VTE和Covid-19:你想知道更多吗?

这是一个领先的问题。当然你会。 

谁不想更多地了解有关疾病的更多 死亡>有100万人迄今为止, 全世界。当我们被告知时,谁不想更多地了解与Covid-19相关的血栓栓塞风险 VTE普及方法50% 有些中心已经过了 使用全身溶栓栓塞 纯粹基于呼吸恶化的临床证据。 

我们总是想知道更多,对吗?但在现代时代有一个重要的警告。你想从你自己那里听到更多吗? 回声室?或者您想从更广泛的文学中了解更多信息,包括可能不同意您最初相信的内容的调查结果。我看了 社交困境 另一个夜晚(我强烈推荐),我想到了我们与现代医学有类似的问题,并收到关于一个有争议的话题的新信息。通过社交网络,PubMed Feed,Grand Rounds和Anecdote非常简单,只能听到支持我们初始立场的信息。如果您正在提前担心VTE风险并搜索信息/确认以支持拟议的实践变更,则此信息将继续。我们都看到了在大流行早期阶段的出版物的酒吧是如何出版的,这是由于这一主题的知识和经验清晰的渴望。现在是时候让我们举起这个酒吧–通过怀疑论,对文献的批判性评估,也许拓展了我们的阅读名单。

我们如何了解VTE普遍存在?

如果你把你的思想扔给我们 以前的网络研讨会,我们谈到了早期案例系列,队列研究和报告的VTE率接近50%。我们还讨论了对这些早期发现的解释的挑战,这可能通过选择偏差而产生,改善了对成像的访问和“筛选”类型的方法,特别是在批评性中。 

在进一步的研究中有这种高流行率吗?不太原始程度。现在进行了几次系统评价,通过汇总分析进行了尝试捕获整体流行率。在五月, Porfidia等人1 报告的总体vTe患病率为26%,置信区间相当广泛(20至32岁),在3487名患者中参与30名已发表的研究。 VTE率范围从0到79%的范围,在涉嫌VTE的患者诊断诊断的情况下,在诊断下的研究中显着降低,而不是其他原因(暗示筛选方法)。在承认重症监护的患者的队列中,VTE发病率相似,但PE比例负担远高。 

Nopp等人2 在2020年9月20日遵循这一点,有一个进一步的系统审查识别>参加66项研究的28,000名患者。我认为这可能强调了我们在处理信息量和对该主题的研究速度方面的挑战;首先四个月后,我们有第二个系统审查>10 *患者并进行两倍的研究。有趣的。作者报告了较低的VTE普遍存在,14.1%和  置力间隔更严格(11.6至16.9)。同样,诊断VTE的筛选类型方法与临床疑似VTE中的诊断速率相关。如果你寻找它,就像我们之前所说的那样,你会找到它。 

vteb.b和pe的患病率在承认关键护理的患者中与之前的审查类似,这些患者的比例体重负担。最后,提交人报告了报告的普遍存在的普遍存在的普遍存在的普遍存在的普遍存在。我认为这是迷人的 - 这是社会困境的学术证明吗?这是尘埃沉降的代表吗?是否在免疫抑制治疗降低VTE的风险方面的疗效证明? Not sure.

我们对VTE解剖学了解什么?

这很重要。在近端深静脉血栓形成后鞍肺栓塞之间存在很大差异,并且原位肺血栓形成为“可能”亚末PE的分离。不幸的是,既不是系统审查也不解决这个问题。所有pes都是平等的。然而,正如我们所知,有些人比其他人更平等。 

在他们的国王的研究中, 马丁瓦特等3 报告的5.4%的住院患者的PE,包括那些录取ICU的人。超过50%的案例是单方面和分区的分段或亚段。  desberough等人4 报告了一个案例系列66名患有重症监护重症监护的患者@ GSTT,报告了40%的成像证实PE为分段/亚段。 Middledorp等人5 描述甚至更高的免疫形成,超过其PE负担超过90%的PE负担,描述为孤立的节段/亚段PE。

我们都需要在上下文中查看这一点。我们的本地数据来自萨尔福德正在14TH.  October 在RCEM VSC的棒小奖项中。我们随访496例确诊的Covid 19患者需要住院治疗90天,使用我们的医院获得的血栓形成(帽子)数据库,案例说明审查和区域成像软件。 PE只有2.4%的患者发生>80%报告为孤立的节段性/亚段疾病。 

因此,似乎这种初步发现局部免疫形成的原位原位作为Covid-19的常见并发症在文献中并在当地实践中被复制。这是好的科学,应该影响我们如何提供护理。  

我们如何了解VTE预防?

