤其是在妊娠晚期,这种决策会受到极限考验。

在最好的情况下,最终的结果是两条健康的生命,最坏的情况是失去两条生命。在这两者之间,从试图挽救两条生命的心智模式转变为必然关注母亲生命的心智模式,将胎儿健康作为成功孕产妇复苏的积极副产品,存在着情感上的危险。然而,我们需要在精神上和实践上做好让母亲和婴儿复苏的准备,尤其是在最极端的情况下,即剖腹产 (C-section) 变得势在必行。  

很多。因此,我们感谢 Anthony Joseph(悉尼皇家北岸医院的创伤顾问和高级急诊医师,以及悉尼大学的副教授)在今年的在线 ICEM 会议上所做的非常实用的演讲,并提供了我们撰写的材料这个博客。通过掌握一些知识并提醒如何管理怀孕的创伤患者,我们可以将一些冷汗和肾上腺素转移到自信地继续工作并带领团队取得可能的最佳结果。

怀孕期间受伤的重要性

虽然确切的发生率未知,但估计每 12 次妊娠中就有 1 次受伤,并且实际上是非产科孕产妇死亡的主要原因。当然,这里有两个故事要讲,根据怀孕的阶段,受伤对胎儿的影响可能会导致:

  • 流产风险增加
  • 胎膜早破和早产
  • 胎盘早剥
  • 子宫破裂
  • 死胎

我们将在孕妇身上看到的大约一半的伤害发生在道路交通碰撞之后,但是这个患者群体也有更高的跌倒风险,尤其是随着妊娠的进展。数据表明,大约四分之一的孕妇至少有一次跌倒。

有趣的是,烧伤虽然不常见,但应该会使脖子后面的毛发升高,因为一旦总烧伤表面积接近 40%,由于显着的生理压力,母婴死亡率接近 100%。

与孕前相比,亲密伴侣暴力的相对发生率是可变的。在某些情况下,怀孕是一个保护因素,而在其他情况下,它是一个恶化因素。这对我们意味着什么?我们需要将每个案例单独考虑为潜在的更高风险。

准备可防止 p*** 性能不佳

处理妊娠期重大创伤时面临的问题之一是,大多数创伤中心相对较少地看到和治疗严重受伤的妊娠创伤患者。因此,创伤团队定期以及与产科、麻醉师和新生儿朋友一起演练产科创伤场景非常重要(可能想结交“最好的朋友”,因为您希望他们处于这种情况)

您的其他最好的朋友当然是恢复室的护理团队,因为他们(如果您定期进行钻孔)也知道阴道分娩和紧急剖腹产器械套件的位置。确保整个团队都熟悉他们的位置、里面有什么以及如何使用它们将节省宝贵的时间。它还将把一种不熟悉和压力很大的情况变成一种让员工感觉更有控制力的情况。

如果预警中有任何暗示这是重大创伤,您还应该提醒助产士团队将心脏宫缩造影 (CTG) 带到科室。

您的患者与护理人员一起到达,他们已经插管并给予了一些 IV 扑热息痛,患者显然处于妊娠晚期,虽然明显心烦意乱,但似乎保持稳定

那么,它一定是 ABCDE 的 2 次方吗?

不完全的。最初的评估几乎与任何其他创伤患者完全相同,但是有一些修改可以放在您的脑海中,尤其是作为创伤团队的领导者。在团队准备期间,第一个(如果知道的话应该用语言表达)是这样的: 

妊娠超过 20 周且具有显着机制和/或生命体征异常应提醒团队注意潜在的显着(可能是隐匿性)病理

假设患者通过了 5 秒轮次(术语来自 欧洲创伤课程 这对到达的患者提出了三个问题:气道是否迫在眉睫?他们有前血性外出血吗?他们是没有脉搏吗?)然后用响亮的“否”开始最初的初步调查,重点是一位患者:母亲。胎儿的生存能力取决于母亲的心肺健康,因此您为改善她的临床状况所做的任何事情都会增加胎儿的健康。