对本专题早期出版物的关键评估揭示了住院患者数量的令人担忧的患者 没有接受任何血栓血管薄膜。我们需要从此讨论中继续前进。血栓血栓管的证据基础 在住院患者有任何严重的医疗疾病 非常强大。此外,已经显示了规范风险评估和量身定制的规定 明确降低死亡率 近年来。此外,未发表的数据出现证实了Covid-19患者的风险降低。血栓血栓药物的作品。完全停止。 

我们还需要更多吗? LMWh(标准预防剂量的两倍)中间剂量在大流行早期的牵引力中获得了一些牵引力,并在各个个体地点采用 在国家指导文件中 在一些国家。然而,其他人对临床益处的乐观效果不太乐观。我们还知道,6个月在线?好吧,诚实的答案并不那么多。回顾性观察队列,最多100名患者如 mattioli等6 建议做法是可行和安全的,但也报告了大约2%的主要出血率。这高于预期,我们将很快来到它。  其他研究报告了策略的变量VTE流行率,范围为5%(fauvel等人)至50%(Bompard等人),这显然高度与任何其他策略一样高。注意,所有研究都发表于迄今为止允许中间给药在临床医生偏好上。因此,我们留下了接受可能由于感知增加的基线风险或疾病严重程度而选择的更高给药态度的患者的队列数据。这种发现可能非常偏见,这使得普遍存在的数据挑战来解释。 

中间剂量和重量调节剂量的血栓抑制剂的差异还存在一个问题。他们真的有什么不同吗?虽然指南在此问题上提供有限的建议,但最近提供了有限的建议 对几个LMWH方案的摘要产品特征更新 and Q&英国临床药房协会内的会议  突出极端重量下减少的可能性,并提供重量调整规定的指导。重量调整规定的例子 可以很容易地在网上找到。因此,有些中心已经使用中间剂量,没有真正意识到?或中间剂量调节的双剂量调整LMWH?未发表的系统审查和汇总分析的尝试已经将所有这些策略集成在一起,但它们可能非常不同。这是在考虑改变练习时要记住的另一个重要点。 

在没有确认的VTE的情况下,我们如何了解治疗抗凝症?

最后一次,我们讨论了一些网站如何朝着更高风险患者进行实证治疗剂量抗凝策略的策略。山上山的一个例子可以 这里找到。这是在临床上减少VTE率的临床效果吗?再次,从观察组织数据中解开棘手棘手。西奈山队在2773名患者与Covid 19附加治疗的数据发表了数据 愿今年的Jacc.7 与未接受治疗抗凝的人相比,他们没有报告治疗抗凝的死亡率没有差异(22.5%对22.8%)。然而,他们继续对各种协变量进行调整的COX比例危险模型,该模型表明了提高的生存期中值持续时间,结论是抗凝可能与改善的结果有关。吞下吞咽的局限性是有点棘手,鉴于观察性研究的局限性,抗凝的未知指示,仅3天的抗凝和未观察到的混淆。 

看待治疗剂量抗凝的其他研究在Covid19中再次显示广泛的VTE结果率,范围 3.6%, to 27.0% 一直到达 55.6%. 甚至有一个 最近发表的Cochrane评论 查看相关证据并试图总结可用数据。结果?没有良好的质量证据或可靠的信号,即使用疑似/确认的VTE外的治疗抗凝术减少了VTE的患病率或所有原因死亡率。未发表的工作比较汇集发病率将表明中间和治疗剂量之间非常相似,这意味着LMWH预防的阈值效果。 

我们如何了解出血?

出血怎么样,我听到你哭了(礼貌地问)?好吧,我们在这里做了一点。在文献中的标准化定义,鉴于文献中的标准化定义,出血的观测数据可能会有所了解 完善的基线比较率 而且对临床决策的明显影响。我们此前讨论了如何在支持福利和危害的证据上取得任何改变。如果我们知道升级的抗凝战略携带额外伤害,请在这方面改变实践的必要负担应高得多。 

在上述山的西奈纸上,与任何其他策略相比,治疗抗凝材料的重大出血增加,但差异没有达到统计学意义。 Hanny Al-Samkari等 最近报告了血液中的回顾性发现 关于400名住院治疗患者的流血事件,含有90%的接受标准剂量血浆丙基丙基糖尿病。8 他们发现一个重大出血率为2.3%,整体出血率为4.8%。在严重生病的情况下,5.6%的患者中可以看到重大出血。这比预期的要高得多 在植物不适患者的平均队列内 并提高对升级治疗的真正担忧。

其他队列研究报告表明,证实了这张照片; Pesavento等人9 随后与Covid-19的324名住院患者在帕多瓦患者中,其中80名受到升级的给药预防策略。主要出血或临床相关的非重大出血的复合终点的危害比为3.89(95%CI 1.90至7.97),给药策略升级。该组的死亡率也在更高,尽管该研究的观察性质再次引入了对此结果的混淆和选择偏见。  

这些结果存在局限性类似于在观察队列数据中评估VTE入射时所见的结果。但是有一种明显的信号,即增加预防性抗凝剂的剂量并非没有风险。因此,这必须因素决策何时改变惯例以及如何单独风险评估。 

我们如何了解风险预测?