这个原则也应该适用于成像——如果需要,就去做。大量的 辐射 就胎儿异常/流产而言,CT 扫描的结果可以忽略不计。

在这一点上,可能值得回顾一些 生理和解剖变化 在怀孕期间被发现,这将在初步调查中发挥作用

  • 尤其是在妊娠晚期,如果该气道需要固定困难气道,则应预料到:相对气道水肿、食管括约肌张力降低和胃排空延迟。请高级麻醉师!
  • 如果情况决定了 RSI,那么您需要它来拯救母亲,然后拯救婴儿,因此您可以为她使用正确的药物,但是如果您需要分娩,由于诱导/镇静剂穿过胎盘,一种松弛的,窒息的婴儿不应感到意外,应准备好适当的新生儿支持
  • 由于功能残气量减少,在尝试插管之前预给氧尤为重要:她会快速去饱和。
  • 那么,你需要插入胸腔引流管吗?比平时高出一格(走 4th 肋间空间)以避免从妊娠子宫升高的隔膜
  • 小心神秘的冲击。血浆容量增加 50%,红细胞质量增加 10-15%,她可以在生理上很好地补偿多达两升的失血。很吓人吧?

现在不幸的是,在这种情况下,胎儿真的成了你的朋友:CTG 上的胎儿窘迫是母亲低血容量和休克的最早迹象。

为何如此?子宫胎盘血管和子宫壁中儿茶酚胺受体的大量负载意味着母体失血会在很大程度上触发血管收缩,将血液分流回她的循环系统。

因此,打开 CTG 并使用所有可以使用的信息。

  • 子宫腔压迫(子宫通过对 IVC 施加压力减少静脉回流)是您最不需要做的事情,因为它会导致心输出量减少。你有两个选择。然而,这些选项之一不是直接在患者下方放置楔子——这可能会破坏脊柱/骨盆损伤的稳定性。那么,还剩下什么?
    • 将患者在篮板上向左倾斜 15-30 度
    • 手动移位子宫

您执行哪些操作将取决于实现倾斜的后勤工作和/或您可用的手的数量,因为一旦这些手放在手上,它们就应该真正保持下去以保持收益。

  • 回到你的医学院大脑文件并记住添加 克莱豪尔-贝特克 如果您认为患者可能是恒河猴阴性 (Rh-)。这将为胎儿-母体出血提供线索,随后将指导对抗 D 免疫球蛋白的需求,以避免新生儿在这次或未来怀孕中的溶血病。
  • 评估残疾并因此与患者交谈的任何人都应该(如果视力允许)花点时间向她保证团队正在尽其所能照顾她和她的孩子。如果她醒着并且有意识,她的焦虑和痛苦程度很可能会超出范围。
  • 尝试确定是否有任何妊娠并发症,以帮助团队预测母亲或婴儿的潜在问题——尤其应该询问先兆子痫。
  • 值得记住,当你检查时,一些里程碑
    • 1st 妊娠期子宫受骨盆保护长达 12 周
    • 2nd 孕期羊水保护胎儿,20周时眼底到达脐部
    • 3rd 妊娠期子宫壁薄,有因直接钝器或穿透性创伤而受损的风险,并在 36 周时到达肋缘
    • 如果胎头在骨盆中,如果母亲有骨盆骨折,就有受伤的危险
Uterine size in Pregnancy //www.ewomenclinic.com/article_post.php?id=NjU=
  • 二次调查应该是正常的,但增加了以下评估:
    • 子宫大小、压痛和收缩
    • 阴道出血
    • 破膜后脐带脱垂的证据(这是紧急剖腹产,将脐带手动推回子宫)
    • 会阴膨出表明即将分娩

除了胸部和下腹部有一些小的安全带痕迹以及按压这些区域非常轻微的不适外,初步调查显示没有异常

好的,所以 CTG,我们需要 CTG……我还记得 CTG 是什么?

我们什么时候需要一个?

妊娠 20 周后,怀疑有明显/隐匿性子宫损伤和/或怀疑隐匿性出血

什么是正常的?

         胎心率 (FHR) 为 110-160 bpm,正常心跳间变异为 5-25 bpm

在产妇妥协中 FHR 会发生什么变化?

         节拍变异性丢失

         除了最初的心动过速,然后是心动过缓 – FHR <110 是坏消息

         对于训练有素的眼睛(助产士,帮助),节拍之间的可变性将在早期消失

         CTG 上的任何减速都是不好的迹象

还要别的吗?