许多提议的算法讨论了应触发较高给药策略的特定标准。再次,我们缺乏在这里有信心的证据。 

在大流行开始时,努力评估D-二聚体。不幸的是,文献似乎并不支持这种最初的热情。研究如 那些已经引用的人 突出显示较高的D-Dimer不幸的是,不预测孤立的增加的VTE率;更高的数字预测出血,危重疾病和死亡率增加。这个变量也没有把它变成临床决策规则,例如 4AC得分10,通过严谨的研究来衍生>30,000名患者和旨在提供  循证死亡率估计。因此,它无法指导个人治疗策略。 

尽管如此,我们仍在努力解决这一主题。上个月热门爆炸 是一个新的预测模型, 通过备注的127名患者的回顾性队列,确认的Covid-19被录取为重症监护。11 作者报告了41.7%的患者,患者在ICU期间经历任何vteb和16.5%的发展PE,尽管我们没有被告知什么类型的PE。有趣的是,CRP在任何血液或呼吸变量的曲线下具有最佳区域,包括D-二聚体,血小板计数和P / F比。 

我们可以使用此数据吗?我不这么认为。如已经讨论的那样,所有这些研究中的选择偏差和混淆使得识别与增加的VTE速率增加相关的风险特征非常困难。即使我们忽略了这些问题,我们仍然没有有良好的证据表明在这些患者的风险增加的情况下增加这些患者的LMWH的剂量会有任何净利。

我们如何了解其他治疗方法?

这是我们可以更自信的地方。我们对治疗这种疾病的更多信息比我们早些时候在年前的疾病中得多。 

我们知道 中度效力类固醇在缺氧患者早期开始,可以挽救生命。我们知道很多事情可能不起作用,就像 Lopinavir / Ritonivir. and 羟氯喹,无论某些总统都要对此事说什么。我们了解有关关键疾病和Covid-19肺炎的管理,包括如何提供支持性护理(包括机械通风),同时最大限度地降低认可危害。我们了解有关相关和体外循环血栓形成的线路风险,我们知道如何在没有系统性抗凝的情况下管理这些问题。我们更多地了解某些子组的生存,并可以使用此信息预测和分配资源。  

我们还了解更多(但不够)关于其他免疫调节疗法,可能会降低肺部内的炎症程度,可能导致免疫卵形率较低。在A. 观察队队列研究 在764例Covid-19患者入院密集的护理患者中,与康公然植物似乎与病院相关死亡率的减少有关。12 RCT证据即将到来(CovActa),因为它通过平台恢复试验来临时血浆,阿奇霉素和雷德塞维尔。 

这些药物是否会衰减免疫应答并减少肺血栓形成? Gergi等13 举报案例系列6例接受Covid19的机械通风,他被赋予富有同情心的人作为单剂量。作者报告了血栓炎症标记的显着快速减少。调查结果如此推动这个假设,但必须鉴于设计谨慎解释。 

我们根据所有这些新信息做了什么?

各种各样的东西,似乎是最短的答案。在国际准则和有限的随机对照试验数据之间没有达成共识,就实践提供建议,许多人在奥特勒时仍在练习。 由Rachel Rosovsky和团队领导的一项良好的调查研究证明这一点14 截至6月,今年6月,突出了41个国家的515名医生之间的实践差异。受访者报告了流行率的广泛变化,诊断方法,特别是关于在确诊或疑似VTE的设置外的抗凝剂的需要升级的需要变化。 

我们应该做什么?

我认为这仍然很棘手。但是我们处于比上次更好的位置,我认为我们可以使用这一新证据同意一些问题

首先,它很清楚(并且已经有一段时间),所有患者录取的医院不适用于Covid-19,应该对VTE进行风险评估,如果安全,应接受药理学血栓血栓形成。  如果社区枢纽和家庭服务的医院继续扩大,则此评估可能需要在前门外延伸。  

其次,在那些规定血浆丙基乙基的患者中,应该强烈地考虑基于体重的计量算法。在标准的基于持牌的重量的方法上,似乎没有临床表现优越性的优越性。我会将这种逻辑扩展给入院密集护理的患者。 