         CTG 会检测到异常收缩,这可能是胎盘早剥的迹象

患者没有疼痛,也没有休克的迹象,胎心率似乎很好——我要监测多长时间?

         该决定应来自或与产科团队一起做出

         如果在 4 小时内的任何 10 分钟内收缩少于 1 次,则不太可能是隐匿性胎盘早剥

CTG: variable decelerations http://eknygos.lsmuni.lt/akuserijaen/Obstetrics/4%20CTG%20engl.html

患者不确定胎动是否像以前一样频繁,这是一个压力很大的早晨,但她现在感到有些“紧绷”,她以前有过,但没有那么多或那么强烈……助产士带着 CTG 到达:胎心率为 100,并且有与宫缩相关的减速。她快速地向产科医生发出哔哔声……团队一眨眼,病人就被送往产科剧院。

胎盘早剥和子宫破裂,这些听起来令人讨厌……

这是在妊娠晚期对怀孕腹部的任何钝性创伤都应考虑的两种情况。超声对早剥不是很敏感,而 CTG 是。

胎盘早剥
可能是无症状或疼痛的宫缩/子宫压痛/阴道出血
大约 50% 的胎儿死亡率
CTG:如果 FHR <110/> 160 或与宫缩相关的早期/晚期减速,则可疑
通常在几个小时内出现 - 可能需要长达 72 小时
如果收缩/出血,至少 24 小时 CTG
如果无症状且 CTG 令人放心,至少 4 小时 CTG
如果有胎儿窘迫的迹象,则紧急剖腹产
子宫破裂
罕见:<1% 受伤的怀孕患者
强力直接子宫外伤
危险因素:妊娠晚期、既往子宫手术史
胎儿死亡率高
可能大出血
临床上可能是隐匿的
如果出血不受控制,则进行紧急子宫切除术

如果你怀孕了,创伤性心脏骤停?

几点:

  • 最焦虑的事情之一 – 进行您可能会进行的外科手术
  • 理想情况下,应在怀孕至少 23 周的孕妇心脏骤停后 4-6 分钟内进行剖腹产(最多可在孕妇心脏骤停后 15-20 分钟内进行)
  • 它可能会导致一个活的婴儿(见 St.Emlyns 的临终剖腹产) 并可能促进孕产妇和/或新生儿复苏
  • 决定和准备这样做应该与认识到患者将要被捕同步,在逮捕后决定这样做的每一分钟都会减少母亲或婴儿幸存的机会

带回家

使用 ABCDE 像处理任何创伤案例一样管理创伤

添加这些关键的额外思考

记住左侧卧位

当心令人安心的生理

获得专家帮助(在培训和现场)

使用 CTG

管理妈妈救宝宝

参考

  1. Mendez-Figueroa H、Dahlke JD、Vrees RA、Rouse DJ。妊娠创伤:更新的系统评价。美国妇产科杂志。 2013 年 7 月 1 日;209(1):1-0

2. Rudloff U. 怀孕期间的创伤。妇产科档案。 2007 年 8 月;276(2):101-17

3. Murphy NJ,Quinlan JD。妊娠创伤:评估、管理和预防。美国家庭医生。 2014 年 11 月 15 日;90(10):717-22

4. 妊娠创伤。在 Moore EE、Feliciano DV、Mattox KL 编辑。创伤第 8 版,纽约:McGraw-Hill 教育,2017 年:



将这篇文章引用为:Anisa Jafar,“怀孕期间的创伤:核心知识和关键技能。圣埃姆林医院”,在 圣埃姆林, 2021 年 9 月 28 日, //www.shanbao-china.com/trauma-in-pregnancy-core-knowledge-and-key-skills-st-emlyns/.

由 Anisa Jafar 发表

NIHR 急诊医学学术临床讲师,以曼彻斯特信托基金会的临床为基础。她于 2019 年在人道主义和冲突应对研究所完成了她在突发灾害中的医疗记录保存领域的博士学位。她在急诊医学方面的学术临床培训主要在英格兰西北部进行。她在利物浦热带医学院完成了她的 DTM&H,并在曼彻斯特大学完成了她的 MPH。

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