第三,我们应该确保这些患者与抗凝后的新出现的证据基础一致。免疫调节剂在这种队列中显然有面临有效性。在我们衡量未经治疗剂量升级的抗凝血剂的优点之前,我们知道会导致可预测的伤害,我们必须确保低血量患者接受地塞米松。在未来,这也将适用于已经在大规模的随机对照试验的大规处进行了研究和经证明的任何其他疗法。   

第四,我们必须继续提供研究机会。我们所有的患者都有权参与正在进行的研究,并可能从新的疗法中受益。  

最后一句话

只是一个简短的辩护, Brandolini的法律 和新定义的概念 基于证据的敏捷性15。在现代的年龄,它需要一个数量级,以反驳实践的变化,而不是首先生产它。随着这种情况的速度和变化的速度,这种法律比以往任何时候都更重要。 

鉴于我们现在拥有的证据,我不确定在奥特勒时继续练习是正确的。我们不能说我们“只是不知道”关于这些患者的治疗抗凝策略。我们知道它会造成伤害。在地塞米松的世界,风险预测和免疫蛋白,我们并不真正知道它有所帮助,虽然我们认为这可能。直到我们知道,我们应该停止这样做,以便在风险的平衡。中间剂量策略也可以说也是如此。 

我们需要更多的数据。但直到那时,我们应该开始考虑最高的非没有人,而不是寻找一个魔法子弹。前者永远不会过时。  后者通常是徒劳的搜索,因为任何强烈主义者都会告诉你。

谢谢阅读。 

关键参考:

1 –Porfidia等。 Covid-19患者的静脉血栓栓塞:系统审查和荟萃分析。 血栓形成研究 2020; 196: 67-74

2 –Nopp等人。 Covid-19患者静脉血栓栓塞风险:系统审查和荟萃分析。 血栓形成和肝脏的研究与实践 2020; 在线第一

3 –怀疑等人。住院治疗患者的肺栓塞 - 19患者。 血栓形成研究 2020; 195:95-99

4 –desberough等。在第三关键护理单元中严重COVID-19患者的图像证明血栓栓塞
英国。 血栓形成研究 2020; 193:1-4

5 –middledorp等人。住院患者Covid-19患者静脉血栓栓塞的发病率。 血栓形成和呼吸杂志 2020; 18(8):1995-2002

6 –mattioli等。低分子量肝素中剂量的安全性肝素在Covid-19患者中的安全性。 J Thromb Thrombolys。 2020; 13:1-7。

7 –Paranjpe等人。治疗剂量抗凝与住院治疗患者的住院治疗剂量抗凝治疗剂量抗凝。 美国心脏病学学院学报 2020; 76(1):122-124

8 –al-samkari等。 Covid-19和凝血:SARS-COV-2感染的出血和血栓形成表现。 血液 2020; 136(4):489-500

9 –Pesavento等。非批评性患者的抗凝血剂(亚)治疗剂量的抗凝血剂的危害 - 19:帕多瓦省经验。 血栓形成和呼吸杂志 2020; 18(10):2629-2635

10. Knight等人。利用威胁临床表征协议的Covid-19承认患者患者的风险分层:4C死亡率评分的开发和验证。 BMJ 2020; 370:M3339

11 –Dujardin等人。生物标志物,用于预测危及生病患者的静脉血栓栓塞。血栓形成研究2020; 在线第一

12 –Biran等人。 Covid-19患者在重症监护病房中的患者中的康康替努沙毒液:多期面观察研究。 刺血针风湿病学 2020; 2(10):E603-E612

13 –gergi等。在Covid-19中对康康灭绝的血栓炎症反应。 血栓形成和肝脏的研究与实践S 2020; 在线第一

14 –Rosovsky等人。 Covid-19中的抗凝实践模式:全球调查。 血栓形成和肝脏的研究与实践 2020; 4(6): 969-983

15 –Carley等人。循证医学和covid-19:相信和何时改变的内容。 emj. 2020; 37:572-575



引用本文:丹霍尔,“vte和covid-19:你想知道更多吗?” st.emlyn.'s,10月12日,2020年10月, //www.shanbao-china.com/vte-and-covid-19-would-you-like-to-know-more/.

发布由丹霍尔

担iel Horner博士BA MBBS MD PGCERT MRCP(英国)FFICM是St Emlyn的博客和播客的一位编辑委员会成员。他是皇家急诊医学院急诊医学教授。他是萨尔福德皇家NHS基金会信托急救医学和重症监护顾问。他是全国范围的中心血栓形成委员会和区域临床研究网络伤害和紧急情况的区域领先的主席。他是曼彻斯特大学和谢菲尔德大学合作者的高级临床讲师。你可以在Twitter上找到他作为@rcemprof

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